腸內(nèi)營養(yǎng)常用鼻飼方法的mea分析

腸內(nèi)營養(yǎng)常用鼻飼方法的mea分析

由于疾病的消耗會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，因此對患者的營養(yǎng)調(diào)整尤其重要。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)是推薦的營養(yǎng)方法。它是指通過食道以外的途徑(如喂養(yǎng)管)為患者提供營養(yǎng),或因某種特殊醫(yī)療目的為患者提供的治療飲食。然而,即使采取了很好的喂養(yǎng)措施,在一定程度上,腸內(nèi)營養(yǎng)仍可能造成各種并發(fā)癥(如反流、誤吸)。因此,選擇合適的鼻飼方法對減少不良事件的發(fā)生具有重要作用。目前,臨床上有兩種常用的鼻飼方法(腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法),但哪種方法在減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢,尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)外比較腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的隨機(jī)對照試驗(yàn),以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1試驗(yàn)分組和主要指標(biāo)1.1.1研究類型隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),是否使用盲法/分配隱藏不限,文種限中、英文。排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。1.1.2研究對象納入:1采用鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng);2成年患者,性別不限。排除:1胃腸道手術(shù)后患者;2胃腸道器質(zhì)性病變(如腫瘤、潰瘍、梗阻等)。1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼,對照組給予間歇灌注鼻飼。1.1.4結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)包括胃潴留、腹瀉、返流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率;次要結(jié)局指標(biāo)包括腹脹、堵管發(fā)生率。1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)排除數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。1.2鼻內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法和現(xiàn)實(shí)功能測定相關(guān)文獻(xiàn)記載計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1980~2013.9)、WileyOnlineLibrary(1990~2013.9)、Elsevier(1990~2013.9)、CNKI(1990~2013.9)、VIP(1990~2013.9)和WanFangData(1990~2013.9),查找比較腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的RCT。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索。英文檢索詞包括enteralnutrition、nasogastricfeeding、tubefeeding、nasogastrictubefeeding、en-teralfeedingpump、enteralnutritionpump、continu-ouspumpfeeding、intermittentbolus、intermittentnasogastricfeeding、intermittenttubefeeding;中文檢索詞包括腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻飼、管飼、腸內(nèi)營養(yǎng)泵、腸內(nèi)喂養(yǎng)泵、持續(xù)泵入鼻飼、間歇灌注鼻飼、間斷推注鼻飼、間斷鼻飼、間歇灌注鼻飼。以PubMed和CNKI為例,其具體檢索策略見框1。1.3提取資料及研究結(jié)果由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取,而后交叉核對,如遇分歧,則通過討論或由第三位研究者決定。提取資料包括納入研究的基本情況、樣本量、研究對象特征、研究設(shè)計(jì)方法、干預(yù)方法及結(jié)局指標(biāo)等。然后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。1.4數(shù)據(jù)處理方法采用RevMan5.2.6軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先采用χ2檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.1且I2≤50%,說明各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1且I2≤50%,說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,但在可接受范圍內(nèi),采用固定效應(yīng)模型行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,說明各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性,對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析,若無明顯臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若異質(zhì)性過大,則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。2結(jié)果2.1納入研究以納入研究機(jī)關(guān)對rct的認(rèn)識初檢出527篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選后,最終納入16個(gè)RCT[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20],共1263例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。2.2嵌入式研究的基本特征見表1。2.3不同飼法在降壓藥中誤吸,堵管發(fā)生率比較,見表1見表2。2.4.3返流共3個(gè)研究比較了腸內(nèi)營養(yǎng)患者返流的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法在降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者返流發(fā)生率方面優(yōu)于間歇灌注鼻飼法[OR=0.26,95%CI(0.11,0.65),P=0.004](圖4)。2.4.4誤吸共8個(gè)研究[5,8,10,13,15,17,18,19]比較了腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法在降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸發(fā)生率方面優(yōu)于間歇灌注鼻飼法[OR=0.19,95%CI(0.11,0.32),P<0.00001](圖5)。2.4.7堵管共8個(gè)研究[5,6,8,9,10,15,16,20]比較了腸內(nèi)營養(yǎng)患者堵管的發(fā)生率。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,兩者在降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者堵管發(fā)生率方面無明顯差異[OR=0.43,95%CI(0.14,1.29),P=0.13](圖8)。3腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法與各種灌法的比較多數(shù)重癥患者無法正常進(jìn)食,因此營養(yǎng)失調(diào)在這些重癥患者當(dāng)中普遍存在;有報(bào)導(dǎo)稱其營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生率高達(dá)40%,直接影響臨床療效和病死率。而有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染風(fēng)險(xiǎn),且早期營養(yǎng)支持在一定程度上可降低病死率。此外,在某些術(shù)后早期,如胰十二指腸切除術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)較之完全胃腸外營養(yǎng)有明顯優(yōu)勢。已有Meta分析結(jié)果顯示,對于重癥胰腺炎患者,與全胃腸外營養(yǎng)相比,全腸內(nèi)營養(yǎng)可降低胰腺感染及需手術(shù)治療的幾率,且可減少多器官功能衰竭的發(fā)生,降低病死率。對于克隆氏病患者,腸內(nèi)營養(yǎng)可能成為延長此類患者緩解期的途徑之一。對于直腸癌術(shù)后患者,腸內(nèi)營養(yǎng)能很好地改善患者機(jī)體免疫功能,促進(jìn)其腸道功能的恢復(fù)。但腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生會增加護(hù)理工作量,特別是當(dāng)發(fā)生腹瀉或誤吸時(shí),花在處理并發(fā)癥的時(shí)間會增加,比如要更換床單、通知醫(yī)生、進(jìn)行相關(guān)檢查、增加額外測量生命體征的次數(shù),甚至中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。本次Meta分析結(jié)果顯示,與間歇灌注鼻飼法相比,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法更有利于降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃潴留、腹瀉、反流、誤吸、吸入性肺炎及腹脹發(fā)生率。采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法可降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率,從而間接減輕附加的護(hù)理工作量,具有積極的臨床意義。然而尚不能認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法可降低堵管發(fā)生率。納入研究中2個(gè)研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法較之間歇灌注法更容易造成堵管。采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼時(shí),腸內(nèi)營養(yǎng)膳流過胃管的速度較慢,單位時(shí)間內(nèi)通過量少、壓力低,營養(yǎng)膳容易附著于胃管內(nèi)壁,進(jìn)而堵管。相比之下,間歇灌注法單位時(shí)間內(nèi)通過量多、壓力高,且鼻飼前后均用溫水沖管,因而堵管發(fā)生率較低;但其余6個(gè)研究[8-10,15,16,20]結(jié)果均顯示,較之間歇灌注法,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法的堵管發(fā)生率更低,但尚未給出合理的機(jī)制解釋。此外,本研究存在一定的局限性:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16個(gè)研究中有15個(gè)均未報(bào)告分配隱藏和盲法,因此本次Meta分析可能存在選擇、實(shí)施、損耗和測量偏倚,直接影響結(jié)果的可靠性。雖然納入研究的干預(yù)組均采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入,對照組采用間歇灌注鼻飼法,但在具體實(shí)施上仍有些許差異?？紤]到各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性,本研究未進(jìn)行更深入的亞組分析。同時(shí),本次Meta分析所解決的問題有限,在某些方面并未給出合理的建議,比如,這兩種方法哪一種更有利于患者較快吸收并達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)。我們建議,由于鼻飼很難做到操作者和患者雙盲,可在患者單方面采用盲法;臨床工作中,應(yīng)當(dāng)動態(tài)評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)狀況,不斷改進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)方案,有針對性地選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類、劑量及泵入速度,以期將并發(fā)癥降到最低。綜上所述,目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼方法的研究已有不少,此次Meta分析檢索了國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法較間歇灌注鼻飼法在一定程度上可減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率。但由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高,證據(jù)強(qiáng)度不足,上述結(jié)論尚待開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT來加以驗(yàn)證。2.4保護(hù)裝置對腹瀉患者的限制2.4.1胃潴留共7個(gè)研究[6,11,12,16,17,18,20]比較了腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃潴留的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法在降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃潴留發(fā)生率方面優(yōu)于間歇灌注鼻飼法[OR=0.27,95%CI(0.16,0.45),P<0.00001](圖2)。2.4.2腹瀉共13個(gè)研究[5,6,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,20]比較了腹瀉的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法在降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率方面優(yōu)于間歇灌注鼻飼法[OR=0.24,95%CI(0.16,0.34),P<0.00001](圖3)。2.4.5吸入性肺炎共6個(gè)研究比較了腸內(nèi)營養(yǎng)患者吸入性肺炎的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營