第2課 用藥知識

第2課用藥安全2016年藥品從業(yè)人員繼續(xù)教育培訓（七）2016年8月第2課用藥安全第一節(jié)藥物警戒第二節(jié)藥品不良反應第三節(jié)藥源性疾病第四節(jié)用藥錯誤第五節(jié)藥品質(zhì)量缺陷

第一節(jié)藥物警戒一、概念二、藥物警戒信號三、藥物警戒的工作內(nèi)容

第一節(jié)藥物警戒一、概念（一）藥物警戒定義WHO將藥物警戒定義為：發(fā)現(xiàn)、評價、認識和預防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學研究和活動。與該學科密切相關(guān)的內(nèi)容還包括:不合格藥品；用藥錯誤；缺少藥物功效報告；在科學數(shù)據(jù)缺乏的情況下擴大適應證用藥；急、慢性中毒病例報告；藥品致死率估計；藥物濫用與誤用；其他藥品與化學藥品或食品合并使用時的不良相互作用。(二)藥物警戒的意義藥物警戒的意義主要包括以下幾個方面：①加強用藥及所有醫(yī)療干預措施的安全性，優(yōu)化患者的醫(yī)療質(zhì)量；②改進用藥安全，促進公眾健康；③對藥品使用的利弊、藥品的有效性和風險性進行評價，促進合理用藥；④促進對藥物安全的理解，宣傳教育和臨床培訓，推動與公眾的有效交流。

(三)藥物警戒的重要作用1、藥品上市前風險評估對未上市藥品開展藥物警戒可及時發(fā)現(xiàn)風險。如：某公司甲報的中藥六類復方制劑“仙牛健骨顆?！保捎谄湓冖笃谂R床試驗過程中連續(xù)發(fā)生嚴重不良事件，國家食品藥品監(jiān)督管理局于2008年5月9日及時發(fā)文暫停了該臨床試驗，隨后又組織人員對該事件進行了全面調(diào)查處理，最終臨床試驗被責令終止，避免了藥品上市后帶來的安全風險。2．藥品上市后風險評估據(jù)美國FDA統(tǒng)計，近40年有121種藥品撤市，其中33％發(fā)生在上市后2年內(nèi)；50％發(fā)生于上市后5年內(nèi)；半數(shù)以上的嚴重不良反應發(fā)生于上市后；10％的藥品增加了黑框警告。如發(fā)生在2001年的“拜斯亭(西立伐他汀)”撤市事件，2003年的萬絡(luò)(羅非昔布)事件，也是由于上市后風險評估發(fā)現(xiàn)大劑量服用萬絡(luò)者患心肌梗死和心臟猝死的危險增加了3倍，導致全球撤市。2．藥品上市后風險評估我國藥監(jiān)部門也積極進行藥品上市后監(jiān)管。2014年5月14日公布的2013年度藥品不良反應報告中指出，根據(jù)2013年藥品不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)和評估結(jié)果，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的藥品及時采取相應管理措施，以保障公眾用藥安全。

3．發(fā)現(xiàn)藥品使用環(huán)節(jié)的問題藥品使用環(huán)節(jié)可能發(fā)生超適應證用藥、超劑量用藥、違反操作規(guī)程用藥(給藥間隔、給藥速度、溶解順序等)及不合理聯(lián)合用藥等，給患者和醫(yī)生均帶來一定風險。此外，由于聲似形似等原因引起的用藥錯誤也可能給患者帶來嚴重傷害。2012年的“阿糖胞苷兒科事件”就是典型的音似藥品致嚴重后果案例?！鞍⑻前諆嚎剖录卑咐枋?012年12月4日晚10時許，患兒“小毅”因為嘔吐癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)。一名進修醫(yī)生單獨在急診值班，本應為患兒使用抗病毒藥阿糖腺苷注射液，結(jié)果處方為阿糖胞苷注射液藥師收到處方后感覺困惑，曾與醫(yī)師聯(lián)系確認，但醫(yī)生未予更正；護士也未發(fā)現(xiàn)這一錯誤，當天患兒輸入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名資深護士發(fā)現(xiàn)了這一錯誤；之后發(fā)現(xiàn)當天夜間就診的其他9名患兒發(fā)生了同樣的用藥錯誤!案例分析阿糖胞苷：抗腫瘤藥，通過抑制細胞生長發(fā)揮作用，用于治療白血病和淋巴瘤。其副作用是骨髓抑制，也就是說可以導致白細胞降低、紅細胞降低或血小板降低。阿糖腺苷：抗病毒藥，可應用于皰疹病毒、口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等。該藥能否用于兒童？說明書提到“尚不明確”！因此不推薦此藥用于兒童！發(fā)生如此“血的教訓”，一方面是醫(yī)生的粗心大意，另一方面藥師未能嚴格審核處方，另外也與護士未能最后把好關(guān)有關(guān)，對于藥師而言，除了把握好藥品名稱上的細微差異，更重要的是要熟悉藥物的適應癥、用法用量以及不良反應。4．發(fā)現(xiàn)和規(guī)避假、劣藥品流人市場

如“齊二藥事件”。

“齊二藥”事件藥害事件案例分析之“齊二藥”事件藥害事件案例分析之案例分析案例陳述12“齊二藥”事件案例陳述2006年5月間，爆出了震驚全國的“齊二藥”事件。該事件造成多名患者死亡的嚴重后果，引起國家領(lǐng)導和廣大人民群眾的高度關(guān)注，向全國幾千家藥企敲響了警鐘?，F(xiàn)在，就讓我們看看這起重大的藥害事件是如何發(fā)生的吧。

“齊二藥”事件的發(fā)生要追溯到2006年4月，廣州中山大學附屬三院65名患者，陸續(xù)使用了齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的亮菌甲素注射液，部分出現(xiàn)了腎衰竭等嚴重癥狀，其中13名患者最終死亡。

“齊二藥”事件案例陳述

該院立即組織專家會診，懷疑可能是患者新近使用了“亮菌甲素注射液”引起的。廣東省食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生廳接獲醫(yī)院上報的情況后，組織省內(nèi)著名腎病專家進行再次會診。專家初步認為該事件與藥物的毒副作用有關(guān)。

2006年5月3日，廣東省藥品檢驗所對該注射液進行質(zhì)量檢驗。結(jié)果顯示，齊二藥用二甘醇取代丙二醇生產(chǎn)亮菌甲素注射液。

5月11日，國家食品藥品監(jiān)督管理局認定此藥為假藥，并立即責成黑龍江省食品藥品監(jiān)督管理局暫停該企業(yè)“亮菌甲素注射液”的生產(chǎn)，封存齊二藥的所有庫存藥品共計118萬支?！褒R二藥”事件案例陳述???

藥害事件發(fā)生后，相關(guān)部門對此事十分重視，很快展開了行動，后續(xù)的發(fā)展和調(diào)查結(jié)果又如何呢？“齊二藥”事件案例陳述

事件發(fā)生后，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出緊急通知，在全國范圍內(nèi)停止銷售和使用齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的所有藥品，同時要求各地藥監(jiān)部門在本轄區(qū)范圍內(nèi)就地查封、扣押。同時，派出調(diào)查組分赴黑龍江、廣東等地進行調(diào)查，隨后又赴江蘇追蹤調(diào)查生產(chǎn)原料的問題?！褒R二藥”事件案例陳述2006年5月14日，齊齊哈爾市召開新聞發(fā)布會，宣布造成該事件的原因系齊二藥公司在購買藥用輔料丙二醇用于亮菌甲素注射液生產(chǎn)時，購入并使用了假冒的丙二醇。同時宣布齊齊哈爾市食品藥品監(jiān)管局已對齊二藥公司進行了全面查封，并立案調(diào)查?！褒R二藥”事件案例陳述

調(diào)查結(jié)果顯示，該公司的藥品采購、保管、檢驗等有關(guān)人員均存在瀆職和失職問題。江蘇省食品藥品監(jiān)管局已采取措施對假丙二醇的源頭進行了有效控制，販賣假丙二醇的嫌疑人王桂平已被江蘇省公安部門采取行政強制措施?！褒R二藥”事件案例陳述“齊二藥”事件案例陳述

有了明確的調(diào)查結(jié)果后,國家相關(guān)部門也對涉案人員和企業(yè)作出了相應的的處罰,處罰包括那些內(nèi)容呢?

黑龍江省食品藥品監(jiān)管局向齊齊哈爾第二制藥有限公司送達了《行政處罰事先告知書》和《聽證告知書》，對該企業(yè)進行了如下處罰：沒收查封扣押的假藥；沒收其違法所得238萬元，并處貨值金額5倍罰款1682萬元，罰沒款合計1920萬元；吊銷其《藥品生產(chǎn)許可證》，撤銷其129個藥品批準文號，收回GMP認證證書，至此齊齊哈爾第二制藥有限公司不復存在。“齊二藥”事件案例陳述

齊齊哈爾第二制藥有限公司法人代表、副廠長、技術(shù)廠長等涉案人員也已被公安機關(guān)刑事拘留。2008年4月29日上午在廣州中院一審宣判，齊二藥總經(jīng)理、副總經(jīng)理等5人分別因重大責任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑，5名直接責任人均受到了應有的法律制裁?！褒R二藥”事件案例陳述“齊二藥”事件案例陳述“齊二藥事件”無異于在近年已經(jīng)頗受社會詬病的國內(nèi)醫(yī)藥界“傷口”上撒了一把鹽。它讓一個欣欣向榮的企業(yè)走向了毀滅，讓一個個愛廠如家的員工失去了生活的保障，它所制造的假藥，像一張張血盆大口吞噬了無辜百姓的生命，讓多少曾經(jīng)幸福的家庭在悲戚，它讓人們對國藥準字產(chǎn)生信任危機，嚴重違反了《中華人民共和國藥品管理法》，給人民的用藥安全帶來了極大的威脅和隱患。“齊二藥”事件案例陳述

這一惡性事件足以讓整個行業(yè)警醒：應該嚴格控制藥品采購、生產(chǎn)及質(zhì)檢的每一個環(huán)節(jié)，以維護國內(nèi)整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已十分脆弱的信譽。我們所有從事醫(yī)藥事業(yè)的全體同仁都應引以為戒，嚴格守法，遵守職業(yè)道德，讓老百姓用上安全有效的藥品。“齊二藥”事件案例陳述“齊二藥”事件藥害事件案例分析之案例分析案例陳述2

齊二藥事件的直接原因就是購買并使用二甘醇代替丙二醇，但更深層次的問題值得我們深思。為什么這樣一家通過了GMP認證的企業(yè)會購入假輔料，并任其通過重重關(guān)卡呢？就讓我們先來看看二甘醇是如何輕松闖過采購關(guān)的?！褒R二藥”事件案例分析二甘醇C4H10O3丙二醇C3H8O2

有毒的二甘醇要想進入齊二藥，首先要過采購員鈕忠仁這道關(guān)。齊二藥以前購買的都是進口的丙二醇，價格在每噸1萬7千元左右，而江蘇產(chǎn)的價格僅為6000多元，這個價格是非常有誘惑力的?！褒R二藥”事件案例分析＄

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但凡這世界上假的東西都會披上真的外衣，狼要想吃羊，必定要先披上羊皮。假丙二醇也有件貌似合法的外衣：偽造的三證——藥品生產(chǎn)許可證、藥品注冊證和企業(yè)營業(yè)執(zhí)照。“齊二藥”事件案例分析“齊二藥”事件案例分析

在采購員鈕忠仁的心里，恐怕還在為買到這么便宜的丙二醇而高興吧，殊不知這只是噩夢的開始。在生產(chǎn)資料價格高漲的情況下，藥廠追求的是有效控制生產(chǎn)成本，但不能以降低產(chǎn)品品質(zhì)為代價，更不能見利忘義、唯利是圖，以次充好，甚至以假亂真。

按照GMP規(guī)定，質(zhì)量部門還必須對原輔料進行供應商審計。這道關(guān)可不是那么容易通過的?？墒?，在齊二藥，有這道關(guān)嗎？“齊二藥”事件案例分析審計!

我想答案應該是：有，但形同虛設(shè)！每個通過GMP認證的藥廠都有完備的物料管理制度，供應商審計制度更是少不了的。供應商審計制度是為了從源頭上保證藥品質(zhì)量，強調(diào)的是對供應企業(yè)的質(zhì)量考察、資質(zhì)審核，重要的還需要進行實地考察。而絕不是像齊二藥這樣，通通電話發(fā)發(fā)傳真，看看三證是否齊全，連必要的證件核實，樣品檢驗，出廠檢驗報告都沒有，就草率審核通過了一家供應商。“齊二藥”事件案例分析

這說明，在齊二藥，制度是制度，行動是行動，制度并不是指導和約束行為的規(guī)范，制度只不過是為了應付藥監(jiān)局檢查的幾頁紙罷了。這一次，齊二藥的質(zhì)量管理部門嚴重失職了，沒有甄別出混進羊群的狼?！褒R二藥”事件案例分析

現(xiàn)在二甘醇貼上了黃色的待驗標簽，它能過檢驗關(guān)嗎？“齊二藥”事件案例分析PASS?

真的假不了，假的也真不了。不過，齊二藥卻有變假為真辦法，那就是不負責任、沒有原則的檢驗。在丙二醇全部檢驗項目中，只有一項紅外是用來鑒別真?zhèn)蔚摹Ｈ欢R二藥的檢驗部門僅僅是個擺設(shè)，檢驗員只有初中文化，從未接受過任何正規(guī)的崗前培訓和考核?！褒R二藥”事件案例分析丙二醇紅外圖譜

沒有人能看懂紅外圖譜，也沒有人見過紅外標準圖譜集，更不知道還需要和標準譜圖比對。他們只是利用紅外光譜儀做出一張圖譜，有記錄證明是做過的就可以了，至于所檢驗物料的真?zhèn)?，他們根本不知道也不關(guān)心，并且還按照領(lǐng)導吩咐，在檢驗單上寫下“符合規(guī)定”的字樣。“齊二藥”事件案例分析二甘醇紅外圖譜丙二醇紅外圖譜“齊二藥”事件案例分析二甘醇紅外圖譜

在藥品檢驗工作中強調(diào)的是兩點：一是按照標準檢驗，二是數(shù)據(jù)真實可靠。這兩點，齊二藥的化驗室都沒有做到，稀里糊涂就開出了合格的報告單。就這樣，強烈毒性的工業(yè)溶劑二甘醇堂而皇之地進入生產(chǎn)線，制成“毒藥”送入市場，成為致人死命的殺手。這樣的悲劇真的是無法避免的嗎？“齊二藥”事件案例分析“齊二藥”事件案例分析

當然不是！作為一個藥品生產(chǎn)企業(yè)，只要能嚴格遵守藥品管理法，嚴格執(zhí)行GMP，建立完善的質(zhì)量管理保障體系，從源頭抓起，每個環(huán)節(jié)都把好關(guān)，就能保證藥品質(zhì)量，防止類似“齊二藥事件”的發(fā)生。對于藥企來說，工作人員是否有規(guī)范操作的意識和能力很重要，我們公司的化驗室人員齊備、設(shè)備精良，但仍然要加強培訓。

首先要加強專業(yè)技術(shù)的培訓，檢驗是一門知識龐雜的技術(shù)，需要有全面的基礎(chǔ)理論知識，和標準的操作技術(shù)，任何一個微小的細節(jié)不規(guī)范，都有可能引起結(jié)果的偏差。要想出具真實可靠的數(shù)據(jù)，就必須扎扎實實學習基本功，與時俱進，不斷跟進檢驗技術(shù)的發(fā)展方向。“齊二藥”事件案例分析

其次要加強化驗員的崗位職責教育。認認真真按照標準檢驗，不放過任何一個項目。當確定是不合格的項目時，應堅持讓數(shù)據(jù)說話，而不是隨意更改檢驗結(jié)論。對于整個公司來說，全面質(zhì)量管理的軟件體系已經(jīng)建立，但如何才能按照制度執(zhí)行，這是非常有難度的。我們建議舉辦各種形式的質(zhì)量培訓，建立員工高度負責的質(zhì)量意識，通過對思想的改造來達到對行為的規(guī)范。同時還要加強質(zhì)量監(jiān)督體系的建設(shè)，對藥品生產(chǎn)涉及的每個環(huán)節(jié)都要重視，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，逐一整改，最終達到整個體系的高效高質(zhì)量運轉(zhuǎn)?！褒R二藥”事件案例分析

醫(yī)藥事業(yè)是特殊的產(chǎn)業(yè)，它的特殊在于它不僅僅是經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)，更是福利事業(yè)，所有從事醫(yī)藥事業(yè)的同仁，都應該站在對人們生命健康高度負責的立場上來從事這個職業(yè)。“齊二藥”事件案例分析

我相信，我們一定能從“齊二藥”事件中汲取教訓，做到視質(zhì)量為企業(yè)的生命，不斷加強企業(yè)誠信建設(shè)和道德建設(shè)，一切從保障人民用藥安全出發(fā)！“齊二藥”事件案例分析亮菌甲素注射液：由亮菌中提取亮菌甲素，亦可人工合成，具有利膽、消炎，改善蛋白質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)肝功能等作用，很多藥品廠商都有生產(chǎn)，一般用于急性膽囊炎、慢性膽囊炎發(fā)作，其他膽道疾病并發(fā)急性感染及慢性淺表性胃炎、慢性淺表性萎縮性胃炎。二、藥物警戒信號國際醫(yī)學科學組織委員會（CIOMS）Ⅷ工作組2010年發(fā)表的《藥物警戒信號檢測實用方面》報告中，將信號定義為：“來自于某個或多個來源(包括觀察性和試驗性)的報告信息，提示干預措施與某個或某類、不良或有利事件之間存在一種新的潛在的因果關(guān)系或某已知關(guān)聯(lián)的新的方面，這樣的信息被認為值得進一步驗證?！?一)信號來源1．被動監(jiān)測一般采用的自發(fā)報告體系是藥物警戒工作的基本方式，也是藥品安全性信息和各種不良事件報告的主要來源。我國目前采用的是以國家藥品不良反應監(jiān)測中心為首的全國藥品不良反應監(jiān)測技術(shù)體系，該體系是支撐我國藥品不良反應報告制度的主要力量。自發(fā)報告體系具有監(jiān)測范圍廣、迅速、時間長等優(yōu)點。同時，自發(fā)報告體系也存在一定缺陷，其在未知的藥物不良事件因果關(guān)系評估方面具有不確定性，且漏報問題大，難以定量2．主動監(jiān)測主動監(jiān)測是通過執(zhí)行預先設(shè)定的方案，全面確定不良事件的整體情況。一般來說，在對不良事件個例患者的監(jiān)測中，主動監(jiān)測比被動監(jiān)測系統(tǒng)可獲取更全面的數(shù)據(jù)。定點監(jiān)測和處方事件監(jiān)測是兩種常用的ADR主動監(jiān)測方法。隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化的進程，一些醫(yī)療機構(gòu)開始借助優(yōu)良的信息系統(tǒng)進行ADR信號的提取。從而實現(xiàn)快速預警功能，既體現(xiàn)了主動監(jiān)測的優(yōu)點，又節(jié)約了人力和時間。例如，2013年解放軍總醫(yī)院成功開發(fā)“住院患者藥品不良事件主動監(jiān)測與評估警示系統(tǒng)”3．專業(yè)刊物發(fā)表的病例報道專業(yè)刊物發(fā)表的病例報道是獲取藥物警戒信號的途徑之一。如WHO編發(fā)的《ReactionWeekly》（反應每周）。國內(nèi)的《藥物不良反應雜志》等多種醫(yī)藥類期刊均有ADR報道。但是，由于病例報告數(shù)量有限，且發(fā)表與病例發(fā)生之間的延滯時間較長，其在信號產(chǎn)生中的作用受到限制。藥物警戒信號的產(chǎn)生除了上述幾個主要的渠道外，還有病例隨訪、登記等方式。(二)信號種類藥物警戒信號通過評價后，可將事前檢出的信號歸類為：1．確認的信號——有明確的風險，有必要采取措施以降低風險；2．尚不確定的信號——有潛在的風險，需要繼續(xù)密切監(jiān)測；3．駁倒的信號——并不存在風險，目前不需采取措施。三、藥物警戒的工作內(nèi)容藥物警戒的工作內(nèi)容包括：①早期發(fā)現(xiàn)未知（新的）嚴重不良反應和藥物相互作用，提出新信號；②監(jiān)測藥品不良反應的動態(tài)和發(fā)生率；③確定風險因素，探討不良反應機制；④對藥物的風險／效益進行定量評估和分析三、藥物警戒的工作內(nèi)容將全部信息進行反饋，改進相關(guān)監(jiān)督、管理、使用的法律、法規(guī)。藥品不良反應(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（adversedrugreactions,簡稱ADR）是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。用藥時注意以下幾點可預防或減少不良反應的發(fā)生：1．了解患者及家族的藥物和食物等過敏史了解藥物食物過敏史對有過敏傾向和特異質(zhì)以及有ADR家族史的患者十分重要。2．注意特殊人群用藥

對于老年人、小兒，尤其新生兒、孕婦、哺乳期婦女及肝腎功能不全的患者，應根據(jù)其特點謹慎用藥

3．用藥品種應合理．避免不必要的重復或聯(lián)合用藥。注意了解患者從不同科室開具的處方藥品和自用藥品使用情況，以免發(fā)生藥物不良相互作用4．使用新藥必須掌握相關(guān)藥物資料，慎重用藥并進行嚴密觀察近年來新藥品種層出不窮，由于新藥的不良反應及遠期效果的臨床資料有限，特別是對于兒童、妊娠期婦女及老年人應慎用新藥。

5．注意定期監(jiān)測器官功能使用對器官功能有損害的藥物時。需按規(guī)定檢查器官功能，如應用利福平、異煙肼時檢查肝功能，應用氨基糖苷類抗生素時檢查聽力、腎功能等。6．注意ADR癥狀用藥期間應注意觀察ADR的早期癥狀，以便及時停藥和處理，防止惡化。7．注意藥物的遲發(fā)反應這種反應常發(fā)生于用藥數(shù)月或數(shù)年后，如藥物的致癌、致畸作用。

第二節(jié)藥品不良反應一、不良反應的誘發(fā)因素

1．藥物因素

(1)藥物本身的作用由于某些藥物缺乏高度的選擇性，可產(chǎn)生與治療目的無關(guān)的藥理作用，導致不良反應的發(fā)生。如抗腫瘤藥物在殺死腫瘤細胞的同時，也可殺傷宿主的正常細胞，導致不良反應的發(fā)生。

(2)藥物不良相互作用聯(lián)合用藥過程中由于藥物相互作用帶來的不良反應常有發(fā)生，甚至造成嚴重后果；如抗血小板藥阿司匹林與抗凝血藥華法林合用可增加出血傾向。

第二節(jié)藥品不良反應一、不良反應的誘發(fā)因素

2．患者因素患者因素包括患者的內(nèi)在因素如年齡、性別、遺傳、感應性、疾病，以及患者的外在因素如環(huán)境、醫(yī)師等。

二、藥品不良反應監(jiān)測

(一)監(jiān)測的目的和意義

1．彌補藥品上市前研究的不足雖然新藥上市前都會進行臨床研究，但由于臨床研究中參與試驗的病例數(shù)、觀察時間、用藥條件等方面的限制，使得ADR方面的信息不完整，一些意外的、未知的、發(fā)生率低的不良反應只有在上市后的大面積推廣使用中才能顯現(xiàn)。2．減少ADR的危害通過ADR監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)重大藥害事件，防止藥害事件的蔓延和擴大，保障公眾健康和社會穩(wěn)定。3．促進新藥的研制開發(fā)

ADR是藥物治療作用以外的表現(xiàn)，在不同的適用范圍、使用方法或給藥劑量時某種不良反應可能會成為新的治療作用，這為新藥的開發(fā)提供了一條新思路。4．促進臨床合理用藥開展ADR報告和監(jiān)測工作，有助于提高醫(yī)護人員、藥師對藥品不良反應的警惕性和識別能力，注意選用比較安全的品種，避免配藥禁忌，從而提高了合理用藥水平。

(二)監(jiān)測方法

ADR的監(jiān)測方法包括自愿呈報系統(tǒng)、集中監(jiān)測系統(tǒng)、記錄聯(lián)接系統(tǒng)和藥物流行病學研究方法。(三)程度分級標準

藥品不良反應按照程度分為：輕度、中度、重度三級輕度：指輕微的反應或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無需治療。中度：指不良反應癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害。重度：指重要器官或系統(tǒng)功能有嚴重損害，縮短或危及生命。課間休息！(四)因果關(guān)系評價原則

1．評價標準由于ADR的機理和影響因素錯綜復雜，遇到可疑ADR時，需要進行認真的因果關(guān)系分析評價，來判斷是否屬于ADR。①用藥時間與不良反應出現(xiàn)的時間有無合理的先后關(guān)系。即要有用藥在前，不良反應在后的關(guān)系，出現(xiàn)反應的時間間隔要合理。報告時要注明用藥時間和ADR出現(xiàn)時間。(四)因果關(guān)系評價原則

1．評價標準②可疑ADR是否符合藥物已知的ADR類型。出現(xiàn)的不良反應符合藥物已知的ADR類型，有助于確定，但是如果不符合，也不能輕易否定，因為許多藥物(尤其是新藥)的不良反應還沒有被完全了解，使用多年的老藥也常有新的不良反應出現(xiàn)。(四)因果關(guān)系評價原則

1．評價標準③所懷疑的ADR是否可用患者的病理狀態(tài)、并用藥、并用療法的影響來解釋。許多ADR是由于原患疾病本身、藥物的相互作用，或藥物與其他療法的相互作用所引起。因此應詳細了解并用藥物及其他療法，進行綜合分析。(四)因果關(guān)系評價原則

1．評價標準④停藥或減少劑量后，可疑ADR是否減輕或消失。發(fā)現(xiàn)可疑ADR．尤其嚴重的反應，應停藥或降低劑量，若不良反應消失或減輕，則有利于因果關(guān)系的分析判斷。⑤再次接觸可疑藥物是否再次出現(xiàn)同樣反應。ADR的再出現(xiàn)可以肯定因果關(guān)系，但再次給藥可能會給患者帶來風險，應慎用此法。2．評價結(jié)果根據(jù)上述五條標準，不良反應的評價結(jié)果有6級，即：肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價。藥品不良反應因果關(guān)系評價表見表4--1。(1)肯定用藥及反應發(fā)生時間順序合理；停藥以后反應停止，或迅速減輕或好轉(zhuǎn)(根據(jù)機體免疫狀態(tài)，某些ADR反應可出現(xiàn)在停藥數(shù)天以后)；再次使用，反應再現(xiàn)，并可能明顯加重(即激發(fā)試驗陽性)；有文獻資料佐證；排除原患疾病等其他混雜因素影響2．評價結(jié)果(2)很可能無重復用藥史，余同“肯定”，或雖然有合并用藥，但基本可排除合并用藥導致反應發(fā)生的可能性。(3)可能用藥與反應發(fā)生時間關(guān)系密切，同時有文獻資料佐證；但引發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能除外。(4)可能無關(guān)ADR與用藥時間相關(guān)性不密切，反應表現(xiàn)與已知該藥ADR不相吻合，原患疾病發(fā)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。

(5)待評價報表內(nèi)容填寫不齊全，等待補充后再評價，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻資料佐證。(6)無法評價報表缺項太多，因果關(guān)系難以定論，資料又無法補充。表4-1藥品不良反應因果關(guān)系評價表①②③④⑤肯定++++—很可能+++?—可能+±±??±?可能無關(guān)——±??±?待評價需要補充材料才能評價無法評價評價的必須資料無法獲得注：+表示肯定；-表示否定；±表示難以肯定或否定：?表示不明

注：①用藥與不良反應／事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系?

②反應是否符合該藥已知的不良反應類型?③停藥或減量后，反應是否消失或減輕?④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應／事件?

⑤反應／事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋?(五)報告范圍我國藥品不良反應報告原則為可疑即報，報告者不需要待有關(guān)藥品與不良反應的關(guān)系肯定后才作呈報。我國藥品不良反應的監(jiān)測范圍：①對于上市5年以內(nèi)的藥品和列為國家重點監(jiān)測的藥品，應報告該藥品引起的所有可疑不良反應。②對于上市5年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應(六)報告表填寫注意事項ADR報告采用國家食品藥品監(jiān)督管理總局制定的統(tǒng)一格式。一份填報較好ADR／ADE（藥品不良反應和藥品不良事件）報告內(nèi)容應包括事件(不良反應)的發(fā)生、發(fā)展的完整過程，即不良反應表現(xiàn)、動態(tài)變化、持續(xù)時間、相關(guān)治療和有關(guān)的實驗室輔助檢查結(jié)果；要能反應出事件的時間聯(lián)系、病程進展、合并用藥、既往病史、撤藥和再次用藥以及其他混雜因素。填寫藥品不良反應的表現(xiàn)過程既要簡明扼要，又要包括整個反應過程的動態(tài)變化，同時注意使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語。表格中所提供的內(nèi)容，必須達到足以使評價人對該報告進行藥源性疾病的診斷和鑒別診斷，才是填寫合格的報表。填報表時的注意事項如下：(1)藥品不良反應報告表是藥品安全性監(jiān)察工作的重要檔案資料。電子報表中的內(nèi)容必須填寫齊全和確切，不能缺項

(2)不良反應／事件過程描述主要是對不良反應的主要臨床表現(xiàn)和體征進行明確、具體的描述，如為過敏性皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等。

（3）引起不良反應的懷疑藥品主要填寫報告人認為可能是引起不良反應的藥品，如認為有幾種藥品均有可能，可將這些藥品的情況同時填上；藥品名稱要求填寫通用名(即包裝上所用的名稱)和商品名；生產(chǎn)廠家要求填寫全名；一定要有批號；用法用量準確明確，用法應填口服、肌注、靜脈滴注或靜脈注射等。(4)用藥起止時間是指藥品同一劑量的起止時間，均需填寫×月×日。用藥過程中劑量改變時應另行填寫或在備注欄中注明，如某藥只用一次或只用一天可具體寫明。

(5)用藥原因應填寫具體，如患卵巢囊腫合并肺部感染注射頭孢曲松引起不良反應，此欄應填寫肺部感染。

(6)并用藥品主要填寫可能與不良反應有關(guān)的同時并用的藥品。

(7)不良反應／事件的結(jié)果是指本次藥品不良反應經(jīng)采取相應的醫(yī)療措施后的結(jié)果。不是指原患疾病的結(jié)果，例如患者的不良反應已經(jīng)好轉(zhuǎn)，后又死于原患疾病或與不良反應無關(guān)的并發(fā)癥，此欄仍應填“好轉(zhuǎn)”，如有后遺癥，需填寫其臨床表現(xiàn)。(8)關(guān)聯(lián)性評價一欄中，評價結(jié)果、報告人的職業(yè)和簽名、日期均須填寫齊全。第三節(jié)藥源性疾病

藥源性疾病(DID)是由藥物誘發(fā)的疾病，屬于醫(yī)源性疾病的一種。具體是指在預防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能過程中出現(xiàn)與用藥有關(guān)的人體功能異常或組織損傷所引起的一系列臨床癥狀。一、引起藥源性疾病的因素

(一)患者的因素

1．年齡因素嬰幼兒肝、腎功能較差，藥物代謝酶活性不足，腎的濾過及分泌功能較低，影響藥物的代謝消除，加以嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合藥物的能力低，其血漿游離藥物濃度較高，容易發(fā)生藥源性疾病。例如，新生兒的灰嬰綜合征是由于新生兒肝酶發(fā)育不全，腎臟排泄功能較弱，氯霉素在體內(nèi)蓄積所致。

1．年齡因素老年人容易發(fā)生藥源性疾病是由于肝、腎功能降低導致藥物的代謝清除率降低，使藥物的半衰期延長；老年人的血漿蛋白如降低25％，即可影響藥物與血漿蛋白的結(jié)合，使血漿游離型藥物增多。再加上老年人用藥品種多，用藥時間長所以老年人容易發(fā)生藥源性疾病。如老年人應用普萘洛爾，因肝功能減退和血漿蛋白含量降低，可誘發(fā)頭痛、眩暈、低血壓等不良反應。2．性別因素女性的生理因素與男性不同，婦女在月經(jīng)期或妊娠期，對瀉藥和刺激性強的藥物敏感，有引起月經(jīng)過多、流產(chǎn)或早產(chǎn)的危險另外，婦女服用的口服避孕藥，對其他藥物代謝有時有顯著影響，特別是抗精神失常藥，如口服避孕藥可使阿米替林的清除率下降、半衰期延長。藥物的吸收、代謝受月經(jīng)期的影響，常規(guī)劑量的避孕藥和地西泮，在月經(jīng)期服用則藥理效應更強。3.遺傳因素藥源性疾病個體間的顯著差異與遺傳因素有關(guān)。例如，N一乙酰轉(zhuǎn)移酶，個體間差異很大。慢乙酰化者服用后，異煙肼的半衰期為2～4.5h，血漿濃度為5ug／ml；快乙酰化者服用后,則分別為45～110min及1ug／m1。慢乙?；驮邳S種人中約占10％～20％，在美國白人及黑人中約占50％。3.遺傳因素苯妥英鈉由羥化酶代謝，在羥化酶正常人群中的半衰期為30～40h。正常人的日劑量為600mg。而羥化酶缺乏者300mg／d即可引起明顯的神經(jīng)毒性。假膽堿酯酶有遺傳性缺陷的患者，在用去極化型神經(jīng)肌肉阻斷劑琥珀膽堿時不能及時分解琥珀膽堿，用藥后機體產(chǎn)生長時間的肌肉松弛，可產(chǎn)生呼吸暫停，甚至達數(shù)小時。近年來，人類基因研究進展迅速，越來越多藥源性疾病的個體差異可以從遺傳學得到解釋。4.基礎(chǔ)疾病因素疾病既可以改變藥物的藥效學也能影響藥物的藥代動力學。慢性肝病、腎病患者，由于藥物的代謝和清除率降低，血藥濃度增高、半衰期延長，容易出現(xiàn)藥源性疾病。腎病患者由于清除減慢，服用呋喃妥因后，血藥濃度升高，可引起周圍神經(jīng)炎。肝病患者由于肝功能減退，可使主要通過肝臟代謝的藥物血藥濃度升高，引起藥源性疾病。例如，肝硬化患者使用利多卡困，可引起嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

5．過敏反應

過敏反應是一種抗原抗體的免疫反應，與藥品的藥理作用無關(guān)。過敏體質(zhì)患者使用常規(guī)劑量或極小量的藥品，就能出現(xiàn)劇烈的免疫反應，使細胞釋放組胺、5一羥色胺、緩激肽、慢反應物等介質(zhì)，導致一系列呼吸道、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜及胃腸道的過敏反應。

5．過敏反應藥物過敏反應可以是單一系統(tǒng)反應，也可以是多系統(tǒng)損害。表現(xiàn)為過敏反應癥候群。皮膚和呼吸道反應是臨床上最常見的藥物過敏反應，其嚴重程度不一，可以很輕，也可以致死?？股?、磺胺、非甾體抗炎藥、抗癲癇藥等許多藥品都可引起過敏反應。6．不良生活方式如飲酒、吸煙等不良習慣，可能對藥源性疾病有影響。例如，飲酒可加速某些藥物的代謝轉(zhuǎn)化，使其療效降低。少量飲酒可使消化道血管擴張增加藥物的吸收，導致不良反應。此外飲酒可致肝功能損害，影響藥物的代謝，使許多藥物的不良反應增加。再如，口服避孕藥或絕經(jīng)期后激素替代療法所致的心肌梗死，在吸煙的婦女中發(fā)生的危險性加大。

(二)藥物因素1．與藥理作用有關(guān)的因素不良反應、藥物過量、毒性反應、繼發(fā)反應、后遺效應、致癌作用、致畸作用、致突變作用均可能引起藥源性疾病。

2．藥物相互作用因素

(1)藥物配伍變化兩種或兩種以上的注射劑混合時，可發(fā)生某些物理或化學反應而產(chǎn)生沉淀。值得注意的是，有時沉淀不明顯，也可導致嚴重ADR發(fā)生。溶解度小的藥物在生產(chǎn)注射液時需使用增溶劑，如氫化可的松注射液用50％乙醇做溶劑，當與其他注射劑混合時，由于乙醇被稀釋，氫化可的松可析出不易察覺的沉淀，引起不良反應。

2．藥物相互作用因素

(2)藥動學的相互作用①影響吸收

兩種藥品同時使用，如果其中一種藥能影響胃排空，就可能影響第二種藥抵達腸道的時間，延緩或加速第二種藥品的吸收。

2．藥物相互作用因素

(2)藥動學的相互作用②影響分布不同藥物與血漿蛋白的結(jié)合力不同。當兩種藥物合用時，結(jié)合力強的藥物可把結(jié)合力弱的藥物置換出來，使游離型藥物的比例增高，引起不良反應。如氟西汀和華法林或洋地黃毒苷同服，氟西汀與血漿蛋白的結(jié)合力強，可取代與血漿蛋白結(jié)合的華法林或洋地黃毒苷，使華法林或洋地黃毒苷的游離血漿濃度升高，超出安全范圍引起藥源性疾病。

2．藥物相互作用因素

(2)藥動學的相互作用③影響代謝兩種藥品聯(lián)合使用如果一種藥抑制第二種藥的代謝酶，則會造成第二種藥積累，藥效增強，可能導致藥源性疾病發(fā)生。反之，如果一種藥誘導第二種藥的代謝酶，則會造成第二種藥的血藥濃度降低，療效減弱。

2．藥物相互作用因素

(2)藥動學的相互作用④影響排泄許多藥物由腎小管以主動轉(zhuǎn)運方式排泌人原尿液中。有些藥物具有競爭排泌作用，占據(jù)排泌通道，阻礙其他藥物的正常排泄

2．藥物相互作用因素

(3)藥效學的相互作用①改變組織或受體的敏感性一種藥物可改變組織或受體對另一種藥物的敏感性。例如，排鉀利尿藥可降低血鉀濃度，增加心臟對強心苷的敏感性，兩種藥合用容易發(fā)生心律失常。長期服用胍乙啶，使腎上腺素受體的敏感性增強，故長期服用胍乙啶的患者，按推薦劑量使用腎上腺素或去甲腎上腺素時，它們的升壓作用加強。

2．藥物相互作用因素

(3)藥效學的相互作用②對受體以外部位的影響這種相互作用與受體無關(guān)。如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥可加強催眠藥的作用。3．藥物制劑因素（1）藥品賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑等因素例如：膠囊中色素?？梢鸸潭ㄐ运幷?；(2006年我國發(fā)生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的)。（2）藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物所致的藥源性疾?、侔⑺酒チ种械母碑a(chǎn)物，乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐能引起哮喘、慢性蕁麻疹等藥源性疾病，據(jù)報道其發(fā)生率約為4％。②阿司匹林的制劑標準中，游離水楊酸的限度為<0.05％，但由于運輸、儲藏的原因，游離水楊酸的含量可達0.97％；使用這種分解產(chǎn)物高的阿司匹林，能夠引起腹痛。（2）藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物所致的藥源性疾?、凵⑼幒涂s瞳藥，常會引起慢性濾泡性結(jié)膜炎，其原因為配制眼藥過程中pH值的改變影響了該藥的穩(wěn)定性，產(chǎn)生分解產(chǎn)物直接刺激組織，逐漸形成慢性結(jié)膜炎。阿托品和毛果蕓香堿分解產(chǎn)物都有刺激性。（2）藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物所致的藥源性疾病④從靜脈注射用高純度蔗糖及甜菜糖中，都可分離出多糖類化合物，其含量為10～100ug／g，輸注此種原料藥制成的轉(zhuǎn)化糖溶液，偶可觀察到的過敏樣反應可能與此物有關(guān)。

（3）污染物、異物所致的藥源性疾病由于污染物引起的藥源性疾病以生化制品及生物制品較多，如：①血液制品引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。丙型肝炎病毒的傳播途徑為血液傳播，包括輸血、使用血液制品、靜脈吸毒及血液透析等。②輸液中顆粒物引起的藥源性疾病主要有肺部異物肉芽腫。

4．藥物的使用除上述諸多因素外，藥物性損害尚與藥物使用不當有關(guān)。用藥劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途徑錯誤，配伍不當，重復用藥，忽視用藥注意事項和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。例如，慶大霉素的神經(jīng)肌肉阻滯作用與其血藥濃度有關(guān)，故中國藥典規(guī)定該藥用于肌內(nèi)注射或靜脈滴注，不得靜脈注射，如果直接靜脈注射則易引起呼吸抑制。二、常見藥源性疾病

(一)藥源性胃腸道疾病非甾體抗炎藥常引起消化系統(tǒng)疾病，布洛芬、吲哚美辛、萘普生、吡羅昔康、酮洛酸、阿司匹林等，均曾有引起胃出血、胃穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、大便潛血的報道。即使環(huán)氧酶-2抑制劑塞來昔布等，理論上能夠避免胃腸出血的新品種，也不能完全避免。其他如呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D等亦可誘發(fā)消化道潰瘍及出血。二、常見藥源性疾病

(一)藥源性胃腸道疾病有些藥由于對胃腸黏膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用，能引起惡心嘔吐，如硫酸亞鐵、抗酸藥、吡喹酮、丙戊酸鈉、氨茶堿都可引起惡心、嘔吐、偶致腹瀉?？拱┧幦绲?、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等也可引起惡心嘔吐。二、常見藥源性疾病

(一)藥源性胃腸道疾病有些藥能引起腸蠕動減慢甚至腸麻痹，如抗精神病藥氯丙嗪類、丙米嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平；抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等；有些藥能引起便秘或腹瀉。二、常見藥源性疾病

(一)藥源性胃腸道疾病如美國批準的治療腹瀉型腸易激綜合征的阿洛司瓊（本品適用于女性以腹瀉為主的嚴重腸易激綜合征）。上市不久即出現(xiàn)了26例局部缺血性結(jié)腸炎，包括4例死亡。腸易激綜合征（IBS）是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習慣和（或）大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，而缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。典型癥狀為與排便異常相關(guān)的腹痛、腹脹，根據(jù)主要癥狀分為：腹瀉主導型；便秘主導型；腹瀉便秘交替型。精神、飲食、寒冷等因素可誘使癥狀復發(fā)或加重。(二)藥源性肝臟疾病又稱藥物性肝損傷(DILI)，是最主要的藥源性疾病之一，越來越引起醫(yī)藥界、制藥業(yè)、管理部門及公眾重視，成為藥品審批失敗、增加警示以及撤市的主要原因。它是歐美國家急性肝衰竭(ALF)的主要原因，而ALF已經(jīng)成為歐美國家肝移植重要原因之一。發(fā)生多具不可預測性，住院患者約1％可發(fā)生藥物性肝損傷，實際發(fā)生數(shù)至少為報道的16倍。藥源性肝損害多有一定的潛伏期，用藥2周內(nèi)發(fā)病者占50％～70％。

(二)藥源性肝臟疾病藥物性肝損傷可以出現(xiàn)各種肝臟疾病的表現(xiàn)，藥物、宿主基因型和環(huán)境因素共同決定藥物性肝損傷的發(fā)生，其中藥物因素系直接毒性作用和代謝產(chǎn)物所致，常見藥物包括：(二)藥源性肝臟疾病麻醉劑：氟烷、異氟烷；抗菌藥物：異煙胼、利福平、酮康唑、磺胺類藥物；抗癲癇／驚厥藥物：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平；非甾體類抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、吡羅昔康、雙氯芬酸、舒林酸；咪唑類抗真菌藥：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑；羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀，都能導致肝酶升高或肝炎；其他：沙坦類抗高血壓藥、拉貝洛爾、煙酸、丙硫氧嘧啶、水楊酸類、乙醇、奎尼丁、甲基多巴。(三)藥源性腎臟疾病氨基糖苷類藥物有直接腎毒性，這類藥物98%~99％從腎小球濾過，并以原型從尿中排除，腎毒性的原因在于此類藥物具有高度的內(nèi)臟親和性，在腎皮質(zhì)中濃度高，殘留時間長，半衰期達109h,在腎組織的蓄積使腎單位功能廣泛紊亂，腎小球濾過率下降，腎濃縮功能下降，腎近曲小管呈退行性病變。臨床最早表現(xiàn)為尿濃縮功能減退及輕度蛋白尿、血尿。后期出現(xiàn)腎小球濾過率降低。本藥主要引起非少尿型急性腎衰竭，常伴有腎性失鉀和失鎂，可引起低鉀血癥和低鎂血癥。通常在用藥數(shù)日即可有血肌酐增高，但大多數(shù)不嚴重，故可被忽略。個別也可呈重癥少尿型急性腎衰竭，并需透析。(三)藥源性腎臟疾病氨基糖苷類抗生素腎毒性大小的順序為：新霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>鏈霉素(三)藥源性腎臟疾病血管收縮藥去甲腎上腺素、甲氧胺、苯腎上腺素等，因可產(chǎn)生腎血管痙攣而致急性腎衰竭，少尿或無尿。順鉑（是一種含鉑的抗癌藥物）主要于近端小管的s一3段上被濃縮。但遠端小管集合管也可受到損傷，并呈劑量依賴性順鉑在近端小管細胞聚集，導致線粒體損傷，抑制ATP酶的活性和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運，自由基介導的細胞膜損傷，可發(fā)生尿酶增高，失鉀、失鎂和腎小管壞死。順鉑引起的腎損害一般是可逆的，但大劑量或連續(xù)用也可產(chǎn)生不可逆性腎小管壞死。順鉑持續(xù)緩慢滴注，并在輸注前、后12h給予加氯化鉀的足量的生理鹽水和呋塞米，使尿量保持不少于100ml／h，可降低順鉑所致腎小管壞死的發(fā)生率。

(三)藥源性腎臟疾病含有馬兜鈴酸的中藥引致腎損害的主要特點是腎間質(zhì)纖維化，從而可引起急、慢性腎小管間質(zhì)性病變，可表現(xiàn)為急、慢性腎衰竭。年齡超過60歲、血容量減少、代謝性中毒、有肝病基礎(chǔ)、低血鉀或同時應用頭孢菌素均為危險因素，甚至口服、腹腔及膀胱，均可在腎功能減退導致藥物蓄積造成腎毒性。

(三)藥源性腎臟疾病高濃度快速滴注抗病毒藥物阿昔洛韋或失水患者大劑量口服，可因阿昔洛韋水溶性差、輸液過少而析出結(jié)晶，阻塞腎小管、腎小球，造成腎衰竭。腎功能不正常的患者和嬰兒，需減少藥量。

(三)藥源性腎臟疾病非甾體抗炎藥抑制腎臟的環(huán)氧酶，從而使前列腺素合成障礙，遂引起多種腎損害，如腎小球濾過率下降、急性腎衰竭、鈉潴留或尿潴留等。這類藥物包括丙酸衍生物類，如布洛兜鈴酸引致的腎損害中以慢性腎衰竭最為多見，急性腎衰竭相對較少，而且部分急性腎衰竭可演變?yōu)槁阅I衰竭。(三)藥源性腎臟疾病其他可引起腎損傷的藥有：頭孢菌素類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類、兩性霉素B、多黏菌素、含汞制劑、白消安、利福平、糖皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素、甲睪酮、苯丙酸諾龍、丙酸睪酮、環(huán)孢菌素A、利尿劑、造影劑等。

(四)藥源性血液疾病

可引起再生障礙性貧血的藥物包括：氯霉素、保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、羥基脲、氯喹、甲氟喹、阿的平、苯妥英鈉、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比馬唑、磺胺異惡唑、復方磺胺甲硝唑等。

(四)藥源性血液疾病

引起溶血性貧血的藥物有：苯妥英鈉、氯丙嗪、吲哚美辛、保泰松、甲滅酸、氟滅酸、奎尼丁、甲基多巴、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、維生素K、異煙肼、利福平、對氨基水楊酸、氨苯砜、氯喹、阿的平、伯氨喹、磺胺類等。

(四)藥源性血液疾病

引起粒細胞減少癥的藥物有：氯霉素、銻制劑、磺胺類、復方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板減少癥的抗腫瘤藥有：阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巰嘌呤等。另外氫氯噻嗪類利尿藥亦可引起血小板減少。有些藥能引起血小板減少性紫癜，如利福平、阿苯達唑等。(五)藥源性神經(jīng)疾病

藥物引起的錐體外系反應：氯丙嗪及其衍生物的錐體外系反應發(fā)生率高。此外利血平、氟哌啶醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺和吡羅昔康等也可致錐體外系反應。

(五)藥源性神經(jīng)疾病可引起癲癇發(fā)作的藥物有：中樞神經(jīng)興奮藥物：哌甲酯、茶堿、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黃堿等；幾乎所有的抗精神病藥：佐替平、鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類抗抑郁藥：氯丙米嗪及馬普替林；抗心律失常藥：利多卡因、美西律，抗菌藥：異煙肼、兩性霉素B等；抗瘧藥：氯喹、乙胺嘧啶、奎寧。此外抗組胺藥、驅(qū)蟲藥、麻醉藥、抗腫瘤藥都可能引起癲癇發(fā)作。

(五)藥源性神經(jīng)疾病

可引起聽神經(jīng)障礙(主要為耳聾)的藥物有：氨基糖苷類抗生素、奎寧、氯喹、水楊酸類及依他尼酸等。

(六)藥源性高血壓

藥源性高血壓在臨床上分兩種類型。I型藥源性高血壓常突然起病，發(fā)作時除出現(xiàn)血壓增高外，還伴有頭痛、震顫和心絞痛等表現(xiàn)，癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。Ⅱ型藥源性高血壓表現(xiàn)為逐漸起病，發(fā)作時除血壓升高外，還伴有腦、心和腎臟等器官嚴重損害，嚴重時可并發(fā)腦卒中、心肌梗死和急性左心衰竭等，癥狀一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。

(六)藥源性高血壓某些藥物可使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能紊亂，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間平衡失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增加，神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強，心排出量增加，還可改變正常的腎臟容量關(guān)系，使血壓升高。

(六)藥源性高血壓常規(guī)劑量應用三環(huán)類抗抑郁藥可致體位性低血壓和心動過速，同時增加交感神經(jīng)興奮藥物的升壓作用，使嗜鉻細胞瘤患者血壓升高，亦可抑制可樂定、甲基多巴和胍乙啶等藥物進入神經(jīng)末梢，減弱其降壓作用。單胺氧化酶抑制劑可使組織內(nèi)酪胺聚集，導致血壓增高。

(六)藥源性高血壓麻醉藥(如普魯卡因、利多卡因、丙泊酚等)可阻斷迷走神經(jīng)，興奮交感神經(jīng)，使血壓升高。阿片受體拮抗藥(如納洛酮等)可拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，使痛覺突然恢復，交感神經(jīng)興奮，致血壓升高、心率加快、心律失常甚至肺水腫和心搏驟停。

(六)藥源性高血壓酒精及含酒精制劑(如左卡尼汀口服溶液、氫化可的松注射液、藿香正氣水等)、咖啡因及含咖啡因藥物(如復方氨酚烷胺膠囊、復方酚咖偽麻膠囊等)、哌甲酯、苯丙胺等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥也可通過興奮交感神經(jīng)使血壓升高，或通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活升高血壓(比如雌激素避孕藥)。

(六)藥源性高血壓含鈉注射液(如0.9％氯化鈉注射液、10％氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等)、含鈉抗感染藥物(如青霉素鈉、頭孢呋辛鈉等)和制酸劑(如碳酸氫鈉等)等均可通過腎性水鈉潴留引起高血壓。非甾體抗炎藥可通過抑制環(huán)氧化酶活性，升高血壓。糖皮質(zhì)激素可促進腎小管對鈉的重吸收，而鹽皮質(zhì)激素可促進遠端腎小管對鈉的重吸收和鉀的排泄，均可導致血壓升高

(六)藥源性高血壓另外，中藥甘草有效成分為甘草酸，其水解產(chǎn)物甘草次酸有醛固酮樣作用，長期使用可致水鈉潴留、低鉀、低腎素、高血壓和醛固酮分泌減少，即假性醛固酮增多癥，繼而引起輕中度高血壓。

(六)藥源性高血壓抗腫瘤藥物(如紫杉醇、順鉑、舒尼替尼及貝伐珠單抗等)可使NO生成減少，內(nèi)皮肽—系統(tǒng)激活，致急性腎衰竭，使腎素水平升高，造成繼發(fā)腎性高血壓通過收縮血管平滑肌，使血壓升高的藥物是：曲馬多、芬太尼、萘甲唑啉、麻黃堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素等、垂體后葉素、麥角堿、麥角新堿。重組人紅細胞生成素可使血液黏度增加、血容量增多，末梢血管異常反應性收縮，增多的血紅蛋白與血管內(nèi)皮舒緩因子結(jié)合，使血壓升高。三、藥源性疾病的診斷方法

1．追溯用藥史

醫(yī)師除應認真仔細地詢問病情外，也應仔細地了解患者的用藥史，這是診斷藥源性疾病不可缺少的數(shù)據(jù)。

2.確定用藥時間、用藥劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系

藥源性疾病出現(xiàn)的遲早因藥而異，青霉素致過敏性休克在用藥后幾秒鐘出現(xiàn)。藥源性肝炎大約在用藥后1個月出現(xiàn)。因而，可根據(jù)發(fā)病的時間遲早推斷誘發(fā)藥源性疾病的藥物。一些藥源性疾病的輕重隨劑量變化，劑量加大時癥狀加重,劑量減少時癥狀減輕。因而，可根據(jù)癥狀隨用藥劑量增減而加重或減輕的規(guī)律判斷致病藥物。3．詢問用藥過敏史和家族史特異體質(zhì)的患者，可能對多種藥物發(fā)生不良反應，甚至家族成員也曾發(fā)生過同樣反應。了解患者的用藥過敏史和家族史對診斷藥源性疾病有幫助。4．排除藥物以外的因素只有注意排除原發(fā)病、并發(fā)癥、繼發(fā)癥、患者的營養(yǎng)狀況以及環(huán)境因素的影響后，才能確診藥源性疾病。5．致病藥物的確定應根據(jù)用藥順序確定最可疑的致病藥物，然后有意識地停用最可疑的藥物或引起相互作用的藥物。根據(jù)停藥后的癥狀的變化情況，以便確定致病藥物。

6.必要的實驗室檢查依據(jù)藥源性疾病的臨床特征檢查患者的嗜酸性粒細胞計數(shù)、皮試、致敏藥的免疫學檢查、監(jiān)測血藥濃度或ADR的激發(fā)試驗等；根據(jù)病情檢查患者受損器官系統(tǒng)及其受損程度，如體格檢查、血液學和生化學檢查、器官系統(tǒng)的功能檢查、心電圖、超聲波、X線等理化檢查。

7．流行病學的調(diào)查

有些藥源性疾病只能通過流行病學的調(diào)查方能確診。如霍亂患者使用慶大霉素后出現(xiàn)急性腎衰竭，由于霍亂本身容易導致腎衰竭，所以難于確定腎衰竭是否和慶大霉素有關(guān)。流行病學的調(diào)查顯示，用過慶大霉素的患者腎衰竭的發(fā)病率是未用患者的5倍，從而確定了霍亂患者使用慶大霉素可導致急性腎衰竭。四、藥源性疾病的治療

1．停用致病藥物致病藥物是藥源性疾病的起因，因此治療首先要考慮停用致病藥物。藥源性疾病停藥后多能自愈或緩解。但是，有些藥源性疾病所致的器質(zhì)性損傷，停藥后不一定能立即恢復，甚至是不可逆的，對器質(zhì)性損傷的治療可按相應疾病的常規(guī)方法處理。2．排除致病藥物停藥終止了致病藥物繼續(xù)進入體內(nèi)，排除了病因，但體內(nèi)殘留的致病藥物，仍在起作用，為了排除這部分藥物可以采用輸液、利尿、導瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法，加速殘留藥物的排除，清除病因。3．拮抗致病藥物有些藥物的作用可被另外一些藥物抵消，例如，魚精蛋白可使肝素失去抗凝活性，如果致病藥物有拮抗劑存在，及時使用拮抗劑可治療或緩解癥狀。4調(diào)整治療方案根據(jù)患者具體情況，必須繼續(xù)用藥時，宜權(quán)衡利弊，調(diào)整治療方案，如延長給藥間隔、減少給藥劑量等。必要時進行治療藥物監(jiān)測5．對癥治療癥狀嚴重時，應注意對癥治療，即根據(jù)癥狀用藥治療。例如，皮膚過敏癥狀可用抗過敏藥物治療，發(fā)熱則用解熱鎮(zhèn)痛藥治療，過敏性休克則應按過敏性休克搶救治療等。第四節(jié)用藥錯誤2011年衛(wèi)生部頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》將用藥錯誤定義為藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當用藥的過程一般是指開寫處方、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、藥師調(diào)劑發(fā)藥、護士或患者給藥以及監(jiān)測用藥結(jié)果等。課間休息！第四節(jié)用藥錯誤發(fā)達國家用藥錯誤占醫(yī)療失誤的比率約9％~24％，美國每年醫(yī)院(不包括其他醫(yī)療機構(gòu))因用藥錯誤而死亡的患者達數(shù)千例，對患者造成嚴重損害。美國的統(tǒng)計顯示，處方環(huán)節(jié)的用藥錯誤發(fā)生率為39％，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)為12％,藥師調(diào)配環(huán)節(jié)為11％，護士環(huán)節(jié)38％，而可以通過一個或幾個環(huán)節(jié)防范的可能性分別為48％、33％、34％和2％，足見用藥錯誤的嚴重性和防范的重要性一、用藥錯誤的基本知識(一)用藥錯誤的原因產(chǎn)生用藥錯誤的原因比較復雜，可能是流程標準化不夠、信息系統(tǒng)不完善、輸液泵等設(shè)備故障以及缺乏監(jiān)測，也可能是醫(yī)務(wù)人員未遵守醫(yī)療規(guī)范、對藥物相關(guān)知識了解不充分、缺乏患者的病程資料、記憶錯誤、轉(zhuǎn)達失誤、識別患者身份錯誤、遺漏核對、藥物儲存不當、配制錯誤等，還存在患者不能遵從醫(yī)囑等多方面問題。常見的錯誤原因可概括為四個方面:1．管理缺失(1)工作流程和環(huán)境的缺陷如工作過于繁忙、環(huán)境嘈雜、常有電話打擾、藥品位置凌亂、未執(zhí)行雙人核對制度、臨時稀釋藥品、新手值班以及計算機醫(yī)囑系統(tǒng)缺陷(缺乏自動審方，不能適時提示用藥禁忌)等。(2)培訓缺失醫(yī)生、護士和藥師對新購入藥品的知識缺乏培訓，不了解新藥的正確使用方法、注意事項和禁忌證等，造成用藥錯誤。

常見的錯誤原因可概括為四個方面:1．管理缺失

(3)患者教育欠缺醫(yī)生或藥師缺乏足夠的時間和耐心教育患者如何用藥，患者對藥品儲存條件、服用方法和時間、不良反應的對策和用藥療程等問題沒有充分了解，造成患者教育缺失的根本原因是管理不善。2．認知缺失或障礙(1)醫(yī)生非主觀意愿的診斷錯誤，造成誤診誤治。(2)患者記憶力缺失或有精神障礙，如老年、精神病、癡呆等患者，容易發(fā)生用藥錯誤。

3．操作失誤(行為因素)(1)溝通失誤處方或醫(yī)囑書寫字跡潦草可導致辨認錯誤，藥名讀音相，使處方者和給藥者理解不同，寫錯劑量或劑量單位，使用縮寫引起誤解等。

3．操作失誤(行為因素)(2)劑量計算錯誤由于計算錯誤引發(fā)的傷害事件在兒科較為嚴重，兒童用量需要嚴格計算。對于靜脈用藥的濃度和化療藥給藥劑量也必須認真對待，還必須掌握同類藥品的等效劑量，如激素或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。使用輸液泵給患者靜脈給藥時可能由于設(shè)定程序錯誤而導致輸液濃度和速度發(fā)生偏差。

3．操作失誤(行為因素)(3)給藥時間、途徑或劑型錯誤如錯過正常的給藥時間，錯將口服或外用劑型注射給藥以及錯將滴鼻劑用于滴眼，或?qū)⒌伪莿┯糜诘味取?．其他因素(1)產(chǎn)品缺陷

藥品標簽和包裝缺陷導致的用藥差錯占全部差錯報告的20％左右。如包裝外觀相似的藥品極易導致藥師調(diào)配錯誤和護士用錯藥品；藥品標簽的濃度表示方法不當也是劑量錯誤的原因之一；同種藥物不同規(guī)格也常常引起用藥劑量差錯。(2)有的患者會因為經(jīng)濟拮據(jù)而自行中斷用藥，還可能自行選購藥品，造成重復用藥或誤用假藥、劣藥。(二)用藥錯誤的分級我國目前尚無官方發(fā)布的用藥錯誤分級，實際工作中通常借鑒美國國家用藥錯誤報告及預防協(xié)調(diào)委員會(NCCMERP)制定的分級標準，即根據(jù)用藥錯誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度，將用藥錯誤分為A至I九級。定義如下：(二)用藥錯誤的分級A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(差錯隱患)。B級：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用C級：患者已使用，但未造成傷害。D級：患者已使用，需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。E級：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施。F級：差錯對患者的傷害可導致患者住院或延長住院時間G級：差錯導致患者永久性傷害。H級：差錯導致患者生命垂危，需要應用維持生命的措施I級：差錯導致患者死亡?！纠弧炕颊哌M行血藥濃度檢查時藥師發(fā)現(xiàn)地高辛超過中毒濃度，達到6.7ug／ml(正常值0.8-2.2ug／ml,中毒濃度>2.0～2.5ug／m1)，仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者住院后除服用醫(yī)院醫(yī)囑的地高辛0.125mg／d外，還繼續(xù)服用自帶藥品地高辛0.25mg／d，而患者本人并不知曉自帶藥品中也有地高辛，以致地高辛中毒。出現(xiàn)心律失常。分析：該例患者①差錯確實發(fā)生；②差錯累及患者；③差錯可能對患者造成暫時性傷害；④差錯發(fā)生后患者需要干預治療。因此該例用藥錯誤應定義為E級。

【例二】患者，男，11歲。因皮疹、鼻炎到醫(yī)院就診，醫(yī)師處方氯苯那敏片(撲爾敏)等藥，但收費處計價員在向電腦傳送處方時，將氯苯那敏片(撲爾敏)誤輸人為格列齊特緩釋片（達美康），藥房藥師也發(fā)成達美康?；颊叻眠_美康第2天胃口大增，飯量猛增3倍，第3天早上突然出現(xiàn)嗜睡、口吐白沫，呼之不應，出汗、四肢發(fā)冷等情況，父母立刻將其送往被告醫(yī)院急診。經(jīng)檢查，患者血糖大大低于正常值，醫(yī)師認為是誤服格列齊特緩釋片所致低血糖反應?；颊呓?jīng)對癥治療后康復。【例二】分析：該例患者①差錯確實發(fā)生；②差錯累及患者；③需要住院或延長住院時間；④造成暫時性傷害。因此該例用藥錯誤應定義為F級。（三）用藥錯誤的類型用藥錯誤包括處方錯誤、轉(zhuǎn)抄錯誤、調(diào)劑錯誤、給藥錯誤、患者依從性錯誤、監(jiān)測錯誤以及其它用藥錯誤等.1.處方錯誤醫(yī)生處方錯誤，包括藥物選擇(基于適應證、禁忌證、已知過敏反應、現(xiàn)有藥物治療情況和其他因素)、劑量、劑型、數(shù)量、給藥途徑、濃度和給藥速率等醫(yī)囑錯誤，或者醫(yī)生開具或授權(quán)開具的藥物的臨床指導不正確；處方或醫(yī)囑潦草導致的患者用藥差錯。2.轉(zhuǎn)抄錯誤護士或下級醫(yī)生通過抄寫(包括電子和人工記錄)把醫(yī)囑傳遞給其他醫(yī)護人員時發(fā)生的轉(zhuǎn)抄錯誤。常見于轉(zhuǎn)科、口頭醫(yī)囑等。

3.調(diào)劑錯誤藥師依據(jù)處方或醫(yī)囑調(diào)劑藥品過程中發(fā)生的錯誤，包括藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、用藥劑量、劑型錯誤；用藥時間錯誤；使用變質(zhì)藥品或不合格藥品；藥物制備錯誤等。

4．給藥錯誤護士、患者或家屬(患者無生活自理能力)將藥品給予患者的過程中發(fā)生的錯誤，包括藥品品種、數(shù)量、用藥劑量、用藥途徑、用藥時間、用藥間隔、療程錯誤以及給藥遺漏錯誤。

5．患者依從性錯誤患者未按照醫(yī)囑用藥。

6．監(jiān)測錯誤未檢查處方的給藥方案是否適宜、是否存在問題，或未使用合適的臨床或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)來評估患者對藥物的反應，未及時調(diào)整患者用藥方案等。

7．其他用藥錯誤除上述以外的任何用藥錯誤。用藥錯誤可發(fā)生于處方(醫(yī)囑)、轉(zhuǎn)抄、藥品標簽與包裝、藥品名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等諸多環(huán)節(jié)。醫(yī)師、藥師、護士、患者，甚至收費處、藥品信息維護人員都有可能是用藥錯誤的責任人。二、用藥錯誤的防范

(一)發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的方法采用適當?shù)谋O(jiān)測方法來識別用藥錯誤和ADEs（藥物不良事件），對于建立一個用藥錯誤安全系統(tǒng)至關(guān)重要。發(fā)達國家采用的用藥錯誤監(jiān)測方法包括用藥錯誤報告、病歷審查和處方點評、計算機監(jiān)測、直接觀察法等。1、用藥差錯和ADEs報告系統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)是根因性分析法的基礎(chǔ)，對于識別錯誤來源，如特定藥品、劑量、劑型和用藥途徑有重要價值。醫(yī)務(wù)工作者可采取一系列行動促進用藥錯誤的報告。首先，需要創(chuàng)建一個學習系統(tǒng)，用于報告用藥錯誤和預防措施，并且可作為學習的工具。第二，盡量了解錯誤問題，監(jiān)測自然趨勢，實施防范計劃，避免相似錯誤的再次發(fā)生。應當鼓勵報告已經(jīng)明確的用藥錯誤和ADEs。1、用藥差錯和ADEs報告系統(tǒng)我國衛(wèi)生部在2012年9月22日成立了合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組臨床安全用藥組，并建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，提供可以學習和借鑒的經(jīng)驗。另外，醫(yī)務(wù)工作者可從美國用藥安全實踐協(xié)會(ISMP)用藥安全警戒信息、美國藥典委員會的MEDMARX(基于互聯(lián)網(wǎng)的藥物差錯和不良藥物反應報告程序)的報告和美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(AHRQ)的M&M網(wǎng)站上獲取信息，了解已經(jīng)發(fā)生的錯誤并積極采取行動避免。

1、用藥差錯和ADEs報告系統(tǒng)自愿報告對于確認重大用藥差錯問題并促進系統(tǒng)改進意義重大，但在評價用藥錯誤和ADEs的發(fā)生率方面有局限性。Flynn（計算機系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的分類方法之一）等在36個醫(yī)療機構(gòu)比較了自愿報告和直接觀察的不同。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直接觀察發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤和ADEs比自愿報告多456次。若想調(diào)查用藥錯誤變化的真實數(shù)據(jù)，應采用其他更有力的監(jiān)測方法2．病歷審查這種方法需要檢查患者病歷，發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤，如精神狀態(tài)的改變、新的過敏或腹瀉、解救藥醫(yī)囑等。病歷審查是一種發(fā)現(xiàn)用藥錯誤和ADEs的有效方法，但實施較為困難，病歷審查者需要接受專業(yè)訓練的醫(yī)務(wù)人員3．計算機檢測方法所有醫(yī)療機構(gòu)的臨床軟件應該涵蓋ADEs的電子監(jiān)測項目。這種方法能早期發(fā)現(xiàn)患者傷害，盡快地采取干預措施治療患者。目前計算機化醫(yī)囑錄人系統(tǒng)和電子醫(yī)療記錄已經(jīng)普及，ADEs電子檢測工具的整合就顯得更為重要了。

3．計算機檢測方法ADE電子檢測系統(tǒng)需設(shè)立事件篩查標準，包括檢查解救藥品的醫(yī)囑(提示劑量或藥品錯誤)、篩查異常實驗室結(jié)果等，可用于各種復雜的情況。當ADE電子檢測系統(tǒng)檢測到潛在的ADE時，需要進一步的臨床調(diào)查來證實它的真實性。

4．直接觀察這種研究結(jié)果能監(jiān)測用藥過程錯誤的真實發(fā)生率。觀察過程需要訓練有素的護士或其他醫(yī)務(wù)工作者觀察護士的給藥全過程，記錄配藥和給藥過程，并與醫(yī)囑信息比對。任何患者接受藥品和醫(yī)生醫(yī)囑間的差異均被定義為給藥錯誤，這些數(shù)據(jù)可用于評價整個藥品分發(fā)系統(tǒng)的準確性—患者是否接受了正確的藥品、劑量、劑型和用藥途徑。相對于自愿報告，直接觀察的一個重要優(yōu)點是不依賴于醫(yī)務(wù)工作者是否意識到了錯誤。直接觀察最好由護士或藥師實施，這種方法也被推薦用于ADE的研究。

(二)預防用藥錯誤的策略1．倡導和建立正確的用藥安全文化英國心理學家JamesT．Reason提出了差錯管理的2種觀點，即個人觀和系統(tǒng)觀。個人觀認為發(fā)生錯誤的原因是個人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)觀認為發(fā)生錯誤的原因是系統(tǒng)的問題而非人的行為失常是人就會犯錯誤。即使最好的機構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。當錯誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。

(二)預防用藥錯誤的策略1．倡導和建立正確的用藥安全文化從個人觀出發(fā)，差錯防范對策就是處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款，甚至起訴威脅等，以提醒當事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。從系統(tǒng)觀出發(fā)，差錯防范對策是從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。實踐證明，采用系統(tǒng)觀進行差錯管理更能有效地規(guī)避風險，提升安全

(二)預防用藥錯誤的策略1．倡導和建立正確的用藥安全文化我國的用藥錯誤報告系統(tǒng)已經(jīng)開始試點，能否成功的關(guān)鍵是必須贏得參與者(報告者)的信任，并且證明該系統(tǒng)可以消除參與者(報告者)的顧慮。所以，必須倡導用藥安全文化并建立非懲罰報告系統(tǒng)，使報告人感到有安全保障，不必擔心發(fā)生差錯后被不公平的評判或者處罰。2．環(huán)境與流程的優(yōu)化與持續(xù)改進對于已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤，通過根本原因分析，發(fā)現(xiàn)屬于工作流程和環(huán)境缺陷的，應及時作出切實的改進。開發(fā)藥品計算機管理系統(tǒng)，自動檢測藥品劑量、過敏證、禁忌證和藥物相互作用等方面信息，避免和最大限度地減少用藥錯誤。使用條形碼技術(shù)將有助于鑒別患者身份，防止身份核對環(huán)節(jié)失誤引發(fā)的用藥錯誤。

3．管理規(guī)范到位(1)規(guī)范處方行為，預防溝通失誤：①取消手寫處方，避免處方或醫(yī)囑書寫字跡潦草而導致辨認錯誤；②禁止處方使用縮寫；(2)規(guī)范藥品購入管理，預防產(chǎn)品缺陷引發(fā)用藥錯誤，淘汰和不購入藥名讀音相似、包裝相似的藥品，使用替代品，避免處方和調(diào)劑差錯。3．管理規(guī)范到位(3)規(guī)范操作流程，定期檢查落實。(4)使用藥物評估系統(tǒng)，對收集數(shù)據(jù)的可靠性和用藥錯誤報告進行評估，制定藥品質(zhì)量改進和安全使用的計劃。把重心集中在監(jiān)控高頻發(fā)生錯誤的藥物使用上，包括抗生索、抗腫瘤藥、麻醉藥和心血管用藥及注射劑（例如氯化鉀、鎮(zhèn)靜劑、肝素鈉、利多卡因、普魯卡因、硫酸鎂和胰島素）。4．人員培訓

制定新藥新知識培訓制度，預防因醫(yī)務(wù)人員知識缺失造成的用藥錯誤。(三)不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施1．開處方環(huán)節(jié)(1)學習與溝通，掌握選擇正確藥物的知識與信息。為了確定適當?shù)乃幬镏委?，醫(yī)師應全面學習當前的知識，包括文獻回顧、與藥師討論、與其他醫(yī)師會診、參加專業(yè)的繼續(xù)教育培訓課程等。在處理不典型病例時查找資料是很必要的。

(三)不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施1．開處方環(huán)節(jié)(2)觀察與思考，實現(xiàn)個體化治療。醫(yī)生在開具新藥或增加藥物前需考慮患者總體情況和藥物間的相互作用。為了使患者得到最佳治療方案，必須適當?shù)乇O(jiān)測臨床癥狀和體征及檢驗數(shù)據(jù)。

1．開處方環(huán)節(jié)(3)修訂醫(yī)囑后及時溝通，提醒護士和其他人員。(4)醫(yī)囑完