斷層解剖學(xué)-上肢

斷層解剖學(xué)第七章上肢人體解剖學(xué)教研室張進第一部分局部解剖一、上肢的境界與分區(qū)

境界：三角肌前、后緣上份和腋前、后襞下端連線中點的連線。

分區(qū):肩部、臂部、肘部、前臂部、腕部、手部

二、上肢的表面解剖

1、體表標(biāo)志

鎖骨、肩峰、肩胛岡、喙突、肱骨內(nèi)外上髁、尺神經(jīng)溝(肘后內(nèi)側(cè)溝)、尺骨鷹嘴、橈骨頭、橈骨莖突、尺骨莖突。三角肌、肱二頭肌內(nèi)外側(cè)溝、前臂主要肌腱、魚際、小魚際。(1)肘后三角：肘關(guān)節(jié)屈曲時，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三者連線構(gòu)成的等腰三角形。肘關(guān)節(jié)伸直時三這處于一條直線上。(2)提攜角(肘外偏角)：肘關(guān)節(jié)伸直時，前臂偏向外側(cè)10-150。(3)鼻煙窩：拇長、短伸肌腱之間的凹陷，窩底正對手舟骨。2.主要血管和神經(jīng)的體表投影(1)腋動脈和肱動脈：上肢外展900，掌心向上。鎖骨中點——肘窩中點稍下方。背闊肌下緣為二A分界。(2)尺動脈：肘窩中點稍下方——豌豆骨橈側(cè)。(3)橈動脈：肘窩中點稍下方——橈骨莖突內(nèi)側(cè)。(4)正中神經(jīng)：鎖骨中點——肱骨內(nèi)上髁與肱二頭肌連線的中點——腕掌側(cè)橫紋中點(即橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間)。(5)尺神經(jīng)：腋窩頂——肘后內(nèi)側(cè)溝中點——豌豆骨橈側(cè)緣。(6)橈神經(jīng)干：腋后襞下方——經(jīng)臂后方——臂外側(cè)中、下1/3交點。橈神經(jīng)淺支：肱骨外上髁——橈骨莖突。橈神經(jīng)深支：肱骨外上髁——前臂背側(cè)中線中、下1/3交界處。(7)掌淺弓：約對掌中橫紋(握拳時中指尖所指)。三、淺層解剖(一)淺靜脈：1、頭靜脈位置和行程：起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)部，經(jīng)過前臂外側(cè)緣繞至前臂前面，沿前臂外側(cè)部、肱二頭肌外側(cè)溝、胸肌三角肌溝到肩部，在鎖骨下方穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。伴行結(jié)構(gòu)：前臂段——前臂外側(cè)皮N(肌皮神經(jīng)終支)2、貴要靜脈：位置與行程：起自手背靜脈網(wǎng)外側(cè)部，經(jīng)過前臂內(nèi)側(cè)緣繞至前臂前面，沿前臂內(nèi)側(cè)部、肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，至臂中、下1/3交界處穿深筋膜注入肱靜脈。伴行結(jié)構(gòu)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)3、肘正中靜脈：位于肘窩前方。(二)皮神經(jīng)1、臂部：

(1)臂后皮N：橈N發(fā)出(2)臂內(nèi)側(cè)皮N：臂中點處穿出(3)外側(cè)皮N：腋N分支。(4)肋間臂神經(jīng)2、前臂：主要有①前臂外側(cè)皮N：伴行頭靜脈，分前、后二支。②前臂內(nèi)側(cè)皮N：臂中、下1/3交界處穿出，伴行貴要V，分前后二支。③前臂背側(cè)皮N：系橈N發(fā)出，分為上、下2支：上支——臂下外側(cè)皮N下支(一)臂筋膜：前面薄，后面厚。

1、肌間隔：內(nèi)、外側(cè)二個肌間隔2、骨筋膜鞘：

前骨筋膜鞘——內(nèi)有三塊屈肌，肱血管、肌皮N、正中N、尺N上段、橈N下段等。

后骨筋膜鞘——肱三頭肌，肱深血管，橈N，尺N下段。(二)前臂筋膜：

前骨筋膜鞘---內(nèi)有9塊前群肌，橈側(cè)、中間、尺側(cè)神經(jīng)血管束。

后骨筋膜鞘---內(nèi)有10塊后群肌，血管神經(jīng)束。四、深筋膜(三)腕部深筋膜：

1、腕掌側(cè)韌帶2、腕橫韌帶(屈股支持帶)

腕管——由腕橫韌帶與腕骨溝圍成的間隙。

經(jīng)過腕橫韌帶表面的結(jié)構(gòu)：橈A、V，橈側(cè)腕屈肌腱，掌長肌腱，尺A、V、N。

經(jīng)過腕管的結(jié)構(gòu)：正中N、9條肌腱(拇長屈肌1條、指淺屈肌4條、指深屈肌4條)、腕橈側(cè)囊、腕尺側(cè)囊(屈肌總腱鞘)。

3、腕背側(cè)韌帶(伸肌支持帶)：發(fā)出5個筋膜間隔，分隔成6個骨纖維管道，走6個滑液鞘，從橈側(cè)到尺側(cè)依次為：(1)拇長展肌，拇短伸肌,(2)橈側(cè)腕長、短伸肌,(3)拇長伸肌,(4)指伸肌，示指伸肌,(5)小指伸肌,(6)尺側(cè)腕伸肌。(四)手掌筋膜：淺層——兩側(cè)部為魚際筋膜，中間部為掌腱膜。深層——骨間掌側(cè)筋膜淺、深層之間二個肌間隔：掌內(nèi)、外側(cè)肌間隔。三個筋膜鞘：魚際鞘、中間鞘、小魚際鞘。(五)手背筋膜：淺層——手背腱膜深層——骨間背側(cè)筋膜兩個筋膜間隙：手背皮下間隙、腱膜下間隙。五、深層局部結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系(一)腋窩

1、邊界尖——第一肋、鎖骨、肩胛骨上緣底——皮膚、皮下組織和腋筋膜前壁——胸大肌、胸小肌及喙鎖胸筋膜后壁——肩胛下肌、背闊肌、大圓肌內(nèi)側(cè)壁——上4個肋及肋間肌、前鋸肌上部外側(cè)壁——肱骨近側(cè)段、肱二頭肌、喙肱肌三邊孔：有旋肩胛A、V通過。上界：肩胛下肌、小圓肌下界：背闊肌、大圓肌外側(cè)界：肱三頭肌長頭四邊孔：位于三邊孔外側(cè)，有腋N，旋肱后A、V通過。上界：肩胛下肌、小圓肌下界：背闊肌、大圓肌內(nèi)側(cè)界：肱三頭肌長頭外側(cè)界：肱骨外科頸2、內(nèi)容：(1)腋淋巴結(jié)：分五群外側(cè)群(臂群)：沿腋V遠側(cè)端排列。前群(胸肌群)：沿胸外側(cè)血管、胸長N排列。后群(肩胛下群)：沿肩胛下血管、胸背N排列。中央群：位于腋窩底。尖群(鎖骨下群或內(nèi)側(cè)群)：沿腋A、V近側(cè)端排列，位于腋窩尖。

(2)腋動脈及其分支第一段：胸上A第二段：1）胸肩峰A：伴胸前外側(cè)N，與頭靜脈緊鄰。2）胸外側(cè)A：伴胸長N。第三段：1）肩胛下A：最大，分兩支a.旋肩胛A：經(jīng)三邊孔到岡下窩。b.胸背A：沿肩胛下肌下行，伴胸背神經(jīng)。2）旋肱后A：伴腋神經(jīng)，穿四邊孔。3）旋肱前A：從前面繞外科頸。（3）腋V及其屬支：腋V在腋A前內(nèi)側(cè)。(4)臂叢及其分支

鎖骨上部的分支：鎖骨下N、肩胛背N、胸長N、肩胛上N。

鎖骨下部的分支：外側(cè)束：肌皮N、胸前外側(cè)N、正中N外側(cè)根。內(nèi)側(cè)束：正中N內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)N、尺N、臂內(nèi)側(cè)皮N、前臂內(nèi)側(cè)皮N。后束：橈N、腋N、肩胛下N、胸背N。（二）肩帶區(qū)(三角肌區(qū)和肩胛區(qū))1、肌肉三角肌區(qū)——三角肌肩胛區(qū)——后組：岡上肌、岡下肌、小圓肌前組：大圓肌、肩胛下肌

2、肩胛動脈網(wǎng)：位于岡下窩內(nèi)，來源有三甲狀頸干→肩胛上A甲狀頸干→頸橫A降支腋A→肩胛下A→旋肩胛A（三）臂區(qū)1、肌肉前群——肱二頭肌、喙肱肌、肱肌后群——肱三頭肌、肘肌2、肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的血管神經(jīng)束：正中N，肱A、V，尺N，前臂內(nèi)側(cè)皮N，貴要V。

肱二頭肌外側(cè)溝的血管神經(jīng)束：頭V，前臂外側(cè)皮N。正中N位置的演變：肱A外側(cè)→A前方→A內(nèi)側(cè)3、肱A的主要分支：

(1)肱深動脈：主要分支有

中副A

橈側(cè)副A

(2)尺側(cè)上副A

(3)尺側(cè)下副A

4、肱骨肌管：由肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭與肱骨圍成。通行肱深A(yù)、橈N。

5、肘窩內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的排列，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)為：橈N、前臂外側(cè)皮N、肱二頭肌肌腱、肱A、肱V、正中N。（四）前臂

1、肌肉(1)前群第一層：肱橈肌、旋前圓肌(淺頭—肱頭、深頭—尺頭)、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌(肱頭、尺頭)第二層：

指淺屈肌(肱尺頭、橈頭)第三層：

拇長屈肌、指深屈肌第四層：

旋前方肌

(2)后群淺層：外側(cè)組——橈側(cè)腕長、短伸肌后組——指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌深層：上部——旋后肌下部——拇長展肌拇短伸肌拇長伸肌示指伸肌2、血管神經(jīng)束：

前區(qū)：（1）橈側(cè)血管神經(jīng)束：橈A、V，橈N淺支〈居外側(cè)〉位置——橈側(cè)溝(肱橈肌與旋前圓肌或橈側(cè)腕屈肌間)

（2）中間血管神經(jīng)束：

①淺束：正中N、正中動脈位置——指淺、深屈肌之間→橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱間。

②深束：骨間前N，骨間前A、V位置——拇長屈肌與指深屈肌之間，骨間膜掌側(cè)。

（3）尺側(cè)血管神經(jīng)束：尺A、V，尺N〈居內(nèi)側(cè)〉位置——指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌之間

后區(qū)血管神經(jīng)束：

橈N深支、骨間后N，骨間后A、V神經(jīng)間線

a、正中N：穿旋前圓肌淺、深頭之間到前臂。主要分支有肌支、骨間掌側(cè)N、掌皮支和指掌側(cè)總N（3支）。

b、尺A：經(jīng)旋前圓肌深頭（尺頭）深面至前臂。主要分支有尺側(cè)返A(chǔ)、骨間總A、掌深支和終末支。

c、尺N：穿尺側(cè)腕屈肌兩頭之間至尺側(cè)溝。主要分支有關(guān)節(jié)支、肌支、掌皮支、手背支、淺支和深支。

d、橈A：主要分支有橈側(cè)返A(chǔ)、掌淺支、拇主要A、示指橈側(cè)A和終末支。

3、肘關(guān)節(jié)血管網(wǎng)4、腕關(guān)節(jié)血管網(wǎng)（五）手掌區(qū)

1、肌肉

（1）魚際群

淺層外側(cè)：拇短展肌內(nèi)側(cè)：拇短屈肌(淺、深頭)

深層拇對掌肌拇收肌(斜頭、橫頭)（2）中間群4塊蚓狀肌3塊骨間掌側(cè)肌4塊骨間背側(cè)肌

（3）小魚際

淺層內(nèi)側(cè)：小指展肌外側(cè)：小指短屈肌

深層小指對掌肌2、手心部的層次結(jié)構(gòu)

1)皮膚2)皮下組織3)掌腱膜4)掌淺弓、正中N、尺N淺支5)屈指肌腱、蚓狀肌6)手掌的間隙：魚際間隙、掌中間隙7)掌深弓，尺N深支8)拇收肌、骨間?。┦值木纸?、手的正常姿勢

(1)休息位：腕背屈10°，拇指尖靠近示指橈側(cè)，其余各指輕度彎曲，指尖指向魚際。

(2)功能位：腕背屈30°，拇指對掌、指關(guān)節(jié)微屈，其余各指分開、屈曲30～45°。2、表面解剖(1) 掌紋：魚際紋——近側(cè)端指向正中N。掌中紋——相當(dāng)于掌淺弓頂端。掌遠紋——從尺側(cè)緣開始，向橈側(cè)終止于第2指骨，為3、4、5掌指關(guān)節(jié)所在處。

(2)豌豆骨：腱的橈側(cè)依次為尺N、尺A。3、皮膚

(1)手掌皮膚：厚、堅硬，彈性差。無毛，無皮脂腺，汗腺比較豐富。掌心皮下組織特別致密，由一些皮膚隔將皮膚與掌腱膜緊緊相連。

(2)手背皮膚：薄，軟，富有彈性。移動性大，易撕裂。

(3)手指皮膚：有豐富的神經(jīng)末梢，觸覺特別靈敏。血液供應(yīng)特別豐富。

(4)指甲：為皮膚的衍生物。

(5)指端：皮下有很多纖維隔，將皮膚與骨膜緊緊聯(lián)系起來，造成了許多小間隔，其中充滿了脂肪、神經(jīng)、血管。4、指腱鞘(1)外層——纖維鞘(2)內(nèi)層——滑液鞘：分壁、臟兩層。屈指肌腱鞘9個。第2～4指屈指肌腱滑液鞘近端止于掌指關(guān)節(jié)附近。第1、5指屈指肌腱滑液鞘與手掌滑液囊相連通。手背伸肌腱鞘5、手掌滑液囊：即擴大了的滑液鞘。

腕橈側(cè)囊——是拇指肌腱滑液囊的延續(xù)，遠端與拇指滑液鞘相續(xù)。

腕尺側(cè)囊——是小指肌腱滑液囊的延續(xù)，包繞第2～5指屈肌腱。

范圍：腕橫韌帶上、下0.5cm，共5cm左右。近半數(shù)人兩囊相通。

毗鄰：在掌部與掌筋膜間隙相鄰，在前臂下端與屈肌后間隙相鄰。6、手部間隙(1)手背部間隙

手背皮下間隙：位于淺筋膜與手背腱膜之間。

腱膜下間隙：位于手背腱膜與骨間背側(cè)肌筋膜之間。(2)手掌筋膜間隙：位于掌中部屈指肌腱深面，骨間掌側(cè)筋膜淺面。

魚際間隙：前壁：示指屈肌腱、第1蚓狀肌后壁：拇收肌及其筋膜橈側(cè)壁：魚際肌及其筋膜尺側(cè)壁：掌中隔近側(cè)端封閉，遠側(cè)端通過第1蚓狀肌肌膜至指背。掌中間隙：

前壁：第2～5指屈肌腱及第2～4蚓狀肌

后壁：骨間掌側(cè)肌筋膜

橈側(cè)壁：掌中隔

尺側(cè)壁：小魚際肌及其筋膜近側(cè)端經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通，遠側(cè)端與魚際間隙相通。(3)前臂屈肌后間隙(四方間隙)：位于前臂屈肌腱的深面，旋前方肌的淺面。7、掌淺弓、掌深弓及神經(jīng)

(1)掌淺弓：由橈A掌淺支與尺A終末支吻合而成，正中A可參與。發(fā)出4支指掌側(cè)總A，在掌骨頭水平每支分成2支指掌側(cè)固有A。

(2)掌深弓：由尺A掌深支與橈A終末支吻合而成。除發(fā)出穿支與掌骨背側(cè)A吻合外，還有3支掌心A與指掌側(cè)總A吻合。

(3)正中N：經(jīng)尺、橈側(cè)囊之間，腕橫韌帶深面入手掌，位于掌淺弓深面。

(4)尺N：在尺A內(nèi)側(cè)入手掌。一、臂部水平斷面

1．臂上份的水平斷面

本斷面切及肱骨三角肌粗隆上份，肱骨斷面近圓形。肱骨前外側(cè)有三角肌纖維匯集并附著。肱骨的前內(nèi)側(cè)為肱二頭肌(長頭居后外，短頭居前內(nèi))和喙肱??；后方為肱三頭肌。肱二頭肌短頭和喙肱肌、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與長頭之間隙中由前向后依次可見正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肱靜脈、肱動脈、尺神經(jīng)和貴要靜脈。橈神經(jīng)、肱深動脈、肱深靜脈則居肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與長頭之間，頭靜脈的斷面居于肱二頭肌外側(cè)與三角肌之間的皮下第二部分斷層解剖2．臂中份的水平斷面

本斷面切及