肝臟及肝病基礎(chǔ)知識(shí)

肝臟及肝病基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容提要肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)5其他引起肝損傷的疾病6肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1目標(biāo)1肝臟的組成目標(biāo)2肝臟的解剖結(jié)構(gòu)目標(biāo)3肝臟的功能肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，由數(shù)百萬(wàn)個(gè)肝細(xì)胞組成。位置：肝臟位于人體右側(cè)下肋骨的后方，分左、右兩葉。重量：約1200~1500g大小：左右徑約25cm（長(zhǎng)）前后徑約15cm（寬）上下徑約6cm（厚）肝臟的組成肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1臨床醫(yī)生眼中的肝臟——充滿(mǎn)血液的海綿！肝的下面有一肝門(mén)，是肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管以及淋巴管、神經(jīng)出入口。肝臟的血液循環(huán)十分豐富，流入肝臟的血液1/4來(lái)自肝動(dòng)脈，另外3/4來(lái)自肝靜脈。肝臟的解剖結(jié)構(gòu)肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1“物質(zhì)代謝中樞”人體內(nèi)最大的化工廠(chǎng)肝臟的功能對(duì)糖、蛋白質(zhì)脂肪、維生素激素等物質(zhì)代謝分泌膽汁，幫助消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)成分幫助血液凝結(jié)清除血液中的廢物和毒物幫助機(jī)體對(duì)抗感染當(dāng)肝臟發(fā)生嚴(yán)重疾患時(shí)，肝內(nèi)的物質(zhì)代謝就會(huì)出現(xiàn)障礙，身體多種功能也會(huì)受到影響，甚至危及生命。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2目標(biāo)1病毒性肝炎概述目標(biāo)2慢性乙型肝炎病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2定義：病毒性肝炎是由各種嗜肝病毒引起，以肝臟炎癥和壞死為主要病變的一組傳染性疾病。病毒性肝炎概述流行病學(xué)：我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。每年發(fā)生病毒性肝炎病人約120萬(wàn)，50%是甲型、25%為乙型、5%為丙型，10為戊型。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2急性肝炎（消化道傳播）慢性肝炎（血液、體液傳播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2定義現(xiàn)狀傳播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一種肝臟疾病。全世界無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者超過(guò)2.8億,我國(guó)約占1.3億。多數(shù)無(wú)癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國(guó)有乙肝患者3000萬(wàn)。本病主要通過(guò)血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳播。慢性乙型肝炎病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黃蛋白蛋皮蛋殼乙型肝炎病毒（HBV）屬于DNA病毒科，完整的HBV是一個(gè)只有雞蛋百萬(wàn)分之一大小的顆粒，由外科和核心兩部分組成。復(fù)制傳染的標(biāo)志HBV的結(jié)構(gòu)病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2HBV感染發(fā)病機(jī)制：HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和表達(dá)病毒抗原，其本身不會(huì)直接造成肝細(xì)胞損傷，而是機(jī)體對(duì)病毒抗原產(chǎn)生識(shí)別、激活攻擊帶有病毒的肝細(xì)胞造成免疫性肝損傷。細(xì)胞因子（γ干擾素、腫瘤壞死因子α）樹(shù)突狀細(xì)胞（識(shí)別）T細(xì)胞識(shí)別HBV非特異性免疫（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）輔助性T淋巴細(xì)胞特異T淋巴細(xì)胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然殺傷細(xì)胞）活化產(chǎn)生大量γ干擾素細(xì)胞因子炎癥因子炎性壞死肝纖維化肝細(xì)胞凋亡分泌病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2免疫耐受期免疫活動(dòng)期非活動(dòng)性HBV攜帶期對(duì)入侵的HBV不識(shí)別、不攻擊，“忍耐”、“接受”了HBV。這一時(shí)期HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA滴度較高，但血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝組織無(wú)明顯異常人體免疫系統(tǒng)覺(jué)醒，機(jī)體開(kāi)始識(shí)別并清除HBV。此期HBVDNA滴度仍然較高，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥。這時(shí)HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA陰性，血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟組織學(xué)無(wú)明顯炎癥。（部分患者殘余HBV基因變異，編譯后HBV再度活躍，表現(xiàn)為HBeAg陰性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程長(zhǎng)達(dá)30~50年！其中每個(gè)階段約為10~20年！病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的疾病轉(zhuǎn)歸病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2主要癥狀全身癥狀黃疸肝區(qū)疼痛肝脾腫大心血管病變（心肌炎）皮膚病變（皮疹）消化道病變（胃炎、胰腺炎、膽囊炎）乙型肝炎的癥狀病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者急性乙型肝炎指近期出現(xiàn)食欲減退、惡心、厭油等消化道癥狀，并伴有全身乏力、肝區(qū)不適、肝腫大等體征、檢測(cè)血清ALT升高，乙肝表面抗原陽(yáng)性，抗HBcIgM高滴度。乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者慢性乙型肝炎1，HBeAg陽(yáng)性：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2，HBeAg陰性：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝臟組織學(xué)有炎癥病變。以上兩種慢乙肝還可根據(jù)檢查結(jié)果分為輕度、中度、重度。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者乙肝肝炎肝硬化1，代償期：一般屬于Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2，失代償期：一般屬于Child-PughB、C級(jí)，患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、感性腦病、腹水等嚴(yán)重多發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者攜帶者1，慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)三次以上，血清ALT、AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。2，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)3次隨訪(fǎng)以上，ALT均在正常范圍。肝組織檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4.病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷肝纖維化血清檢測(cè)肝功能檢查乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)HBVDNA檢測(cè)病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗體抗HBs乙肝核心抗體抗HBc乙肝病毒e抗體抗HBe乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)（HBV-M），俗稱(chēng)“兩對(duì)半”病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷HBVDNA檢測(cè)血清HBVDNA是病毒復(fù)制、傳染的直接標(biāo)志。對(duì)于血清HBVDNA檢測(cè)，目前實(shí)驗(yàn)室多采用實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)，其敏感范圍為103~109拷貝/毫升，≤103拷貝/毫升為陰性，大于103拷貝/毫升為陽(yáng)性，≥107拷貝為病毒高載量。意義：1，直接反應(yīng)HBV復(fù)制水平，用于乙肝早期診斷、傳染判斷、抗病毒治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)和療效考核。

2，能提示有HBV的基因變異，尤其是隱匿性慢性乙型肝炎有重要意義病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶總蛋白血清膽堿脂酶凝血酶原活動(dòng)度甲胎蛋白肝功能檢查病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷肝纖維化血清檢測(cè)肝纖維化血清學(xué)檢查對(duì)肝纖維化診斷具有一定的參考價(jià)值。檢測(cè)項(xiàng)目：透明質(zhì)酸（HA）HA<110微克/升（早期診斷敏感性強(qiáng)）

Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）PⅢP<120微克/升

Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）C-Ⅳ<80微克/升層粘蛋白（LN）LN<150微克/升病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的影像學(xué)診斷正常肝臟B超檢查聲像圖見(jiàn)：

1）肝臟大?。焊斡胰~斜徑<1.3cm2）形態(tài)：包膜光整、無(wú)特殊形變

3）實(shí)質(zhì)：回聲大小相似、輝度相近。光點(diǎn)細(xì)小暗淡、分布均勻

4）管道：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽道等走向正常，血管清晰

5）門(mén)靜脈內(nèi)徑＜1.2~1.3cm。脾靜脈內(nèi)徑<0.8cm病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的影像學(xué)診斷B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)竟無(wú)增寬B超檢查肝脾無(wú)明顯異常B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回升明顯增粗，分部不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征輕度中度重度病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的病理學(xué)檢查病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療目標(biāo)核心：延長(zhǎng)存活時(shí)間改善生活質(zhì)量抑制病毒延緩疾病進(jìn)展減少并發(fā)癥病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2慢性乙型肝炎的治療措施抗病毒治療是病因治療是關(guān)鍵！抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)保肝治療抗纖維化治療病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療目標(biāo)分級(jí)銀牌金牌銅牌基本目標(biāo)HBeAg、HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常e抗原血清轉(zhuǎn)換HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)終極目標(biāo)徹底治愈——HBsAg血清轉(zhuǎn)換，但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，即使予以目前最有效地藥物治療，其轉(zhuǎn)陰率也不到5%。19911998.122002.092005.052005.03200619921998.122005.032005.052005.112006IFN-α拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定PegIFN-α2aFDASFDA1996發(fā)現(xiàn)耐藥1998RFLPInnoLipa1998體外耐藥試驗(yàn)2001基因耐藥表型耐藥2006耐藥通路耐藥預(yù)測(cè)線(xiàn)路圖病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療發(fā)展史脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3目標(biāo)1脂肪肝概述目標(biāo)2酒精性脂肪肝目標(biāo)3非酒精性脂肪肝脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3病理學(xué)概念（脂肪肝）指肝內(nèi)脂肪肝量超過(guò)肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝。根據(jù)脂滴大小，分為大泡型和小泡型。概念與分類(lèi)臨床概念（脂肪性肝?。┲覆∽冎黧w在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。病歷上包括：?jiǎn)渭冃灾靖巍⒅拘透窝?、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3營(yíng)養(yǎng)因素肥胖、饑餓化學(xué)因素工業(yè)毒物、藥物、酒精內(nèi)分泌代謝因素糖尿病、高血脂癥其他

HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遺傳因素Wilson病、半乳糖癥病因?qū)W其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是當(dāng)前脂肪肝的主要病因。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3脂肪肝的臨床表現(xiàn)

脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺(jué)癥狀。中重度脂肪肝有類(lèi)似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。脂肪肝的病人多無(wú)自覺(jué)癥狀，或僅有輕度的疲乏、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿(mǎn)等感覺(jué)。由于患者轉(zhuǎn)氨酶常有持續(xù)或反復(fù)升高，又有肝臟腫大，易誤診為肝炎，應(yīng)特別注意鑒別。B超CT均有較高的診斷符合率，但確診仍有賴(lài)于肝穿活檢。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3脂肪肝的疾病過(guò)程脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），又稱(chēng)非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliv-er，NAFL），是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。NAFLD已成為常見(jiàn)肝病之一，疾病譜隨病程的進(jìn)展表現(xiàn)不一，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纖維化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病進(jìn)展并改善患者預(yù)后。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3危險(xiǎn)因素肥胖（4~6倍）、2型糖尿病和高脂血癥被認(rèn)為是非酒精性脂肪性肝病的重要危險(xiǎn)因素。NAFLD的流行病學(xué)特點(diǎn)患病率在40-49歲之間發(fā)病率最高。新近資料顯示男女發(fā)病率相差無(wú)幾。在不同國(guó)家中NAFLD的發(fā)病率約占10%~24%，肥胖人群的發(fā)病率更高達(dá)57.4%~74.0%。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的發(fā)病機(jī)制——二次打擊學(xué)說(shuō)肥胖、糖尿病等因素初次打擊游離脂肪酸增加，肝內(nèi)脂肪蓄積炎癥、壞死纖維化氧應(yīng)激損傷脂質(zhì)過(guò)氧化損傷單純性脂肪肝胰島素形成第二次打擊脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的臨床分型

1.單純性脂肪肝凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②肝功能檢查基本正常；③影像學(xué)表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝；④肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝，無(wú)明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。

2.非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續(xù)時(shí)間大于4周；③有影像學(xué)診斷依據(jù)；④肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。

3.脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②肝功能和血清肝纖維化標(biāo)志可正?；虍惓?；③影像學(xué)提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；④肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的臨床治療用保肝藥物阻止肝病進(jìn)展改善生活方式病因治療處理基礎(chǔ)病和并發(fā)癥終末期患者肝移植治療策略脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3酒精性肝?。ˋLD）概念酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒是可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝功能衰竭。流行病學(xué)酒精對(duì)肝臟有明顯的毒性作用，中度飲酒者中有90%~100%有一定程度的脂肪肝，10%~35%可發(fā)展為酒精性肝炎，8%~20%將發(fā)展為肝硬化。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3ALD的發(fā)病機(jī)制1肝臟酒精代謝產(chǎn)物損傷乙醛的化學(xué)性損傷；氧化還原反應(yīng)的改變；氧應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化；線(xiàn)粒體損害；鐵負(fù)載2炎癥（免疫）機(jī)制TNF-α、IL-8、IL-6等細(xì)胞因子增加；肝細(xì)胞免疫反應(yīng)3缺氧中央靜脈周?chē)渭?xì)胞，已處于低氧狀態(tài)，形成繼發(fā)性肝損傷5肝細(xì)胞凋亡程度高。4營(yíng)養(yǎng)機(jī)制繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)缺乏，如缺乏膽堿或多不飽和卵磷脂可導(dǎo)致肝脂肪變性和肝纖維化脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3ALD的臨床分型診斷1.

輕型（亞臨床型）酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高?？捎醒蹇偰懠t素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α巨球蛋白、鐵蛋白。胰島素抵抗等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)