兒童支氣管哮喘的診斷及治療

支氣管哮喘的診斷與治療新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院兒科王曉雯概述支氣管哮喘是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病之一2000年調(diào)查我國0～14歲城市兒童的患病率為0.5%～3.4%哮喘名人知多少？鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827哮喘名人知多少？哮喘是一常見多發(fā)病，患哮喘不是一件令人害羞的事，許多名人都患有哮喘只要規(guī)范地治療和管理哮喘，哮喘患者可以與正常人一樣地生活美國跳水名將洛加尼斯美國田徑全能喬伊娜定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,當(dāng)接觸多種刺激因素時,氣道發(fā)生阻塞和氣流受限,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇,多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。二、發(fā)病情況（1）

最常見的慢性肺部疾病，全球1.5億患者；1979年國際兒童哮喘及過敏性疾病研究（ISAAC)通過對58個國家463801名13-14兒童調(diào)查：不同地區(qū)哮喘患病差異10-30倍?；疾÷首罡哂?、澳大利亞、新西蘭、伊朗；其次北美洲、中美洲等國家；最低印度尼西亞、希臘、中國、印度、東歐二、發(fā)病情況（2）患病率逐年增長英國1964198919944.1%10.2%19.6%臺北197419851994103%5.1%11.0%二、發(fā)病情況（3）

我國1990年和2000年

不同地區(qū)0-14歲城市兒童哮喘患病率比較二、發(fā)病情況（5）自然過程

1歲前發(fā)病30%4-5歲40-50%10-20歲95%癥狀消失。上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌

平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑五、哮喘的病理生理（1）急性炎癥慢性炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞數(shù)量增加上皮損傷支氣管痙攣粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增生細(xì)胞外基質(zhì)增加五、哮喘病理生理學(xué)(2)Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間五、哮喘的病理生理（3）

哮喘炎癥發(fā)展過程

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落、

受損炎癥、水腫粘液、血漿滲出哮喘病人的氣道

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀GlobalInitiativeforAsthma三、診斷（1）嬰幼兒哮喘

1、年齡＜3歲，喘息發(fā)作≧3次；

2、發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；

3、具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；

4、父母有哮喘病或其他過敏史；

5、除外其他引起喘息的疾病。

三、診斷（2）

凡具有1、2、5、條即可診斷為哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有2、5條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎（＜3歲）。如同時具有第3和／或第4條時，可考慮給予哮喘診斷性治療。三、診斷（3）3歲以上兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、年齡≥3歲，喘息反復(fù)發(fā)作或追朔與某種變應(yīng)原或某種刺激因素有關(guān)；

2、發(fā)作時雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音；

3、支氣管擴張劑有明顯的療效；

4、除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

診斷(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(3)支氣管舒張劑有顯著療效(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽(5)對于癥狀不典型的患兒,同時在肺部聞及哮鳴音者,可酌情采用任1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷,若陽性可診斷為哮喘:支氣管舒張試驗①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入②以01%腎上腺素0.01ｍｌ/ｋｇ皮下注射(最大不超過0.3ｍｌ/次)在進(jìn)行以上任何1種試驗后的15～30ｍｉｎ內(nèi),如果喘息明顯緩解,哮鳴音明顯減少者為陽性5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速(ＰＥＦ)或第1秒用力呼氣容積(ＦＥＶ1),治療后上升≥15%者為陽性如果肺部未聞及哮鳴音,且ＦＥＶ1>75%者,可做支氣管激發(fā)試驗,若陽性可診斷為哮喘診斷依據(jù)(一)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史

夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息診斷依據(jù)(二)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體嬰幼兒中應(yīng)注意以下情況一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽,或在呼吸道感染時伴有喘息,經(jīng)常被誤診為支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎,因此應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效,此時給予抗哮喘藥物治療是有效的,具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱

如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道,持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn),則應(yīng)考慮哮喘

目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型:有特應(yīng)性體質(zhì)(如濕疹),其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史,反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān),喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失嬰幼兒中應(yīng)注意以下情況目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型:有特應(yīng)性體質(zhì)(如濕疹),其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史,反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān),喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失80%以上哮喘開始于3歲前,早期干預(yù)是有必要的嬰幼兒中應(yīng)注意以下情況在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中,應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病咳嗽變異型哮喘(1)持續(xù)咳嗽>1月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重,痰少,臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效(2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)(3)有個人或家族過敏史、家族哮喘病史,過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽輔助診斷方法肺功能測定支氣管擴張劑試驗支氣管激發(fā)試驗胸片X線和CT(用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥)哮喘病情嚴(yán)重程度評估患兒病情嚴(yán)重程度評估規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評估哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度評估哮喘防治全球策略(2006)定義和概論診斷和分級哮喘治療藥物哮喘防治項目哮喘指南在公共衛(wèi)生系統(tǒng)中的應(yīng)用Revised2006這是哮喘嗎?反復(fù)發(fā)生的喘息擾人的夜間咳嗽運動后的咳嗽或喘息吸入空氣傳播的過敏物質(zhì)或污染物后的咳嗽、喘息或胸悶“達(dá)到胸部”的或需要超過10天才能治愈的感冒哮喘病情嚴(yán)重程度評估

日間癥狀夜間癥狀PEF

四級 連續(xù)有癥狀頻繁<=預(yù)計值的60%嚴(yán)重持續(xù)體力活動受限變異率>30%

三級 每日有癥狀>1次/周 >預(yù)計值的60%中度持續(xù)每日應(yīng)用b2激動劑<預(yù)計值的80% 發(fā)作時影響活動變異率>30%

二級 >=1次/周>2次/月預(yù)計值的80%輕度持續(xù)但<1次/日 變異率20-30%

一級 1次/周 <=2次/月>=預(yù)計值的80%間歇發(fā)作發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常,變異率<20%病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)哮喘的控制等級

特征控制(符合以下所有情況)部分控制

(任何一周出現(xiàn)以下任何一種表現(xiàn))未控制

日間癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需急救/“緩解”治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能

(PEForFEV1)正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無

一年

1次任何一周有一次四、哮喘嚴(yán)重程度分級（2）GINA2002哮喘非急性發(fā)作期

嚴(yán)重度分級(治療期間

）控制部分控制未控制發(fā)作控制等級維持并降低至最低維持治療級別考慮升級治療以獲得哮喘控制升級治療直至哮喘控制按照發(fā)作治療治療方案治療級別降級升級第一級1第二級2第三級3第四級4第五級5降級升級哮喘治療的目標(biāo)最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用

2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘治療的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕的癥狀,甚至無癥狀防止癥狀加重或反復(fù)盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ椒乐拱l(fā)生不可逆的氣流受限保持正?；顒?包括運動)能力避免藥物的不良反應(yīng)防止因哮喘死亡治療原則分級或適級治療哮喘控制不好升級治療早期足量用藥長期用藥阻斷氣道炎癥的發(fā)展·控制癥狀、改善肺功能降低氣道的反應(yīng)性

聯(lián)合用藥在低－中劑量的激素治療時聯(lián)合用藥比單純增加激素劑量時效果更好治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINAGuidelines1998長期規(guī)范化治療方案

。：5歲以上兒童哮喘長期管理階梯治療方案嚴(yán)重度分級每日控制藥物其他治療選擇Ⅰ級間歇發(fā)作不需任何藥物Ⅱ級輕度持續(xù)低劑量ICS茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯調(diào)節(jié)劑Ⅲ級中度持續(xù)低劑量-中劑量ICS中劑量ICS加茶堿緩釋片或

加吸入型長效?2激動劑、或

中劑量ICS加口服長效?動劑高劑量ICS、或中劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑Ⅳ級重度持續(xù)高劑量ICS加吸入型長效?2激動劑，如需要加以下1種或多種治療1、茶堿緩釋片、2、白三烯調(diào)節(jié)劑、3、口服長效?2激動劑、

4、

口服糖皮質(zhì)激素

按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上按需使用速效b2受體激動劑按需使用速效b2受體激動劑增加一種或以上低劑量ICS根據(jù)控制情況的治療選擇5歲以上兒童，青少年和成人中、重度哮喘的治療低劑量皮質(zhì)激素吸入(400-500g/d)吸入皮質(zhì)激素加倍加入吸入長效

2激動劑加入低劑量茶堿加入抗白三烯藥物未來15年哮喘治療最佳方案若不能控制哮喘治療方案推薦的使用藥物吸入激素+長效

2激動劑重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作按需使用短效

2激動劑吸入激素ICS?緩解藥物長期預(yù)防藥物聯(lián)合治療藥物在未來哮喘治療方案中的地位復(fù)方制劑復(fù)方制劑)GINA

2002未來的GINA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用短效

2激動劑KRabeNice2001吸入激素吸入激素長期控制用藥快速緩解用藥吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效

2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗