機(jī)動(dòng)車環(huán)保定期檢驗(yàn)續(xù)延申請(qǐng)書_第1頁
機(jī)動(dòng)車環(huán)保定期檢驗(yàn)續(xù)延申請(qǐng)書_第2頁
機(jī)動(dòng)車環(huán)保定期檢驗(yàn)續(xù)延申請(qǐng)書_第3頁
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PAGE—PAGE13—附三：機(jī)動(dòng)車環(huán)保定期檢驗(yàn)續(xù)延申請(qǐng)書機(jī)構(gòu)名稱：（公章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制

構(gòu)省市（地）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道）號(hào)構(gòu)別A類□B類□檢驗(yàn)服務(wù)區(qū)域法人電話政省市（地）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道）號(hào)電話政委托務(wù)圍檢內(nèi)容檢測(cè)線數(shù)量申請(qǐng)人聲明我單位在上一個(gè)有效期內(nèi)按規(guī)定完成各項(xiàng)任務(wù)，法人、檢驗(yàn)類別、范圍、場(chǎng)地和檢測(cè)線均未發(fā)生變化，申請(qǐng)續(xù)延委托。城市環(huán)保部門意見單位蓋章年月日省級(jí)環(huán)保部門意見單位蓋章年月日說明：向直轄市環(huán)保部門提交的申請(qǐng)書，不填寫城市環(huán)保部門意見。

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