孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)(新版)

編號(hào)：國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)家庭檔案合作市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾灻?。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服務(wù)人員簽名：日期年月日□□□□□□□□□□□□□□□□孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）—表1基礎(chǔ)信息是否簽署知情同意書口女方簽署□男方簽署口雙方簽署丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度證件類型□身份證□護(hù)照口軍官證口其它證件身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)□農(nóng)民□工人□服務(wù)業(yè)□經(jīng)商□家務(wù)□教師/公務(wù)員/職員等□其他聯(lián)系方式郵箱手機(jī)號(hào)碼微信QQ戶口性質(zhì)口1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）丈夫現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編妻子姓名民族出生年月年齡文化程度證件類型□身份證□護(hù)照□軍官證□其它證件身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)□農(nóng)民□工人□服務(wù)業(yè)□經(jīng)商□家務(wù)□教師/公務(wù)員/職員等□其他聯(lián)系方式郵箱手機(jī)號(hào)碼微信QQ戶口性質(zhì)口1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）妻子現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編結(jié)婚時(shí)間座機(jī)號(hào)碼流動(dòng)人口情況□女方□男方口雙方預(yù)約隨訪機(jī)構(gòu)省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）填寫日期：年_月_日醫(yī)師簽名：表2孕前檢查表（妻子）一般情況疾病史是否患有或患過以下疾?。啥噙x）□否□是□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等□其他其他疾病是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等：□無□是,注明具體病名是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□是□其他其他疾病□子宮附件炎癥□不孕不育癥用藥史目前是否服藥□否□是藥物名稱:□葉酸補(bǔ)充劑□維生素補(bǔ)充劑□補(bǔ)鈣藥物□感冒藥□避孕藥□抗過敏藥□抗生素□抗病毒藥□降壓藥□降糖藥□胰島素□甲亢治療藥物□甲減治療藥物□減肥藥是否注射過疫苗（可多選）□否□是□乙肝疫苗□風(fēng)疹疫苗□其他其他疫苗現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□是□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他其他避孕措施避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：個(gè)月目前是否停用避孕措施：□否□是目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)_年_月_日月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是（經(jīng)期天至_天周期_天至_天）月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無□輕□中□重是否曾經(jīng)懷孕□無□是：懷孕—次，活產(chǎn)_次（足月活產(chǎn)_次，早產(chǎn)_次，過期妊娠次是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無□是□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)□人工流產(chǎn)次□其他不良妊娠結(jié)局次是否有以下妊娠疾病史（可多選）□否□是□妊娠期糖尿病史□妊娠期高血壓疾病史□妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥□妊娠期甲狀腺異常□妊娠期貧血□其他其他妊娠疾病史:是否有剖宮產(chǎn)：□否□是最后一次剖宮產(chǎn)日期:是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□否□是出生缺陷兒情況列表病種：□無腦畸形□脊柱裂□腦膨出□先天性腦積水□腭裂□唇裂□唇裂并腭裂□小耳（包括無耳）□外耳其他畸形（小耳、無耳除外）□食道閉鎖或狹窄□直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）□尿道下裂□膀胱外翻□左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足□右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足□左手多指□右手多指□左腳多趾□右腳多趾□并指左□并指右□并趾左□并趾右□左上肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））□右上肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））□左下肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））□右下肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））□先天性膈疝□臍膨出□腹裂□聯(lián)體雙胎□唐氏綜合征（21-三體綜合征）□先天性心臟病□其他現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況□健康□疾病，子女疾病名稱：家族史夫妻是否近親結(jié)婚□否□是，夫妻血緣關(guān)系：祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□否□是，血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□否□是□地中海貧血□白化病□血友病□蠶豆病（G6PD缺乏癥）□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸□是（每天支）□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：_分鐘）□偶爾□經(jīng)常（每天ml）□否□是（藥品名稱：□毒品□醫(yī)用麻藥）□是（每天支）□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：_分鐘）□偶爾□經(jīng)常（每天ml）□否□是（藥品名稱：□毒品□醫(yī)用麻藥）□否□是□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□是否感到生活/工作壓力□無與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□是其他（請(qǐng)描述）詢問日期：年_月_日醫(yī)師簽名：

體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)描述）智力□正?！醍惓＃ù騄）（□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）五官□正常□異常特殊體態(tài)□正?！醍惓Ｌ厥饷嫒荨跽！醍惓Ｆつw毛發(fā)□正?！醍惓＜谞钕佟跽！醍惓７尾俊跽！醍惓Ｐ呐K節(jié)律是否整齊□是□否心臟雜音□無□有肝、脾□未觸及□觸及四肢脊柱□正?！醍惓Ｆ渌ㄕ?qǐng)描述）檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：是否參加檢查:□否□是第二性征□陰毛0正常1異?！跞榉?正常1異常婦科檢查□外陰0未見異常1異常□陰道0未見異常1異常分泌物□正?！醍惓．惓Ｃ枋觥趸尹S或灰白稀薄泡沫狀白帶□乳塊狀或豆腐渣樣白帶□灰白色均質(zhì)魚腥味白帶□色黃或黃綠的膿性白帶□水樣白帶宮頸□光滑□異常異常描述□宮頸紅腫□宮頸息肉□宮頸腺囊腫□宮頸肥大□宮頸接觸性出血、排液□宮頸贅生物子宮大小□正常□大□小活動(dòng)□好□差包塊□無□有雙側(cè)附件□未見異?！醍惓z查日期：年_月_日檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）白帶檢查線索細(xì)胞□線索細(xì)胞□陰性□陽性□可疑滴蟲感染□陰性□陽性□可疑胺臭味實(shí)驗(yàn)□陰性□陽性淋球菌篩查□陰性□陽性□可疑念珠菌感染0陰性1陽性9可疑清潔度□口||口|||口2PH值口<4.5□>4.5沙眼衣原體篩查□陰性□陽性□可疑血細(xì)胞分析Hbg/LRBCX1012/LPLTX109/LWBCx109/LN_%E_%B_%L_%M_%中值細(xì)胞_（%）尿液常規(guī)檢查□未見異?！醍惓Ｄ虺Ｒ?guī)異常描述：□尿白細(xì)胞□尿酮體□尿亞硝酸鹽□尿膽原□尿膽紅素□尿葡萄糖□尿比重□尿酸堿度（PH）□尿隱血□尿維生素C□尿蛋白尿常規(guī)異常其他描述:血型ABO:□A型匚|B型匚|AB型匚|0型Rh□陽性□陰性血糖mmol/L乙肝血清學(xué)檢查HBs-Ag□陰性□陽性□可疑HBs-Ab□陰性□陽性□可疑HBe-Ag□陰性□陽性□可疑HBe-Ab□陰性□陽性□可疑HBc-Ab□陰性□陽性□可疑肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L甲狀腺功能檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）ulU/ml風(fēng)疹病毒IgG□陰性□陽性□可疑梅毒螺旋體篩查□陰性□陽性□可疑巨細(xì)胞病毒IgG□陰性□陽性□可疑IgM□陰性□陽性□可疑弓形體IgG□陰性□陽性□可疑IgM□陰性□陽性□可疑其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：

婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查□正?！醍惓！醪荒艽_定□拒絕檢查拒檢原因：婦科B超檢查號(hào)檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：其他檢查（各地自定檢查內(nèi)容）

表3孕前檢查表（丈夫）一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）□否□是□心臟病□腫瘤□糖尿病□□心臟病□腫瘤□糖尿病□癲癇□結(jié)核□乙型肝炎□其他其他疾?。骸跫谞钕偌膊　趼阅I炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等：□無□是,注明具體病名是否有以下男科疾?。啥噙x）□否□是□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他其他疾?。河盟幨纺壳笆欠穹帯醴瘛跏撬幬锩Q:□葉酸補(bǔ)充劑□維生素補(bǔ)充劑□補(bǔ)鈣藥物□感冒藥□避孕藥□抗過敏藥□抗生素□抗病毒藥□降壓藥□降糖藥□胰島素□甲亢治療藥物□甲減治療藥物□減肥藥是否注射過疫苗（可多選）□否□是□乙肝疫苗□其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□否□是，血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□否□是□地中海貧血□白化病□血友病□蠶豆?。℅6PD缺乏癥）

□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類□否是否厭食蔬菜□是否進(jìn)食肉、蛋類□否是否厭食蔬菜□否是否有食用生肉嗜好□否是否吸煙□否是否存在被動(dòng)吸煙□否是否飲酒□否是否使用可卡因等毒麻藥品□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：_分鐘）□偶爾□經(jīng)常（每天_ml）□否□是（藥品名稱：□毒品□醫(yī)用麻藥）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□無□很少□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□無□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大□否□是詢問日期：年_月_日醫(yī)師簽名：□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力與親友、同事的關(guān)系是否緊張是否感到經(jīng)濟(jì)壓力是否做好懷孕準(zhǔn)備其他（請(qǐng)描述）體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)□正?！醍惓＃ㄕ?qǐng)描述——智力□正常□異常（打（□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算）五官□正?！醍惓Ｌ厥怏w態(tài)□正?！醍惓Ｌ厥饷嫒荨跽！醍惓Ｆつw毛發(fā)□正常□異常甲狀腺□正?！醍惓７尾俊跽！醍惓Ｐ呐K節(jié)律是否整齊□是□否心臟雜音□無□有肝、脾□未觸及□觸及四肢脊柱□正?！醍惓Ｆ渌ㄕ?qǐng)描述）檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛□正?！醍惓：斫Y(jié)□有□無

男科檢查陰莖□未見異常□異常包皮□正?！踹^長(zhǎng)口包莖睪丸□捫及體積（ml）左右□左側(cè)未捫及□右側(cè)未捫及附睪□正?！醍惓］斁堋跷匆姰惓！醍惓＞黛o脈曲張□無□有（部位程度）檢查日期：年_月_日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）血型ABO：□A型□B型□AB型□0型Rh□陽性□陰性尿液常規(guī)檢查□未見異?！醍?/p>