腳手架檢查驗收表

腳手架檢查驗收記錄表工程名稱施工單位驗收日期2007年月日施工區(qū)域高度/層安全員檢查項目序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1腳手架材料外觀檢查，必要時由搭設(shè)單位提供材料出廠合格證2腳手架搭設(shè)人員操作資質(zhì)3腳手架搭設(shè)施工方案及審查批復4腳手架立桿處地基承載情況、平整度5腳手架立桿地基周圍的排水措施6腳手架立桿下墊板、底座、掃地桿的設(shè)置7腳手架立桿、橫桿間距及接頭位置8腳手架聯(lián)墻桿、斜撐及剪刀撐的設(shè)置9腳手板的鋪設(shè)和綁扎10腳手架走道和平臺的防護欄桿和擋腳板的設(shè)置11腳手架上人樓梯的防滑設(shè)施12鋼扣件與桿件的聯(lián)接和緊固13腳手架外圍安全隔離網(wǎng)的設(shè)置14腳手架的標識設(shè)置檢查意見：施工單位代表：（簽名）年月日甲方代表：（簽名）年月日監(jiān)理公司代表：（簽名）年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格頂打“√”，不合格頂打“×”。施工前HSE準備工作檢查確認表編號： 工程名稱施工內(nèi)容承包商檢查時間序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人備注1HSE教育培訓記錄2“安全承諾”簽訂記錄3安全協(xié)議書4風險分析和防范措施5安全防護措施的準備和落實6作業(yè)用機具、設(shè)備的性能和符合性7個人防護用品的配備和符合性8特殊崗位職員身體健康檢查記錄9現(xiàn)場救護、應(yīng)急設(shè)施和人員10特殊作業(yè)人員的資質(zhì)證件11作業(yè)許可證的辦理12作業(yè)環(huán)境13作業(yè)過程中HSE監(jiān)督人員落實情況檢查結(jié)論：□檢查合格，同意施工□檢查不合格，整改后重新檢查□同意施工，但以下問題須盡快完善監(jiān)理公司代表EPC代表施工單位代表動土作業(yè)申請批表申請日期： 編號： 項目名稱承包商動土部位開挖長度或面積計劃開始時間內(nèi)容：批準：經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格施工方案已經(jīng)過審查動土證已辦理開挖區(qū)域地面障礙物已清理開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認并已在地面上作好標識開挖軸線已經(jīng)過復測作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄開挖機械及抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄安全防護措施及防護設(shè)施已到位(\支撐\爬梯\跳板\護欄)會簽：監(jiān)理公司：EPC或施工單位：年月日年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“√”，不合格項打“×”。動土作業(yè)安全檢查記錄表日期： 編號： 項目名稱承包商動土部位開挖長度或面積動土作業(yè)開始時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果動土作業(yè)時的天氣情況晴陰雨動土作業(yè)時的地面堆截情況動土作業(yè)前安全班會和記錄動土作業(yè)前施工機具安全檢查和記錄（挖掘機、抽水泵）溝槽內(nèi)安全出入爬梯的數(shù)量和固定放坡或支撐過溝跳板的數(shù)量和固定坑、槽壁的穩(wěn)定情況基坑內(nèi)的排水情況坑\槽口的圍護情況機械開挖作業(yè)過程中的安全監(jiān)護檢查過程中不合格項的整改情況審核人：檢查人：注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“√”，不合格項打“×”。狹窄空間動土作業(yè)申請、審批表申請日期： 編號： 項目名稱承包商動土部位開挖長度或面積計劃開始時間內(nèi)容：批準：經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格防護措施方案已經(jīng)過審查動土證已辦理開挖區(qū)域地面障礙物已清理開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認并已在地面上作好標識開挖軸線已經(jīng)過復測作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄安全防護措施及防護設(shè)施已到位(支撐\爬梯\護欄)會簽：監(jiān)理公司負責人：EPC、施工單位：年月日年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“√”，不合格項打“×”。HSE會記錄編號：會議時間會議地點主持人會議主題1．2．3．參加會議的單位和名單單位名稱人員名單聯(lián)系電話摘要：記錄人：參觀人員通行申請表外來人員單位：參觀理由：參觀區(qū)域：帶車情況：參觀日期：年月日上午時分至時分下午時分至時分參觀者姓名性別年齡身份證號碼相關(guān)部門負責人:HSE管理部：身份證留存：張換取通行證：張車輛臨時通行申請表姓名：駕駛證號：車型牌號：身份證號碼：進場時間：月日上午點分下午點分供貨單位：離場時間：月日上午點分下午點分貨物名稱：送貨單編號：是否隨車攜帶下列物品：劇毒品易燃品放射性物品槍枝場內(nèi)行駛路段：隨車人員記錄：姓名：性別：年齡：身份證號碼：相關(guān)部門負責人：HSE管理部：臨時車輛通行證：發(fā)張,交還張材料外運通行申請表承包商：貨車牌號：車型：顏色：駕駛員姓名：隨車人數(shù)：貨物地點：時間：月日上午月日上午貨物名稱：規(guī)格（型號）數(shù)量：1．2．3．4．5．6．貨物外運理由：經(jīng)辦人：相關(guān)監(jiān)理公司負責人:：年月日工程管理部領(lǐng)導簽字：年月日工程項目承包商施工資格確認書證書編號：企業(yè)名稱：地址：負責人：資質(zhì)等級：范圍：有效期限：控制部意見：控制部（章）年月日

工程項目承包商安全資格確認書證書編號：企業(yè)名稱：地址：安全負責人：HSE業(yè)績：有效期限：HSE部意見：HSE部（章）年月日承包商施工安全協(xié)議書承包商：承包工程項目：海南實華煉油化工有限公司HSE管理部一、立協(xié)議單位：發(fā)包單位：海南實華煉油化工有限公司以下簡稱甲方，承包單位：以下簡稱乙方。二、立協(xié)議目的：甲方將本工程項目發(fā)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預防為主”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂工程項目合同時，簽訂本協(xié)議。三、協(xié)議內(nèi)容：1、甲乙雙方必須認真貫徹國家、地方各級政府、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)、標準、條例。2、甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體系，各級安全生產(chǎn)崗位責任制及安全檢查制度、安全教育制度等相應(yīng)的安全管理制度，各工種要有安全操作規(guī)程，特種作業(yè)人員要持證上崗。3、雙方要明確該工程項目的施工、技術(shù)、安全負責人。(見甲乙雙方相關(guān)負責人簽字表)4、申請簽定《承包商施工安全協(xié)議書》時乙方必須提交如下資料：(1)、由甲方控制管理部核發(fā)的《工程項目承包商施工資格確認書》、HSE管理部核發(fā)的《工程項目承包商安全資格確認書》。(2)、參加施工人員登記表（包括：姓名、性別、年齡、工種、特種作業(yè)許可證號）；特種作業(yè)人員作業(yè)許可證；施工人員近期一寸免冠照片一張。(3)、主要施工設(shè)備、器具登記表（包括：設(shè)備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、安全防護裝置及防爆情況）。5、乙方所有人員在入廠前必須接受相關(guān)監(jiān)理公司組織的入廠安全教育，并經(jīng)考試合格后簽訂《外來人員安全承諾書》，同時根據(jù)施工期和所承包施工項目情況，按每人100元交納安全保證金，工程結(jié)束后無違章者如數(shù)返回。6、乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行甲方《承包商安全管理規(guī)定》、《施工檢修作業(yè)安全管理制度》、及其它安全管理制度、規(guī)定。7、乙方施工作業(yè)前必須辦理下列手續(xù)：(1)、施工如需動火，必須申請辦理《用火作業(yè)許可證》（簡稱火票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(2)、作業(yè)如需破土或破路，必須申請辦理《破土作業(yè)許可證》（簡稱破土票）或《破路作業(yè)許可證》，由工程管理部及相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(3)、施工中如需進行爆破作業(yè)，必須由甲方施工管理部和HSE管理部等有關(guān)部門一同商定“安全施工爆破協(xié)議，爆破作業(yè)要嚴格執(zhí)行協(xié)議中所列內(nèi)容要求。(4)、作業(yè)如需使用電器設(shè)備或工具，須按照《臨時用電安全管理規(guī)定》向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理《臨時用電許可證》（簡稱臨時用電票），寫清用電量、用電計劃、時間等，任何隊伍或個人決不允許隨便接用電源。(5)、如需進入設(shè)備作業(yè)必須安排監(jiān)護人后向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理《進入設(shè)備作業(yè)許可證》（簡稱進入設(shè)備作業(yè)票）方可作業(yè)。(6)、凡是進行重大項目施工和較大設(shè)備吊裝，都必須將施工安全措施及吊裝方案提前報甲方施工管理部門批準，并報HSE管理部備案。8、乙方施工中必須嚴格遵守下列規(guī)定：（1）、乙方在確定作業(yè)場所后，必須配置適當?shù)臏缁鹌骶?，擺放在現(xiàn)場作為意外火災(zāi)發(fā)生時初期撲救措施。(2)、乙方機動車輛在甲方廠區(qū)進行運輸工作，按照有關(guān)部門制訂的行車路線、速度行駛，，必須持有正式駕駛執(zhí)照。(3)、乙方施工所用電器、機械設(shè)備要符合作業(yè)場所的安全要求并有專人負責，防雨設(shè)施和接地保護應(yīng)符合規(guī)定。(4)、施工用邊角料要在指定地點集中堆放，并及時運走。(5)、易燃易爆物料應(yīng)設(shè)專用倉庫，指定專人負責保管。(6)、所有施工作業(yè)場地絕不允許隨便占用或堵塞交通要道和消防通道，確因施工需要占用消防通道時，應(yīng)提前聯(lián)系，經(jīng)批準后方可實施。(7)、危險作業(yè)區(qū)域（大型設(shè)備吊裝對接、電氣設(shè)備試壓、各類焊口探傷、爆破作業(yè)等）應(yīng)按規(guī)定設(shè)置明顯的警示牌及防護設(shè)施，必要時應(yīng)設(shè)警戒。(8)、施工作業(yè)時，必須按作業(yè)規(guī)范和要求采取各種安全防護措施和人身防護措施，施工人員必須戴安全帽。高空作業(yè)人員必須系安全帶，禁止拋扔工具、物件和雜物。三級和特級高處作業(yè)需辦理《高處作業(yè)許可證》（簡稱高處作業(yè)票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。9、違返本協(xié)議的處理意見：按《HSE檢查、考核和獎罰規(guī)定》執(zhí)行。10、施工作業(yè)中發(fā)生事故的處理規(guī)定：(1)、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生事故，根據(jù)中國石油化工集團公司《職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度》中所規(guī)定，應(yīng)由乙方負責調(diào)查處理、統(tǒng)計和上報。(2)、發(fā)生死亡1人或重傷3人以上事故，乙方在負責調(diào)查處理事故的同時應(yīng)抄送甲方HSE部備案。(3)、乙方在施工作業(yè)中由于違反各項制度及規(guī)定而造成事故和自身損失的，由乙方負責。(4)、乙方在施工作業(yè)中，因乙方責任造成甲方人員受傷或生產(chǎn)損失，要承擔責任并包賠全部損失。11、本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決，本協(xié)議與工程施工協(xié)議具有同等效力。12、雙方發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本協(xié)議書一式四份，甲方HSE部、工程管理部、監(jiān)理公司、承包商各持一份。14、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字后生效，工程結(jié)束后，乙方應(yīng)速辦理離廠手續(xù)（安全抵押金，要在工程結(jié)束后半月內(nèi)結(jié)清），本協(xié)議書即行終止。 甲方：單位名稱：（蓋章）乙方：單位名稱：（蓋章）代表：（簽字）代表：（簽字）年月日年月日

甲乙雙方相關(guān)負責人簽字表甲方工程管理部負責人（簽字）HSE部負責人（簽字）備注乙方EPC負責人（簽字）安全負責人（簽字）技術(shù)負責人（簽字）備注HSE管理方面檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1組織機構(gòu)健全HSE管理組織機構(gòu)共查項不合格項組織機構(gòu)正常運行共查項不合格項分工和職權(quán)明確共查項不合格項管理力量滿足運行要求共查項不合格項2措施制度規(guī)定安全施工措施共查項不合格項環(huán)境保護措施共查項不合格項文明施工措施共查項不合格項施工機具管理制度共查項不合格項職業(yè)健康管理規(guī)定共查項不合格項施工用電、用水管理規(guī)定共查項不合格項3記錄事故（未遂）處理記錄共查項不合格項職業(yè)健康體查記錄共查項不合格項施工機具定期檢定記錄共查項不合格項施工機具進場確認記錄共查項不合格項施工機具檢查、維護和修理記錄共查項不合格項HSE培訓、教育記錄共查項不合格項HSE檢查記錄共查項不合格項HSE整改記錄共查項不合格項HSE考核記錄共查項不合格項HSE獎懲記錄共查項不合格項施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項不合格項施工用水檢查、維修記錄共查項不合格項合計共查項不合格項施工用電、用水檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1電氣系統(tǒng)保護外電小于安全距離要有可靠防護措施共查項不合格項接地采用TN-S系統(tǒng)共查項不合格項保護零線與工作零線要符合要求共查項不合格項2配電箱開關(guān)箱要符合“三級配電兩級保護”要求共查項不合格項開關(guān)箱有可靠漏電保護且參數(shù)匹配共查項不合格項電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項不合格項要做到“一機、一閘、一漏”共查項不合格項電箱下引出線布置整齊有序，有標識共查項不合格項電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項不合格項3現(xiàn)場照明照明專用回路要有漏電保護共查項不合格項燈具金屬外殼要有接零保護共查項不合格項室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用安全電壓供電共查項不合格項潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查項不合格項4配電線路線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查項不合格項電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求,過道有保護共查項不合格項線路無老化,破皮處要及時包扎共查項不合格項5施工用水現(xiàn)場排水流量計符合要求且正常運行共查項不合格項系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項不合格項現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項不合格項6用電保運專職檢修維護電工要堅守現(xiàn)場，加強巡檢共查項不合格項合計共查項不合格項現(xiàn)場施工專業(yè)方面HSE檢查表編號：工程名稱施工分包商專業(yè)檢查日期年月日檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1安全施工方面腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項不合格項安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護鞋要符合要求共查項不合格項樓梯口、電梯口、預留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護措施并有警示標識共查項不合格項樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠的防護措施并有警示標識共查項不合格項起重機械要有使用許可證、年檢報告和必要的試驗報告并要有狀態(tài)標識共查項不合格項提升設(shè)施、加工機具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過驗收后方可投用共查項不合格項運輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場內(nèi)要文明行駛共查項不合格項起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標志共查項不合格項起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件共查項不合格項動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項不合格項各類氣瓶有安檢標志且放置符合規(guī)定共查項不合格項消防器材數(shù)量、型號和布置合理、有效共查項不合格項專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅守現(xiàn)場，加強巡檢，做好記錄共查項不合格項2環(huán)境保護和職業(yè)健康材料堆放整齊有序，有標識且符合規(guī)定共查項不合格項垃圾要及時運出或臨時集中堆放整齊共查項不合格項衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項不合格項嚴禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴禁焚燒垃圾等廢棄物共查項不合格項作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查項不合格項作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護相配套共查項不合格項合計共查項項不合格HSE管理方面檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1組織機構(gòu)健全HSE管理組織機構(gòu)共查項不合格項組織機構(gòu)正常運行共查項不合格項分工和職權(quán)明確共查項不合格項管理力量滿足運行要求共查項不合格項2措施制度規(guī)定安全施工措施共查項不合格項環(huán)境保護措施共查項不合格項文明施工措施共查項不合格項施工機具管理制度共查項不合格項職業(yè)健康管理規(guī)定共查項不合格項施工用電、用水管理規(guī)定共查項不合格項3記錄事故（未遂）處理記錄共查項不合格項職業(yè)健康體查記錄共查項不合格項施工機具定期檢定記錄共查項不合格項施工機具進場確認記錄共查項不合格項施工機具檢查、維護和修理記錄共查項不合格項HSE培訓、教育記錄共查項不合格項HSE檢查記錄共查項不合格項HSE整改記錄共查項不合格項HSE考核記錄共查項不合格項HSE獎懲記錄共查項不合格項施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項不合格項施工用水檢查、維修記錄共查項不合格項合計共查項不合格項施工用電、用水檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1電氣系統(tǒng)保護外電小于安全距離要有可靠防護措施共查項不合格項接地采用TN-S系統(tǒng)共查項不合格項保護零線與工作零線要符合要求共查項不合格項2配電箱開關(guān)箱要符合“三級配電兩級保護”要求共查項不合格項開關(guān)箱有可靠漏電保護且參數(shù)匹配共查項不合格項電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項不合格項要做到“一機、一閘、一漏”共查項不合格項電箱下引出線布置整齊有序，有標識共查項不合格項電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項不合格項3現(xiàn)場照明照明專用回路要有漏電保護共查項不合格項燈具金屬外殼要有接零保護共查項不合格項室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用安全電壓供電共查項不合格項潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查項不合格項4配電線路線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查項不合格項電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求,過道有保護共查項不合格項線路無老化,破皮處要及時包扎共查項不合格項5施工用水現(xiàn)場排水流量計符合要求且正常運行共查項不合格項系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項不合格項現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項不合格項6用電保運專職檢修維護電工要堅守現(xiàn)場，加強巡檢共查項不合格項合計共查項不合格項現(xiàn)場施工專業(yè)方面HSE檢查表編號：工程名稱施工分包商專業(yè)檢查日期年月日檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況1安全施工方面腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項不合格項安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護鞋要符合要求共查項不合格項樓梯口、電梯口、預留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護措施并有警示標識共查項不合格項樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠的防護措施并有警示標識共查項不合格項起重機械要有使用許可證、年檢報告和必要的試驗報告并要有狀態(tài)標識共查項不合格項提升設(shè)施、加工機具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過驗收后方可投用共查項不合格項運輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場內(nèi)要文明行駛共查項不合格項起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標志共查項不合格項起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件共查項不合格項動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項不合格項各類氣瓶有安檢標志且放置符合規(guī)定共查項不合格項消防器材數(shù)量、型號和布置合理、有效共查項不合格項專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅守現(xiàn)場，加強巡檢，做好記錄共查項不合格項2環(huán)境保護和職業(yè)健康材料堆放整齊有序，有標識且符合規(guī)定共查項不合格項垃圾要及時運出或臨時集中堆放整齊共查項不合格項衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項不合格項嚴禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴禁焚燒垃圾等廢棄物共查項不合格項作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查項不合格項作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護相配套共查項不合格項合計共查項項不合格HSE月度考核表編號：工程名稱承包商考核月度200年月填表人序號考核類別檢查結(jié)果備注1HSE管理方面共查項，其中不合格項2施工用電、用水方面共查項，其中不合格項3專業(yè)方面（1）土建專業(yè)共查項，其中不合格項（2）設(shè)備專業(yè)共查項，其中不合格項（3）工藝專業(yè)共查項，其中不合格項（4）給排水專業(yè)共查項，其中不合格項（5）電氣專業(yè)共查項，其中不合格項（6）儀表專業(yè)共查項，其中不合格項總計共查項，其中不合格項合格率%本月發(fā)生重大HSE事故起評定等級□不合格□合格□優(yōu)良計算方法：合格率=（合格項/檢查總項）*100%評定標準：（?。┍驹掳l(fā)生一起或一起以上重大HSE事故時評定等級為不合格；（2）當合格率<60%時為不合格；（3）當60%≤合格率<90%時為合格；（4）當90%≤合格率≤100%時為優(yōu)良。承包商代表：（簽字）年月日監(jiān)理公司代表：（簽字）年月日HSE年度考核表編號：工程名稱承包商考核年度200年填表人月份檢查情況重大事故評定等級備注1月共查項，其中不合格項2月共查項，其中不合格項3月共查項，其中不合格項4月共查項，其中不合格項5月共查項，其中不合格項6月共查項，其中不合格項7月共查項，其中不合格項8月共查項，其中不合格項9月共查項，其中不合格項10月共查項，其中不合格項11月共查項，其中不合格項12月共查項，其中不合格項小計共查項，其中不合格項，合格率為%其他方檢查情況年度匯總EPC檢查共查項，其中不合格項，合格率為%監(jiān)理公司檢查共查項，其中不合格項，合格率為%業(yè)主檢查共查項，其中不合格項，合格率為%總計共查項，其中不合格項，總合格率為%評定結(jié)果：承包商代表：（簽字）年月日監(jiān)理公司代表:（簽字）年月日項目部代表：（簽字）年月日注：全年發(fā)生兩起或兩起以上重大HSE事故的，評定結(jié)果只能為不合格。罰款通知單編號：承包商合同編號于年月日上/下午時分，貴單位在部位進行作業(yè)時，經(jīng)監(jiān)理公司檢查發(fā)現(xiàn)，作業(yè)過程中存在的問題，違犯了《HSE檢查、考核和獎懲規(guī)定》的第條款，根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)對你單位罰款萬千百元人民幣，請你單位在收到此通知后三天內(nèi)，將罰金繳到項目部。項目部（蓋章）HSE主任年月日經(jīng)辦人年月日回執(zhí)承包商合同編號根據(jù)罰款通知單（編號：），項目部已于年月日收到你單位繳來的罰金萬千百元人民幣，特此回執(zhí)。項目組（蓋章）經(jīng)辦人年月日HSE主任年月日注：罰款通知單和回執(zhí)各一式兩份，項目部和承包商各保留一份。海南煉化項目爆破作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫裝置/單元/區(qū)域：作業(yè)負責人：電話：作業(yè)人員：監(jiān)護人：作業(yè)內(nèi)容：以下所有內(nèi)容必須由相關(guān)的安全、技術(shù)等人員進行簽字確認。如果作業(yè)條件、工作內(nèi)容等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢。作業(yè)條件確認人1對作業(yè)單位及具體操作人員的資質(zhì)進行審查。2作業(yè)前對進行爆破的作業(yè)區(qū)進行危險性分析。3對暴破中心爆破振幅所波及到地下范圍的管道、電纜等進行確認。4對暴破飛落物范圍內(nèi)的人、物清移并劃出警界線。5爆破完成后由爆破操作人員去現(xiàn)場檢查確認是否有瞎炮、啞炮。6水下爆破同樣按1---5條認真確認。7辦理其他相關(guān)爆破作業(yè)手續(xù)。89101112131415其它補充措施：注意：任何人未佩戴安全帽，不得進入施工爆破現(xiàn)場。許可證起止時間：從年月日時分至年月日時分監(jiān)護人意見：爆破技術(shù)人員意見：簽名：簽名：EPC負責人審批意見：簽名：監(jiān)理公司負責人：簽名：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年。海南煉化項目高處作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫凡在15米以上（三級）高處作業(yè)，必須辦理高處作業(yè)許可證。在30米以上的特級高處作業(yè)，必須由監(jiān)理公司、工程部審批簽發(fā)。工程名稱：作業(yè)級別：施工單位：施工地點：施工負責人：電話：專業(yè)負責人：作業(yè)人員：作業(yè)內(nèi)容：如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業(yè)必要條件確認人1患有高血壓、心臟病、貧血病、癲癇病等不適宜高處作業(yè)人員，不宜從事高處作業(yè)。2高處作業(yè)人員必須著裝符合要求，帶好安全帽衣著要靈便，禁止穿硬底和帶鐵釘易滑的鞋。3作業(yè)人員佩戴安全帽，嚴禁用繩子捆在腰部代替安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋。5六級以上和雷電、暴雨、大霧等惡劣氣候條件下，禁止進行露天高處作業(yè)。6高處作業(yè)場所離架空電線保持規(guī)定的安全距離。7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程。8垂直分層作業(yè)中間有隔離措施。9梯子及繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定。10在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)固定承重板，并站在承重板上。11高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈、防爆燈。12特級高處作業(yè)配備通訊工具。補充安全措施：作業(yè)許可證簽發(fā)本許可證的有效期從年月日時分施工單位負責人意見：簽名：監(jiān)理公司責人意見：簽名：作業(yè)單位負責人意見：簽名：作業(yè)單位專業(yè)工程師意見：簽名：特級高處作業(yè)簽發(fā)工程部負責人意見：監(jiān)理公司負責人：簽名：時間：簽名：時間：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)為施工單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年海南煉化項目進容器作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫申請作業(yè)單位：裝置/單元/區(qū)域：設(shè)備編號：設(shè)備名稱：作業(yè)負責人姓名：電話：作業(yè)人員姓名：監(jiān)護人姓名：作業(yè)內(nèi)容：如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業(yè)必要條件確認人1作業(yè)前對進入設(shè)備作業(yè)時危險性進行分析。2所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線家盲板隔離。3設(shè)備內(nèi)作業(yè)，外部應(yīng)設(shè)警示牌防止誤封人孔造成事故。4設(shè)備內(nèi)部焊接作業(yè)，焊機的焊把線必須完好，照明電壓要小于12伏。5設(shè)備打開通風、溫度要適宜人員作業(yè)，必要時采取強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)動焊缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧。6相關(guān)設(shè)備處理，帶攪拌機的設(shè)備要切斷電源，掛上“禁止合閘”標志牌，上所并設(shè)專人監(jiān)護。7盛裝過可燃有毒液體、氣體的設(shè)備，要進行可燃、有毒氣體含量分析，濃度不得超過規(guī)定標準，并附上分析報告。8已檢查確認設(shè)備內(nèi)沒有可燃氣體達到作業(yè)條件。9已檢查確認設(shè)備內(nèi)氧氣濃度達到作業(yè)條件。10已檢查確認設(shè)備內(nèi)沒有有毒氣體，初始數(shù)據(jù)[]后續(xù)記錄[]。初始記錄時間日期///由（簽署）。后續(xù)記錄時間日期///由（簽署）。11指出設(shè)備內(nèi)存在的其他危害因素。如內(nèi)部附件、集液坑等。12作業(yè)監(jiān)護器材，消防器材（）、水管（）、救生繩（）、氣防設(shè)備（）及其他（）。補充安全措施：注意：任何人未佩帶有效防毒面具，不得進入存在有害氣體的地方許可證起止時間：從年月日時分至年月日時分監(jiān)護人意見：簽名：作業(yè)單位技術(shù)員意見：簽名：作業(yè)單位領(lǐng)導審批意見：簽名：監(jiān)理單位HSE審批意見：簽名：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年海南煉化項目臨時用電作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫凡需要接用臨時電源的單位必須提前向相關(guān)監(jiān)理公司提出申請,易燃易爆場所必須同時辦理用火作業(yè)許可證。工程名稱：施工單位：施工地點：電源接入點：用電設(shè)備及功率：工作電壓：作業(yè)負責人：作業(yè)人員：用電負責人：電話：如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢作業(yè)必須條件（必須在送電前滿足）確認人1安裝臨時線路的人員持有電工作業(yè)操作證。2在防爆場所使用的臨時電源，電器元件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要求并有措施。3臨時用電的單相和混合線路采用五線制。4臨時用電架空高度非道路地段不低于2.5米，過道路不低于5米。5臨時用電線路架空嚴禁在樹上和腳手架上架設(shè)。6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標志”及安全標志，電纜埋深不得小于0.7米。7現(xiàn)場臨時用電配電盤、配電箱要有防雨設(shè)施。8行燈電壓不得超過24伏，在特別潮濕的場所或塔、釜、罐等金屬設(shè)備內(nèi)，不得超過12伏。9臨時用電設(shè)施有漏電保護器，移動工具、手持是電動工具均應(yīng)一機一閘一保護。10梯子及繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定用電設(shè)備、線路容量、負荷分配均應(yīng)符合要求。11監(jiān)理公司HSE電氣工程師認為應(yīng)該確認的條件：補充安全措施：本許可證從年月日生效本許可證從年月日終止作業(yè)許可正簽發(fā)工管部負責人意見：用電負責人意見：簽名：簽名：監(jiān)理公司負責人意見：用電單位電氣工程師：簽名：簽名：監(jiān)理公司電氣工程師意見：施工結(jié)束臨時用電設(shè)備已拆除，現(xiàn)場已清理。拆除人：年月日簽名：年月日時本許可證一聯(lián)作業(yè)人員持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年海南煉化項目破土作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫施工現(xiàn)場地面開挖、掘進、鉆孔、打樁、爆破等破土作業(yè)必須辦理破土作業(yè)許可證申請作業(yè)單位：工程名稱：作業(yè)地點：施工單位：：電話：施工單位負責人：電話：作業(yè)負責人：：作業(yè)人員：作業(yè)內(nèi)容：如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業(yè)必要條件確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2電信電纜已確認，保護措施已落實。3地下給排水管現(xiàn)已確認，保護措施已落實。4地下工藝管線已確認，保護措施已落實。5已按施工方案圖，完成施工放線。6作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。7已進行放坡處理和圍壁支撐。8道路施工作業(yè)報告工程部、監(jiān)理公司。9人員進出口和撤離保護措施已落實：如梯子、修坡道等。10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明。A:普通燈，B:防爆燈。11作業(yè)人員必須按規(guī)定著裝并佩戴勞動保護用品。補充安全措施：…許可證起止時間：從年月日生效許可證起止時間：從年月日終止作業(yè)許可證簽發(fā)施工單位負責人意見：簽名：工程部負責人意見：簽名：監(jiān)理公司HSE審批意見：簽名：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年。海南煉化項目用火作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫裝置/單元/區(qū)域：申請人：用火申請單位：設(shè)備位號：設(shè)備名稱：明火用火人員：特殊工種類別：特殊工種證件號：其他用火人員：特殊工種類別：特殊工種證件號：用火作業(yè)部位及內(nèi)容：監(jiān)護人：工種：用火作業(yè)時間：年月日時分至年月日時分如果作業(yè)條件，工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢工作預檢查指出采取的注意事項檢查工作區(qū)域的安全進出情況。檢查工作區(qū)域可燃、易燃物情況。監(jiān)理公司HSE工程師確認簽名：監(jiān)理公司HSE認為必要時可作下列分析作業(yè)證簽發(fā)條件必須在作業(yè)之前滿足（監(jiān)理HSE工程師制定確認條款）新進場的設(shè)備內(nèi)式壓時介質(zhì)是否為惰性氣體缺氧、易燃或有毒是否需作氣體采樣？用火安全措施確認人采樣分析情況如何？1、用火設(shè)備內(nèi)部的物料清理干凈，達到動火條件。采樣日期：年月日2、斷開與用火設(shè)備相連的所有管線。3、用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已覆蓋、鋪砂、水封。4、高處作業(yè)（2米以上）須采取防火花飛濺措施，大于5級風時禁止動火。申請用火單位意見：5、清除用火點周圍易燃物。簽字：6、電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不日期：得穿過下水井或與其他設(shè)備搭建。監(jiān)理公司負責人確認意見：7乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火、源間的