腎心痛的辨治思路

腎心痛的辨治思路

“腎痛”是中醫(yī)的名字，最初出現(xiàn)在《靈樞厥病》一章中?！柏释磁c背部控制，善入，如左腕、腳接觸心臟、行走和腎病一樣?！北静〉陌l(fā)生與心腎陰陽(yáng)虛衰、精血失于資生、手足少陰經(jīng)脈失調(diào)、水火不能相濟(jì)有關(guān),其病位在心,病本在腎。本虛標(biāo)實(shí)是發(fā)病的基礎(chǔ)和條件,其結(jié)果是心脈痹阻,發(fā)為腎心痛。本文著重論述我在辨治因腎虛所致心痛的臨床思路與方法。1心硬的患者,普遍為痛而血因腎陰腎陽(yáng)虛損,心陰心陽(yáng)失于濡養(yǎng)溫煦,而致心脈痹阻引起心痛者,稱之為“腎心痛”。證見:心痛徹背,背痛徹心,胸背拘急,畏寒肢冷,腰膝酸軟,傴僂不伸,足跗浮腫;或面色蒼白,驚恐不安,冷汗自出等。舌體胖,質(zhì)淡,或紫暗有瘀點(diǎn),苔白滑潤(rùn);脈沉澀、細(xì)弱或結(jié)代,或頭暈耳鳴、咽干、腰酸、五心煩熱、夜熱盜汗,舌紅苔少,或有裂紋,脈沉細(xì)小數(shù),或虛大無力。腎心痛相當(dāng)于冠心病心絞痛的部分臨床表現(xiàn),而兼有腎經(jīng)證候。2病機(jī)2.1腎陽(yáng)虛,則心虛神《素問·上古天真論》曰:丈夫……五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八陽(yáng)氣竭于上,面焦,發(fā)鬢斑白。七八肝衰筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極……。人過中年腎氣漸衰,病后失養(yǎng)等皆為致虛的原因。若腎陽(yáng)虛,心君失于溫煦,陽(yáng)不勝陰,寒凝澀滯,心脈收引攣急,發(fā)為心痛。命門火衰致陽(yáng)不化氣,水氣凌心,痰凝血瘀,心脈運(yùn)行失暢,引起心痛。若腎陽(yáng)虛,氣化失職,不能上濟(jì)心陰,心脈失于濡養(yǎng),虛風(fēng)妄動(dòng)而心臟絡(luò)脈痙攣而發(fā)生心絞痛。若腎精虧虛,精不生髓,髓不生血,血脈失充,心脈失榮而發(fā)為心病。2.2“陰弦”為發(fā)病基礎(chǔ)《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治》曰:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以虛然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹,心痛者,以其陰弦故也”?！瓣?yáng)微”是本虛,是發(fā)病的基礎(chǔ);“陰弦”是結(jié)果,是發(fā)病的機(jī)制。上焦胸陽(yáng)不振,下焦陰寒偏盛,有如大地雪封冰凍,天空黑云密布之象。下焦水飲痰涎之陰邪上乘陽(yáng)位,致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等搏結(jié),阻塞氣機(jī),心脈痹阻而發(fā)心痛。2.3主病候及循行部位腎心痛發(fā)作,臨床表現(xiàn)部位與手足少陰經(jīng)脈的分布密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)與心腎經(jīng)所主病候和循行部位有關(guān)。如:①咽干,咽喉發(fā)緊,咽痛(局部無紅腫);②肩痛,腋下痛,上肢內(nèi)側(cè)痛;③胸憋窒悶,心痛,背痛,腰脊痛;④氣虛善恐,心惕惕,如人將捕之;⑤下肢內(nèi)側(cè)痛,足踝痛。這些臨床特征與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱變異性心絞痛近似。2.4兩組患者血清q-t間期延長(zhǎng)和心肌梗死率的變化驚則氣散,恐則氣下。若腎虛失其封藏固攝之權(quán),突如其來之驚嚇恐懼,神明受傷,心脈攣縮而痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí),精神緊張恐懼、憤怒、惡夢(mèng)及突然響聲可使腎上腺交感反應(yīng)明顯增加,兒茶酚胺分泌量明顯增高,交感活性物質(zhì)的驟增引起Q-T間期延長(zhǎng)以及冠狀動(dòng)脈痙攣,甚至引起心肌壞死。臨床還應(yīng)注意:有部分病人發(fā)病時(shí)只有輕微疼痛或僅表現(xiàn)為頸部發(fā)脹、嗓子發(fā)憋、吞咽困難,甚或毫無疼痛,只表現(xiàn)為呼吸困難或惡心欲吐、上腹部脹痛等胃腸道癥狀。少數(shù)患者,特別是高齡老人或體質(zhì)很衰弱的人,發(fā)病后往往毫無疼痛。故對(duì)于無典型心絞痛表現(xiàn)的患者,需要特別注意辨證,以免貽誤治療時(shí)機(jī)。3少陰合二經(jīng)循行路線腎心痛可由腎虛及心,或心病及腎,心腎同病。五臟損傷,終必及腎,其病位在心,病本在腎,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。其疼痛多表現(xiàn)在手足、少陰二經(jīng)循行路線部位,并應(yīng)參考這二經(jīng)是動(dòng)、所生病候,并伴見腎陰虛或腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)并虛等的兼證。其治以滋腎陰或壯腎陽(yáng)為主,輔以和血化瘀或溫化痰飲,或燮理陰陽(yáng),交通心腎。抓住腎虛的本,兼顧心痛的標(biāo),心痛急性發(fā)作時(shí)治標(biāo),緩則補(bǔ)腎、或心腎并調(diào)。要特別警惕有部分年老體虛、命門火衰的病人,其心病癥狀表現(xiàn)不明顯,而病情卻十分兇險(xiǎn)。3.1陰體已實(shí),積極開展人體的生長(zhǎng)發(fā)育到衰老死亡是腎氣由盛轉(zhuǎn)衰的結(jié)果,這個(gè)過程上要通過腎之精氣所產(chǎn)生的一種“天癸”物質(zhì)所完成,“天癸”動(dòng)態(tài)變化的過程也是腎氣變化的過程。人到中年,腎氣漸衰,陰陽(yáng)俱損,天癸漸少,形體趨于老化,脈絡(luò)趨于僵化,血流緩慢滯澀甚或瘀阻不通,而出現(xiàn)心痛等證候。臨床表現(xiàn):胸悶不舒,陣發(fā)心痛,心悸怔忡,健忘氣怯,腰膝痿軟,精神萎靡不振,陽(yáng)痿滑精,畏寒肢冷;或見呼多吸少,喘促汗出;或見睡中遺尿,小便失禁;或見面色蒼白,滑精頻作,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)無力,或間歇。治宜補(bǔ)腎氣、滋腎陰、壯腎陽(yáng)。方用右歸丸(熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、、當(dāng)歸、肉桂、制附子)加減。氣虛血瘀酌加生黃芪、人參、丹參、桃仁等益氣活血;烏藥、桑螵蛸等以固攝腎氣;滑精加龍骨、牡蠣、蓮須、芡實(shí)等以固澀腎精。3.2陰虛案外情心陰靠腎陰不斷地補(bǔ)充、滋養(yǎng),才能血脈流暢,維持其正常的功能活動(dòng)。腎陰虛、心陰失養(yǎng)可出現(xiàn):①心陰虛,心血津液虧乏,脈道澀滯,心脈瘀阻,心機(jī)失養(yǎng)而發(fā)心痛。②心腎陰虛,相火妄動(dòng),熱煉津虧,血液粘縮,堵塞心脈,血流失暢,引發(fā)心痛。③心腎陰虛相火偏亢,心脈失于濡養(yǎng),虛風(fēng)上攏,致心脈痙攣而引起陣發(fā)性心絞痛。臨床表現(xiàn):心胸灼痛,頭昏目眩,耳鳴,口干咽干,五心煩熱或潮熱,或骨蒸勞熱,盜汗遺精,失眠,易做驚夢(mèng),小便短赤,舌質(zhì)紅,少苔或光剝無苔。少數(shù)病人陰虛內(nèi)熱傷及血分可伴見齒衄或尿血。腎陰虛夾濕熱則伴見膏淋下消(糖尿病性冠心病心絞痛)。治宜壯水滋腎,清熱相火。方用左歸丸(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝)合知柏天地煎(知母、黃柏、天門冬、生地黃)加減應(yīng)用。兼適當(dāng)加丹參、川芎、赤芍、桃仁、郁金等養(yǎng)血活血藥物。伴有眩暈耳鳴加石決明、靈磁石;遺精加金櫻子、覆盆子等收斂固澀藥;伴有血尿加女貞子、旱蓮草、茜草、阿膠珠等涼血止血藥;伴見下消癥加黃芪、山藥、蒼術(shù)、枸杞、元參等。3.3腎陽(yáng)盛陽(yáng),溫陽(yáng)化氣上閉腎陽(yáng)對(duì)人體各臟腑起著溫煦生化作用,是推動(dòng)各臟腑生理活動(dòng)的原動(dòng)力,正如《難經(jīng)》所說:“命門者,諸神精舍之所舍,原氣之所系也”。若腎陽(yáng)虧虛,不能溫煦心陽(yáng),致心陽(yáng)不振,形成心腎陽(yáng)虛。陽(yáng)虛則生內(nèi)寒,胸陽(yáng)失于溫熙鼓動(dòng),寒凝心脈,瘀阻不通,不通則痛。如陽(yáng)虛復(fù)感寒邪,陰寒凝結(jié)胸中,胸陽(yáng)不得伸展,心脈痹阻?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出:“寒氣積于心中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留則血凝泣,凝則脈不通”。如陽(yáng)虛不能化氣行水,水濕內(nèi)聚,致水氣凌心;或水濕蘊(yùn)結(jié),凝為痰濁,阻閉心脈,氣血失于正常流通;若命門元陽(yáng)衰微,心陽(yáng)失去鼓動(dòng)的原動(dòng)力,血流緩滯,則心痛猝然發(fā)作。多見于老年體衰病人,心痛雖不明顯,但病情險(xiǎn)惡,常危及生命,應(yīng)嚴(yán)密觀察,先為防治。臨床表現(xiàn):心痛徹背,呈陣發(fā)性絞痛,心悸氣短,畏寒肢冷,神倦陽(yáng)痿,舌質(zhì)淡胖,苔白或膩,脈沉細(xì)或結(jié)代。或面浮足腫,陰下濕冷,或見五更瀉,或突然昏仆,不省人事,目合口開,手撒遺尿之脫證。治宜溫腎壯陽(yáng),益氣活血。方用金匱腎氣丸(干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子)合保元湯(人參、甘草、肉桂、黃芪、糯米)加減。兼水腫者酌加溫陽(yáng)化氣行水之藥;兼見五更瀉者,酌加四神丸(補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗)以溫陽(yáng)厚腸;若見腎心痛的脫證,先益氣回陽(yáng)固脫,及中西醫(yī)結(jié)合救治;兼見心律衰竭,脈數(shù)疾,氣短,口唇紫紺等癥,屬心腎陽(yáng)衰,水氣凌心者,選用真武湯、人參湯、五苓散等方加減;兼見心律失常,病竇綜合征者,酌用生脈散、人參養(yǎng)榮湯、麻黃細(xì)辛附子湯等;如頻發(fā)早搏屬濕邪阻滯者,在溫陽(yáng)的同時(shí)加用祛濕化濁法,選藿樸夏苓湯、三仁湯靈活加減運(yùn)用。3.4腎精、腎陰、主血腎藏先后天之精,精充則腎氣旺。腎精不足,則不能生髓,髓不能生血,心脈失營(yíng),而發(fā)心痛。臨床表現(xiàn):心胸隱痛,或陣發(fā)隱隱作痛,腰膝酸軟,精神萎靡,健忘怔忡,眼花耳鳴,面色黧黑,毛枯發(fā)脫,陽(yáng)痿,過早衰老,舌淡,苔白,脈多沉細(xì)無力,或細(xì)數(shù),或結(jié)代。治宜填補(bǔ)腎精,養(yǎng)血活血。方用還少丹(熟地、山藥、生膝、杞果、山萸肉、茯苓、杜仲、遠(yuǎn)志、五味子、楮實(shí)子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉、石菖蒲)合四物湯(當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地)加減,可酌加紫河車、龜鹿膠、阿膠等血肉有情之物。3.5補(bǔ)心丹如腎陰虛不能上濟(jì)心陰,致心火獨(dú)亢于上,反而下汲腎水,久則腎陰腎精不足,先天告匱,心陰心血更虧,而形成惡性循環(huán),手足少陰二經(jīng)經(jīng)脈功能失調(diào),心脈失養(yǎng),心神不安,心痛頻作。臨床表現(xiàn):心胸憋悶灼痛,心煩懊惱,失眠多夢(mèng),腰膝酸軟,烘熱盜汁,五心煩熱,咽干口干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等。治宜交通心腎,養(yǎng)血通絡(luò)。方用黃連、阿膠、雞子黃湯合交泰丸(黃連、肉桂)或天王補(bǔ)心丹(生地黃、五味子、當(dāng)歸、天門冬、麥門冬、柏子仁、酸棗仁,人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、朱砂),根據(jù)臨床不同病情,靈活加減應(yīng)用。3.6驚恐傷腎心痛證《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“恐傷腎”,《素問·舉痛論》曰:“驚則氣亂,……驚則心無所倚,神無所歸,虛無所定,故氣亂矣?？謩t氣下,……恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下行矣?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗吩?“五情所并:……并于腎則恐?！薄额愖C治裁》說:“驚恐傷神,心虛不安?！贝篌@卒恐,則精神內(nèi)損,腎氣受傷,氣陷于下。腎氣損則精氣怯,致惶惶然不可終日,惕惕然如人將捕之?，F(xiàn)代法醫(yī),對(duì)因受驚嚇?biāo)劳龅娜?尸檢發(fā)現(xiàn)心肌斷裂。臨床表現(xiàn):心痛頻作,精神緊張,焦慮恐懼,瀕死感,惡聞響聲,心悸不安,失眠,惡夢(mèng)頻作多,或二便失禁。舌紅,苔薄白,脈弦緊小數(shù),或細(xì)弦。對(duì)此類證候治療,務(wù)使病人消除顧慮,使其精神有依托,避免情緒緊張,改善周圍環(huán)境,避免突然響動(dòng)及暗示性語言。再治以補(bǔ)益腎氣,安神定志。方用茯神散(茯神、熟地黃、白芍、川芎、白茯苓、桔梗、遠(yuǎn)志、人參、大棗)酌加珍珠粉、琥珀粉、生龍齒、靈磁石等活血安神藥。4冠心病心絞痛案張某,男,62歲,退休工人。1993年4月7日初診?；颊?年來常感心悸,乏力,咽中陣發(fā)性緊縮感,曾到多家醫(yī)院檢查,確診為“冠心病”,經(jīng)用藥療效不顯。現(xiàn)主要證候:咽喉部反復(fù)出現(xiàn)發(fā)緊發(fā)憋感,同時(shí)胸悶隱痛亦加重,伴見心悸怔忡腰酸痛,精神不振,乏力倦怠,陽(yáng)痿,肢冷。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉澀、結(jié)代。心電圖示:左束支傳導(dǎo)阻滯,頻發(fā)早搏,心肌供血不足。診斷為:冠心病心絞痛。中醫(yī)辨證為腎心痛,治以溫腎助陽(yáng),益精填髓,佐以行氣和血。