顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及心理因素評估問卷

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及心理因素評定問卷1.填表日期（格式示范：1010）[填空題]*_________________________________2.你的年紀是[單選題]*○12歲及下列○13-15歲○16-18歲○19-23歲○24-30歲○31-40歲○41-50歲○51歲及以上3.你的性別是[單選題]*○男○女4.你的學歷是[單選題]*○高中及下列○大?！鸨究啤鸫T士及以上5.你的收入是[單選題]*○4000元下列○4001-8000元○8000-1元○1元以上6.你的第一專業(yè)是[單選題]*○理學○工學○醫(yī)學○農(nóng)學○文學○歷史學○哲學○經(jīng)濟學○管理學○法學○教育學○藝術(shù)學○其它7.你是獨生兒女嗎？[單選題]*○是○否8.你的父母與否離異？[單選題]*○是○否9.父母在你幾歲離異？[單選題]*○0-3歲○4-6歲○7-11歲○12-17歲○18-24歲○25-50歲○50歲以上10.你的性取向是？[單選題]*○異性戀○同性戀○雙性戀○其它疼痛11.你與否有過任何一側(cè)的下頜、太陽穴、耳內(nèi)或耳前區(qū)的疼痛?[單選題]*○否(請?zhí)恋?6題)○是12.你在下頜、太陽穴、耳內(nèi)或耳前區(qū)的疼痛開始于_________年前或____________月前[填空題]*13.近來30天內(nèi),下列哪個選項能最佳地描述你在任一側(cè)下頜、太陽穴、耳內(nèi)或耳前區(qū)的疼痛?[單選題]*○沒有疼痛(請?zhí)恋?6題)○時有疼痛○始終有疼痛14.近來30天內(nèi)，下列活動與否變化(即緩和或加劇)任何一側(cè)的下頜、太陽穴、耳內(nèi)或耳前區(qū)的疼痛?[多選題]*□A.咀嚼堅硬或韌性食物□B.張嘴，或?qū)⑾骂M前移或移向一側(cè)□C.下頜習慣動作，例如咬牙、緊咬牙/磨牙或嚼口香糖□D.其它的下頜活動，例如講話、親吻或打哈欠15.近來30天內(nèi)，下列活動與否變化（即緩和或加劇）任何一側(cè)的下頜、太陽穴、耳內(nèi)或耳前區(qū)的疼痛？[矩陣量表題]*否是A.咀嚼堅硬或韌性食物○○B(yǎng).張嘴，或?qū)⑾骂M前移或移向一側(cè)○○C.下頜習慣動作，例如咬牙、緊咬牙/磨牙或嚼口香糖○○D.其它的下頜活動，例如講話、親吻或打哈欠○○頭痛16.近來30天內(nèi),你與否有任何涉及太陽穴部位在內(nèi)的頭痛?[單選題]*○否(請?zhí)恋?9題)○是16-1.你在太陽穴部位的頭痛初次出現(xiàn)于_________年前或_________月前[填空題]*17.近來30天內(nèi)，下列活動與否變化（即緩和或加?。┤我粋?cè)太陽穴部位的頭痛？[矩陣量表題]*否是A.咀嚼堅硬或韌性食物○○B(yǎng).張嘴，或?qū)⑾骂M前移或移向一側(cè)○○C.下頜習慣動作，例如咬牙、緊咬牙/磨牙或嚼口香糖○○D.其它的下頜活動，例如講話、親吻或打哈欠○○下頜關(guān)節(jié)聲響18.近來30天，在移動或使用下頜時，你與否聽到任何下頜關(guān)節(jié)聲響?[單選題]*○否○是18.1哪一邊關(guān)節(jié)有聲響？[多選題]*□左□右□不懂得閉口后下頜鎖住19.你與否曾經(jīng)歷過下頜鎖住或卡住(涉及短暫的鎖住或卡住)，造成下頜無法完全打開?[單選題]*○否(請?zhí)恋?5題)○是20.下頜鎖住或卡住與否嚴重到限制了下頜的打開，影響到了進食的能力?[單選題]*○是○否21.近來30天,你與否經(jīng)歷過下頜鎖住以致無法完全打開(涉及短暫的緊鎖)，而后又恢復從而能夠完全打開的狀況?[單選題]○否(請?zhí)恋?5題)○是22.你的下頜與否正處在鎖住或受限狀態(tài)，以致無法完全打開?[單選題]○否○是開口后下頜鎖住23.近來30天，當你張大嘴后,與否經(jīng)歷過下頜鎖住或卡住(涉及短暫的鎖住或卡住)，以致下頜無法從這個張大的位置合上?[單選題]*○否○是24.近來30天，當你的下頜在張大嘴時鎖住或卡住，你與否需要做些什么使得下頜閉合,涉及放松、移動、推動或挪動下頜?[單選題]*○否○是25.在近來1個月內(nèi)，你睡覺時進行下列活動有多頻繁？如果活動的頻率不同，選擇較高的選項。[矩陣量表題]*歷來沒有每月1晚每月1-3晚每七天1-3晚每七天4-7晚1.就你所知，在睡覺時咬牙或磨牙○○○○○2.睡姿會壓迫下頜（如俯臥或側(cè)臥）○○○○○26.在近來1個月內(nèi)，你醒著時進行下列活動有多頻繁？如果活動的頻率不同，選擇較高的選項。[矩陣量表題]*歷來沒有極少有時大部分時間總是3.醒著時磨牙○○○○○4.醒著時緊咬牙○○○○○5.在不進食的時候，會擠壓、碰觸或?qū)⒀例X合在一起（即上下頜牙齒接觸）○○○○○6.在沒有緊咬或?qū)⑸舷卵篮显谝黄饡r，固定、變緊或繃緊肌肉○○○○○7.將下頜向前或向一側(cè)伸出或停留○○○○○8.用舌頭用力頂牙齒○○○○○9.把舌頭放在牙齒之間○○○○○10.啃咬、咀嚼或玩弄舌頭、頰或嘴唇○○○○○11.把下頜保持在僵硬或緊張的姿勢，如撐住或護住下頜○○○○○12.用牙齒含住或咬住物品，如頭發(fā)、煙斗、鉛筆、鋼筆、手指、手指甲等○○○○○13.嚼口香糖○○○○○14.演奏需要用嘴或下頜的樂器（如木管樂器、銅管樂器、弦樂器）○○○○○15.用手倚住下頜，如用手托住或撐住下巴○○○○○16.只用一側(cè)咀嚼食物○○○○○17.在三餐之間進食（指食用需要咀嚼的食物）○○○○○18.持續(xù)說話（如授課、銷售、客服）○○○○○19.唱歌○○○○○20.打呵欠○○○○○21.把電話放在頭和肩膀之間○○○○○27.我經(jīng)常搞不清自己有什么樣的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意28.我感到難以用恰當?shù)脑~語來描述我的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意29.我有某些自己無法體現(xiàn)清晰或讓醫(yī)生等別人無法理解的身體感覺。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意30.我能容易地描述出自己的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意31.我更喜歡分析問題而不僅僅是描述它們。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意32.當我心里難受時,我不懂得終究是悲哀、膽怯、還是惱怒。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意33.我經(jīng)常被我身體的某些感覺所困惑。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意34.我偏向于任隨事情發(fā)生,而不是去理解它們?yōu)槭裁磿l(fā)展成那樣。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意35.我有某些自己難以識別的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意36.懂得自己有何內(nèi)心體驗,對我來說很重要。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意37.我難以描述我對別人有何感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意38.人們要我多描述某些我的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意39.我不懂得自己內(nèi)心在發(fā)生某些什么活動。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意40.我經(jīng)常不懂得我為什么會氣憤。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意41.我喜歡與別人談論他們的日常活動而不是他們的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意42.我喜歡看輕松的“娛樂片”賽過看有關(guān)個人命運的情節(jié)片。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意43.即使是對密友,我也難以表露我內(nèi)心深處的感受。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意44.我能感到與某人有親切感,即使在我們沉默無言之時。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意45.我覺得省察自己的感受對于解決個人問題是有用的。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意46.尋找電影或戲劇中隱藏的意義會使人從娛樂中分心。[單選題]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意47.你的心境與否常有起伏？[單選題]*○是○否48.你曾無緣無端覺得“真是難受”嗎？[單選題]*○是○否49.你經(jīng)常為自己不該作而作了的事，不該說而說了的話而緊張嗎？[單選題]*○是○否50.你容易激動嗎？[單選題]*○是○否51.你是一種容易傷感情的人嗎？[單選題]*○是○否52.你常有“厭倦”之感嗎？[單選題]*○是○否53.你常為有罪惡之感所苦惱嗎？[單選題]*○是○否54.你覺得自己是一種神通過敏的人嗎？[單選題]*○是○否55.你是一種多憂多慮的人嗎？[單選題]*○是○否56.你與否總在緊張會發(fā)生可怕的事情？[單選題]*○是○否57.你認為自己很緊張，猶如“拉緊的弦”同樣嗎？[單選題]*○是○否58.你與否有時感到自己可憐？[單選題]*○是○否59.你為你的健康擔憂嗎？[單選題]*○是○否60.你患失眠嗎？[單選題]*○是○否61.你常無緣無端感到無精打采和倦怠嗎？[單選題]*○是○否62.你與否經(jīng)常覺得人生非常無味？[單選題]*○是○否63.你與否為你的容貌而非常煩惱？[單選題]*○是○否64.你曾有過不如死了為好的愿望嗎？[單選題]*○是○否65.碰到一次難堪的經(jīng)歷后，你與否在一段很長的時間內(nèi)還感到難受？[單選題]*○是○否66.你患有“神通過敏(比較敏感，容易反映過激)”嗎？[單選題]*○是○否67.你常感到孤單嗎？[單選題]*○是○否68.當別人尋你的差錯,找你工作中缺點時,你與否容易在精神上受挫？[單選題]*○是○否69.你與否覺得有時渾身是勁，而有時又是懶洋洋的嗎？[單選題]*○是○否70.你與否容易對某些事物容易冒火？[單選題]*○是○否71.你全部的習慣都是好的嗎？[單選題]*○是○否72.你曾拿過別人的東西嗎(那怕一針一線)？[單選題]*○是○否73.你在談論中與否有時不懂裝懂？[單選題]*○是○否74.對人有所失禮時你與否經(jīng)常要表達歉意？[單選題]*○是○否75.你在童年與否按照吩咐要做什么便做什么，毫無牢騷？[單選題]*○是○否76.你曾損壞或遺失過別人的東西嗎？[單選題]*○是○否77.在沒有廢紙簍時，你與否將廢紙扔在地板上？[單選題]*○是○否78.你與否有時有點自夸？[單選題]*○是○否79.我猜不出別人的想法。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意80.

我善于理解別人的想法和感受。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意81.父母在我心目中的形象會隨著我的變化而變化。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意82.我非常在乎別人的想法和感受。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意83.我會關(guān)注我的行為對別人感受的影響。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意84.我要花很長時間才干理解到別人的想法和感受。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意85.我能精確地懂得我親密朋友的想法。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意86.我總是懂得我的感受。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意87.

我的感受容易影響我對別人行為的理解。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意88.我能夠通過觀察別人的眼睛來說出他們當時感受。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意89.我意識到我有時會誤解我最佳朋友的反映。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意90.我經(jīng)常對我的感受感到困惑。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意91.我想懂得我的夢的含義。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意92.

理解別人正在想什么對于我來說歷來不是什么難事。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意93.

我相信父母看待我的方式和他們自己被撫養(yǎng)長大的方式無關(guān)。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意94.對于我所做的事情，我并不總是懂得為什么要這樣做。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意95.

我發(fā)現(xiàn)人們?yōu)閯e人提供的建議往往是他們自己想要遵從的。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意96.我很難懂得別人正在想什么。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意97.別人告訴我說我是一名好的聆聽者。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意98.當我憤怒時會說出某些氣話，而我卻不懂得為什么會這樣說。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意99.

我總是對別人行為背后的意義感到好奇。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意100.

理解別人的感受時我感到很吃力。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意101.我經(jīng)常不得不強迫別人做我想讓他們做的事。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意102.那些與我親近的人似乎常覺得我所做的事情很難理解。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意103.我感覺如果我不小心的話，就會妨礙別人的生活。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意104.我對別人的想法和感受感到困惑。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意105.我?guī)缀跄軌蝾A測出別人會做什么。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意106.強烈的感覺總能擾亂我的思路。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意107.為了明確別人的感受，我會詢問他們。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意108.我對一種人的感覺幾乎從未出錯過。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意109.我認為由于人們的觀念與經(jīng)歷不同，人們對同一事情的見解是有很大差別的。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意110.我有時會說出某些我自己不懂得為什么會說出的話。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意111.我喜歡思考我行為背后的因素。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意112.我一般能對的理解別人在想什么。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意113.我相信我的感覺。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意114.當我憤怒時我會說某些事后會后悔的話。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意115.當人們談論他們的感受時，我感到困惑。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意116.我善于看透別人的心思。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意117.我經(jīng)常感覺腦子變空了。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意118.如果我對自己沒有把握，我可能會做出冒犯別人的行為。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意119.我覺得很難理解別人的想法。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意120.我一般能明確懂得別人的想法。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意121.我認為即使自己對某件事有很強烈的情感，也是能夠變化的。[單選題]*○A.非常不同意○B(yǎng).不同意○C.有些不同意○D.不太擬定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意122.有時我會做某些不確切懂得為什么要去做的事。[單選題]*○