杜錦海教授論治五臟的腎

杜錦海教授論治五臟的腎

杜金海教授從事臨床、教育和科學(xué)研究40多年，是中國(guó)第二批中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承者。現(xiàn)在，他的腎功能經(jīng)驗(yàn)如下。1腎為根本、腎陰虛則病祖國(guó)醫(yī)學(xué)一向把五臟中的腎看得極為重要,認(rèn)為“腎為先天之本”,并把腎看作精神所舍和元?dú)馑档呐K器。一般認(rèn)為腎包涵水與火兩部分,而這二部分的關(guān)系可用陰陽(yáng)來(lái)概括。虞搏《醫(yī)學(xué)正傳》云:“陰為水、陽(yáng)為火。于是左腎之陰水生肝木,肝木生心火;右腎之陽(yáng)火生脾土,脾土生肺金,其器臟之于腎,猶如枝葉之出于根也”,雖然各個(gè)臟器都有陰陽(yáng),但《景岳全書(shū)》和陳士鐸的《石室秘錄》都認(rèn)為五臟六腑的陰都由腎水來(lái)供給。五臟六腑的陽(yáng)又都由命門(mén)之火來(lái)溫養(yǎng)。所以一旦腎與其他臟器同時(shí)有病時(shí),以腎為根本,當(dāng)然在矛盾的主要方面偏重于其他臟器時(shí),還得按緩急輕重來(lái)決定治療先后主次?！峨y經(jīng)》以兩腎分為腎與命門(mén),但未有水火之說(shuō)。后世認(rèn)為腎可分左右且引進(jìn)水火陰陽(yáng)。例如沈金鰲說(shuō)“五臟所藏,無(wú)非精氣,其所以致?lián)p者,曰氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛……。而陽(yáng)虛、陰虛則又皆屬腎。陽(yáng)虛者,腎中真陽(yáng)虛也(真陽(yáng)即真火)。陰虛者,腎中真陰虛也(真陰即腎水)。平時(shí)腎之陰陽(yáng)(即真陰、真陽(yáng))處于繼續(xù)不斷調(diào)節(jié)中形成相對(duì)平衡。一旦平衡失調(diào),則有偏亢,就形成了腎的陰陽(yáng)偏勝,即謂之腎陰虛或腎陽(yáng)虛。腎的陰陽(yáng)不等于整體陰陽(yáng),但可反映整體陰陽(yáng)。五臟皆有陰陽(yáng),它們是相互對(duì)立統(tǒng)一,互相轉(zhuǎn)化,且以腎中陰陽(yáng)為基礎(chǔ),(故一般都稱它為真陰、真陽(yáng))在張景岳與陳士鐸的著作都認(rèn)為各臟的陽(yáng)都由腎陽(yáng)來(lái)溫養(yǎng),建立了以腎為根本的觀念。腎中陰陽(yáng)雖可稱為整體陰陽(yáng)的根本(或基礎(chǔ))但不能因此而與整體陰陽(yáng)混淆或分割,否則就會(huì)因此而忽視各臟陰陽(yáng)的特性,而失卻五臟內(nèi)在聯(lián)系的重要性。因此整體陰陽(yáng)包括了腎的陰陽(yáng),而腎的陰陽(yáng)又是最具體最根本地反映了整體陰陽(yáng),這就是整體陰陽(yáng)與腎的陰陽(yáng)二者之間的關(guān)系。2腎陰和腎陽(yáng)之間的關(guān)系2.1腎陰不全,也會(huì)發(fā)生病變腎陰是通過(guò)腎精來(lái)體現(xiàn)。全身各個(gè)臟腑都要依靠腎陰(精)來(lái)滋養(yǎng),所以腎陰是人體陰液的根本,臨床上又稱元陰。人體各個(gè)臟腑若失去腎陰的滋養(yǎng),就會(huì)發(fā)生病變。例如腎陰不足則肝陰失養(yǎng),這時(shí)便會(huì)出現(xiàn)肝陰虛陽(yáng)亢的現(xiàn)象,甚則呈現(xiàn)肝風(fēng)等。又如心失腎陰滋養(yǎng)則心陰虛心火旺,癥見(jiàn)心煩失眠、心神不安。腦失腎陰滋養(yǎng)則見(jiàn)眩暈、耳鳴。反之,各個(gè)臟腑的陰液嚴(yán)重不足時(shí),也可以導(dǎo)致腎陰不足。如熱邪灼傷肺、胃津液,也可損及腎陰導(dǎo)致腎陰干涸。陰虛則陽(yáng)亢。陰虛生內(nèi)熱。腎陰虛往往會(huì)出現(xiàn)潮熱、顴紅、口干咽燥、脈數(shù)無(wú)力等虛熱現(xiàn)象,但若虛而無(wú)熱者則稱腎精虧損。2.2腎陽(yáng)衰陽(yáng),腎陽(yáng)亡陽(yáng)腎陽(yáng)是通過(guò)腎氣來(lái)體現(xiàn),能推動(dòng)人體各個(gè)臟腑的生理活動(dòng),是人體一身陽(yáng)氣的根本,所以又稱元陽(yáng)。若腎陽(yáng)不足就會(huì)影響各個(gè)臟腑的生理活動(dòng)而發(fā)生病變。例如肺失腎陽(yáng)的幫助便會(huì)出現(xiàn)動(dòng)則氣急吸氣不足等癥狀,稱為“腎不納氣”。脾失腎陽(yáng)的溫養(yǎng)推動(dòng)則出現(xiàn)五更泄瀉、完谷不化等。心失腎陽(yáng)的鼓動(dòng)則出現(xiàn)心悸、氣急胸悶、唇舌青紫等心陽(yáng)不足的癥狀。膀胱失去腎陽(yáng)的氣化則出現(xiàn)小便不利或失禁,余瀝不盡、遺尿;津液的吸收輸布失去腎陽(yáng)的氣化則出現(xiàn)水腫;而腎臟本身陽(yáng)氣不足則出現(xiàn)陽(yáng)痿、遺精、腰酸、膝軟等。若腎陽(yáng)不足進(jìn)而衰竭,則腎陽(yáng)衰竭,則現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、冷汗出、脈微欲絕等危險(xiǎn)證候這便是“亡陽(yáng)”了?！瓣?yáng)虛則陰盛”、“陽(yáng)虛生外寒”腎陽(yáng)虛必然會(huì)產(chǎn)生寒象,癥見(jiàn)形寒肢冷、面色白、腰脊冷痛、喜熱飲、小便清長(zhǎng)、大便清稀、舌淡苔白等。但若虛而寒象不明顯,稱為腎氣虛,腎陽(yáng)虛與腎氣虛同屬腎虛,區(qū)別在于有無(wú)明顯的寒象。2.3腎陰虛和腎陽(yáng)虛腎陽(yáng)、腎陰是腎臟生理的兩個(gè)方面,滋養(yǎng)全身各個(gè)臟腑的稱腎陰,推動(dòng)全身各個(gè)臟腑的活動(dòng)功能稱為腎陽(yáng)。腎陰虛和腎陽(yáng)虛是腎臟病理的兩個(gè)方面,虛而有熱為陰虛。虛而有寒為陽(yáng)虛,兩者的性質(zhì)是不同的。腎陰腎陽(yáng)是對(duì)立的兩個(gè)方面,但兩者又共居于腎臟之中,是腎精和腎氣的具體體現(xiàn),又是密切聯(lián)系不可分割的。陰液需要依靠陽(yáng)氣推動(dòng),陽(yáng)氣需要陰液作為基礎(chǔ)。腎陰虛和腎陽(yáng)虛往往互相影響,出現(xiàn)陰虛及陽(yáng),或陽(yáng)虛及陰的病理現(xiàn)象。但是對(duì)腎陰虛和腎陽(yáng)虛的癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí),不能平均看待,必須具體分析哪個(gè)方面在病理變化上起著主導(dǎo)作用,若以腎陰虛為主者在治療上要滋補(bǔ)精血為主,使腎陰充足,腎陽(yáng)才能振奮,中醫(yī)理論上叫“精能化氣”。若以腎陽(yáng)虛為主者,則治療上便要培補(bǔ)元?dú)?使腎得到旺盛才能促進(jìn)腎陰的恢復(fù)。中醫(yī)理論上稱為“精血不能速生,元?dú)馑?dāng)急固”。臨床上還要注意到在疾病發(fā)展過(guò)程中,腎陰虛和腎陽(yáng)虛的主要位置常會(huì)變換,這時(shí)治療的重點(diǎn)就要相應(yīng)變化了。3腎陰腎陽(yáng)的表現(xiàn)3.1陰虛和陽(yáng)虛的概念3.1.1虛實(shí)熱證候證候系指陰分不足,“陰虛生內(nèi)熱”常說(shuō)的虛熱即指此臨床表現(xiàn)為手足心熱、午后潮熱、消瘦盜汗、口燥咽干、尿短赤大便干少、舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)無(wú)力虛熱證候。3.1.2有虛證候的臨床表現(xiàn)系指陽(yáng)氣不足,“陽(yáng)虛則生寒”,一般說(shuō)的虛寒,即指此臨床表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、少氣懶言、畏寒肢冷、自汗、面色青白、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、舌質(zhì)淡嫩苔白、脈遲弱或大而無(wú)力等虛寒證候。3.2腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛3.2.1陰火盛陽(yáng)升形表現(xiàn)主證:頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、牙齒動(dòng)搖或痛失眠,傍晚口干、五心煩熱盜汗、腰膝酸痛或脛骨痛足跟痛、遺精、舌紅干或又剝苔、脈細(xì)數(shù)或兼顴紅唇赤、性欲亢進(jìn),小便短赤、夜半口干甚脈數(shù)或弦細(xì)數(shù)。陰虛火旺:表現(xiàn):腎陰虛津液不足,相火旺盛,故見(jiàn)五心煩熱、傍晚口干;陰虛則陽(yáng)亢故見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、失眠;腎主骨,腎陰不足故見(jiàn)腰膝酸痛或脛骨痛足跟痛;齒為骨之余,骨髓不充故牙齒動(dòng)搖或痛;腎陰虛精津不固故見(jiàn)盜汗遺精,陰虛甚則虛火旺,因而出現(xiàn)顴紅唇赤、性欲亢進(jìn)、小便短赤等內(nèi)熱津虧的證候,舌紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)是陰虛的舌象和脈象。3.2.2腎不固則并發(fā)癥主證:面色暗淡、發(fā)易脫落、畏寒手足不溫、氣短而喘、精神不振耳鳴耳聾、牙齒動(dòng)搖、腰膝酸痛(軟)、尿少浮腫或夜多小便、大便稀、自汗、舌質(zhì)胖嫩、苔白潤(rùn)、脈虛浮或沉遲無(wú)力。若命門(mén)火衰可出現(xiàn)陽(yáng)痿滑精、慢性腹瀉、四肢冷或氣短氣喘而汗出、尺脈弱或微細(xì)沉遲等。若小便量多或小便失禁或夜多小便,尿后余瀝不盡、滑精早瀉、舌嫩苔白脈虛尺弱是腎氣不固。表現(xiàn):腎開(kāi)竅于耳,其華在發(fā),腎氣不足故耳鳴、耳聾、發(fā)易脫落;腎主骨,腎陽(yáng)不足也能使腰膝酸痛、牙齒動(dòng)搖;腎虛不能納氣歸腎故氣短而喘;腎陽(yáng)虛則全身陽(yáng)氣也虛,故肢體不溫、自汗、精神不振、大便稀;腎陽(yáng)虛則水清則尿少、浮腫,命門(mén)火衰則虛寒更甚故四肢冷,陽(yáng)痿滑精,黎明前腹瀉;命門(mén)火衰亦常兼不能納氣故兼見(jiàn)氣短、汗出,腎氣不固收攝少力故見(jiàn)滑精早瀉、小便量多或失禁等癥。一般腎陽(yáng)虛脈多虛浮而苔白潤(rùn),若陽(yáng)虛水清,則舌必胖嫩而脈沉無(wú)力,若沉遲則偏于寒甚。3.2.3易犯表面病主證面色暗淡、發(fā)易脫落、牙齒動(dòng)搖或痛、口干心煩盜汗、畏寒肢冷、遺精、夜多小便、舌淡或有裂紋苔薄、脈沉細(xì)或弱。表現(xiàn):陰陽(yáng)互根,陰虛日久可引起陽(yáng)虛,陽(yáng)虛也可引起陰虛,如腎陰陽(yáng)俱虛、則腎陰虛腎陽(yáng)虛兩種證候并見(jiàn)。具體辨證時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體情況,分辨出是陰虛較重還是陽(yáng)虛較重而辨證用藥。4腎衰竭的治療4.1腎衰竭的治療4.1.1補(bǔ)陰之中兼以陰經(jīng)陰中求陽(yáng)與陽(yáng)中求陰是根據(jù)“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生、無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”的道理而立法的。由于“陰陽(yáng)互根”腎陰腎陽(yáng)在正常時(shí)是維持著相對(duì)平衡,但是這種平衡如果受到某種內(nèi)外因素的影響、便會(huì)造成了陰陽(yáng)的偏勝,形成了所謂腎陰虛腎陽(yáng)虛。由于陽(yáng)虛日久必?fù)p及陰,陰虛日久必?fù)p于陽(yáng),所以腎陰虛常包涵著腎陽(yáng)虛,而腎陽(yáng)虛又孕育著腎陰虛。例如腎火虛衰則腎水也多不足,故補(bǔ)陽(yáng)之中須兼以滋陰,且補(bǔ)陽(yáng)之藥每多辛燥易劫傷腎陰,故補(bǔ)陽(yáng)之中兼以補(bǔ)陰,反之,腎陰不足腎陽(yáng)亦無(wú)所附,因此補(bǔ)陰之中又須顧陽(yáng)。這方面《景岳全書(shū)·傳忠錄·陰陽(yáng)篇》曾云:“陰陽(yáng)原同一氣,火為水之主,水即火之源,水火原不相離也。張景岳又將腎陰腎陽(yáng)的關(guān)系明確地從陰陽(yáng)互根地觀點(diǎn)來(lái)闡明,他在《類經(jīng)附翼》中說(shuō):“陰陽(yáng)合一之妙,于氣水而見(jiàn)之矣。升降雖分陰陽(yáng),氣水實(shí)為兩類……真水乃真陰也。……夫水火皆宅于命門(mén),析之則二,合之則一?！闭?yàn)檫@樣,張景岳左歸丸與右歸丸完全是領(lǐng)會(huì)了《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)互根的要旨,他在《景岳全書(shū)·新方八略》中明說(shuō)云“善補(bǔ)陰者必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陽(yáng)者必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。后世《王旭高醫(yī)書(shū)六種》對(duì)左、右歸丸作了最確切的評(píng)價(jià)“左歸是育陰以涵陽(yáng),不是壯水以制火,右歸是扶陽(yáng)以配陰,不是益火以消水,與古方知柏八味、桂附八味蓋有間矣。雖壯水益火所用相同,而合陰陽(yáng)尤為熨貼”,由此可見(jiàn),左、右歸丸可謂陰中求陽(yáng)與陽(yáng)中求陰之外代表方矣。4.1.2陽(yáng)盛火盛的預(yù)防壯水之主以制陽(yáng)光和益火之源以消陰翳是唐王冰對(duì)于“諸寒之熱者取之陰”和“諸熱之而寒者取之陽(yáng)”的注語(yǔ)。壯水之主以制陽(yáng)光,后世簡(jiǎn)稱為“壯水制陽(yáng)”、“滋水制火”、“滋陰涵陽(yáng)”也就是通過(guò)應(yīng)用滋陰壯水方法以達(dá)到抑制陽(yáng)亢火盛的意思。例如腎虛而表現(xiàn)出虛熱,這種虛熱系屬陰虛陽(yáng)亢的性質(zhì),既然是屬于腎陰虛所引起就應(yīng)該通過(guò)滋補(bǔ)腎陰(腎臟之真水)來(lái)達(dá)到制其陽(yáng)亢,臨床上應(yīng)用六味地黃丸來(lái)治療腎陰不足、虛火上炎而見(jiàn)頭暈?zāi)垦！⒀嶙丬?、舌紅咽燥、骨蒸酸痛等癥就是一個(gè)例子。益火之源以消陰翳后世稱“益火消陰”、“扶陽(yáng)退陰”即是用扶陽(yáng)益火的方法來(lái)達(dá)到消退陰盛的意思。例如腎陽(yáng)虛的虛寒癥是因?yàn)殛?yáng)虛陰盛所引起,因此便應(yīng)該通過(guò)補(bǔ)腎陽(yáng)來(lái)達(dá)到消退陰盛,臨床上應(yīng)用桂附八味丸來(lái)治療腎陽(yáng)不足而見(jiàn)腰痛腳弱、下半身常有冷感、陽(yáng)痿、精冷等就是一個(gè)典型例子。4.2腎衰竭的治療腎虛論治臨床上分腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛三個(gè)類型,腎陰陽(yáng)兩虛還須注意到陰陽(yáng)兩虛的偏勝問(wèn)題,今分述如下:4.2.1腎陰虛治則:滋養(yǎng)腎陰。處方:六味地黃丸(湯)。若陰虛火旺則治宜滋陰降火可用知柏地黃丸(湯)。4.2.2命門(mén)火衰以腹瀉為主治則:溫補(bǔ)腎陽(yáng)。處方:附桂八味丸(湯)。若命門(mén)火衰以腹瀉為主則治宜四神丸。若氣短喘為主可用黑錫丹。如屬腎氣不固,宜補(bǔ)腎固澀,以尿多為主癥用縮泉丸,以遺精為主癥用固精丸。4.2.3陰陽(yáng)兩虛,則有兩虛則腎陰腎陽(yáng)雙補(bǔ),方用加減左歸飲(丸)右歸飲(丸),若陽(yáng)虛偏盛加巴戟、桂肉,陰虛偏盛加龜甲、鱉甲、丹皮等。腎陰陽(yáng)兩虛臨床當(dāng)注意陰陽(yáng)