兩種聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的療效觀察

兩種聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的療效觀察

內(nèi)窺鏡治療食管動脈出血（ivb）的最佳方法主要包括內(nèi)鏡下食管靜脈扎（evl）和內(nèi)鏡下食管靜脈硬化劑（evs）治療。與EVS相比,EVL的再出血率及并發(fā)癥率較低,已被認為是內(nèi)鏡治療EVB的首選方法。但EVL突出的不足在于靜脈曲張復發(fā)出現(xiàn)較早,復發(fā)率較高。本研究采用EVL與EVS夾心聯(lián)合(EVL-EVS-EVL)的新方法,旨在延長硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時間,從而實現(xiàn)兩者的協(xié)同結(jié)合;并以單純EVL為對照,對夾心聯(lián)合法治療EVB療效進行評價。材料和方法一、胃人口曲線及心功能分級1998年4月至2001年1月,98例EVB(EVB診斷標準:內(nèi)鏡下可見活動性EVB;有近期出血史,并見曲張靜脈上有血凝塊或紅色征,但無其他出血灶)患者進入試驗。隨機分成兩組,分別接受EVL或套扎與硬化夾心聯(lián)合法(簡稱夾心法)治療。EVL組男16例,女14例,平均年齡(47.8±7.9)歲;夾心法組男36例,女16例,平均年齡(50.4±8.2)歲。兩組肝硬化病因、Child-Pugh分級及靜脈曲張程度均有可比性(P>0.05)。食管靜脈曲張程度采用2000年中華消化內(nèi)鏡學會制定的胃食管靜脈曲張分級標準進行分級。肝癌或其他降低生存率的嚴重疾病、伴胃底靜脈曲張、靜脈曲張已行外科或內(nèi)鏡治療的患者不包括在本研究內(nèi)。二、方法1.曲張靜脈粘結(jié)組內(nèi)鏡治療前給予肌肉注射地西泮5~10mg(肝性腦病者忌用)及山莨菪堿10~20mg。EVL組采用Willson-Cook生產(chǎn)的六連環(huán)套扎設(shè)備從食管下段近賁門處開始對曲張靜脈依次進行結(jié)扎,每條曲張靜脈結(jié)扎皮圈不超過3個,每次結(jié)扎皮圈總數(shù)不超過10個。夾心法組采用同樣套扎器,按相同方法對食管下段曲張靜脈依次結(jié)扎,但每條曲張靜脈只結(jié)扎2個皮圈,兩個結(jié)扎點盡可能間距5cm,再于兩個結(jié)扎點之間曲張靜脈內(nèi)注射5%魚肝油酸鈉1~3ml,每次總量≤10ml。兩組患者內(nèi)鏡治療后均禁食1d,酌情應用制酸劑及抗生素。盡可能在7~10d重復1次,直至曲張靜脈消除。2.硬化劑曲張靜脈殘留時間考察夾心法組7例患者在首次內(nèi)鏡治療時,最后一點硬化劑治療使用5%魚肝油酸鈉與76%泛影葡胺混合液(按1∶1配制),并分別在注射后0、15、30、45、60min行X線檢查,以評估硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時間及分布。3.內(nèi)鏡觀察療程結(jié)束后,半年內(nèi)每3個月復查1次,若無靜脈曲張復發(fā)則改為每4~6個月復查1次。對靜脈曲張再出血或靜脈曲張復發(fā)者用同樣方法再治療。4.血、并發(fā)癥檢查靜脈曲張消除指內(nèi)鏡治療后靜脈曲張完全消失或縮小到無法治療為止。再出血指內(nèi)鏡治療后嘔血或黑便,并伴血紅蛋白至少下降20g/L,每次再出血時均行內(nèi)鏡檢查。并發(fā)癥指內(nèi)鏡治療導致的任何需要處理、補充治療或延長住院時間的病情變化。復發(fā)指靜脈曲張消除后,內(nèi)鏡下再次發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。三、stungnt兩側(cè)t檢驗結(jié)果以xˉ±sxˉ±s表示。非配對數(shù)據(jù)采用Student兩側(cè)t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。與時間有關(guān)的數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier值表示,組間差異用logrank檢驗。結(jié)果一、硬化劑混合液x線檢查夾心法組中選擇7例患者首次內(nèi)鏡治療時曲張靜脈內(nèi)注射造影劑與硬化劑混合液,并分別于0、15、30、45、60min行X線檢查,結(jié)果顯示,其中1例硬化劑混合液在食管下段曲張靜脈內(nèi)滯留的時間超過60min,5例45~60min,另1例30~45min。二、選擇性evb的檢測EVL組及夾心法組各有11例及9例在內(nèi)鏡治療時有活動性EVB,治療后均即時止血,兩組對控制活動性EVB的止血成功率相同(100.0%)。三、evl組不同給藥后小鼠小鼠小鼠小鼠理指標變化兩組對消除靜脈曲張的療效相同。夾心法組3例靜脈曲張未消除,均死于肝功能衰竭。EVL組4例靜脈曲張未消除,2例死于再出血,2例死于肝功能衰竭。與EVL組相比,夾心法組消除靜脈曲張所需治療次數(shù)明顯減少,達到消除所需時間顯著縮短,一次治療后靜脈曲張消除率明顯優(yōu)于EVL組,但首次內(nèi)鏡治療時間較EVL組長,見表1。四、再出血率方面與EVL組相比,夾心法組再出血人數(shù)明顯減少,見表2。靜脈曲張消除前,兩組再出血率相似,靜脈曲張消失后,EVL組再出血率明顯高于夾心法組。在再出血原因中,夾心法組食管靜脈曲張再出血的病例數(shù)較EVL組明顯減少。首次再出血的Kaplan-Meier分析表明,夾心法組再出血率較低(P=0.031),見圖1。五、evl組治療與復發(fā)的間隔時間隨訪期中,EVL組靜脈曲張復發(fā)病例較夾心法組明顯增多,見表2。夾心法組與EVL組治療與復發(fā)的間隔時間相似,分別為(11.2±1.2)個月及(9.6±1.6)個月(P>0.05)。兩組間靜脈曲張復發(fā)的Kaplan-Meier值,差異有顯著性,夾心法組明顯較低(P=0.013),見圖2。六、并發(fā)癥及死亡情況夾心法組與EVL組各有5例及4例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率分別為10.4%及8.0%(P>0.05),其中并發(fā)食管潰瘍、吸入性肺炎、自發(fā)性腹膜炎每組各1例,EVL組并發(fā)敗血癥1例,夾心法組并發(fā)食管狹窄及胸膜炎各1例。夾心法組死于肝功能衰竭4例,再出血2例,自發(fā)性腹膜炎1例,EVL組依次有4、4、0例死于相應原因,兩組死亡率分別為14.6%及16.0%。Kaplan-Meier分析表明,兩組間生存率無顯著差異(log-rank檢驗,P=0.76)。循環(huán)治療的曲線及復發(fā)率近年來一些學者為了結(jié)合EVL與EVS的優(yōu)點,采用多種不同形式的聯(lián)合方法治療EVB,但其療效報道不一致。食管下段5cm區(qū)域是EVB好發(fā)部位。夾心法對每條曲張靜脈結(jié)扎2點,并使2點之間盡可能間隔5cm。與其他聯(lián)合方法相比,夾心法擴大了治療區(qū)域;另一方面,夾心法更突出的特征在于將硬化劑夾留于2個結(jié)扎點之間,延長硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時間,實現(xiàn)EVL與EVS的協(xié)同結(jié)合。EVL只能作用于曲張靜脈局部,結(jié)扎的靜脈組織因缺血缺氧、血栓形成及無菌性炎癥而閉塞。但該靜脈仍可通過交通靜脈或其側(cè)支維持曲張狀態(tài),因此消除曲張靜脈常需重復多次EVL。而在靜脈曲張消除前,曲張靜脈有再出血的可能,特別是一旦結(jié)扎的靜脈組織過早脫落可引起致命性大出血。夾心法組在快速消除靜脈曲張,特別是一次治療后靜脈曲張消除率方面明顯優(yōu)于EVL組;此外,在靜脈曲張消除前,夾心法組無靜脈曲張再出血病例;即使1例術(shù)后第2天因其他原因行內(nèi)鏡檢查導致一處結(jié)扎的靜脈組織過早脫落,創(chuàng)面也只有少量滲血。關(guān)鍵在于夾心法通過EVL阻斷作用將硬化劑夾留于曲張靜脈內(nèi),依靠兩者間的協(xié)同或雙重保護作用,快速閉塞曲張靜脈及交通靜脈,減少治療期間靜脈曲張再出血,避免結(jié)扎靜脈組織過早脫落導致大出血的危險。夾心法最突出的優(yōu)勢在于靜脈曲張復發(fā)率低。研究資料表明,消除深層曲張靜脈及交通靜脈是降低靜脈曲張復發(fā)率及再出血率的關(guān)鍵因素。EVL只能結(jié)扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈,而留有深層靜脈,因此靜脈曲張復發(fā)早,復發(fā)率高。本組結(jié)果提示,食管靜脈曲張復發(fā)及再出血是導致EVL術(shù)后再出血的主要原因(占EVL再出血原因的50%)。相反,EVS可使硬化劑進入食管深層,消除食管周圍、食管旁曲張靜脈及交通靜脈,因此靜脈曲張復發(fā)率低。但EVS較高的并發(fā)癥及再出血率,削弱了其預防靜脈曲張復發(fā)的優(yōu)勢。其他EVL與EVS聯(lián)合方法不能將曲張靜脈兩端的血流阻擋,硬化劑也會較快地隨交通靜脈和/或曲張靜脈的雙向血流離開食管下段曲張靜脈,難以有效延長硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時間。與EVS或其他聯(lián)合方法相比,夾心法可使硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留更長的時間。夾心法通過結(jié)扎的阻斷作用將硬化劑夾留于兩端封閉的曲張靜脈內(nèi),硬化劑只能經(jīng)曲張靜脈的側(cè)支和/或交通靜脈逐漸進入食管深層,有效地損傷血管內(nèi)皮,促進血栓形成,閉塞食管深層曲張靜脈及交通靜脈,這可能是其減少靜脈曲張復發(fā)及再出血的重要原因。Hou等采用不同程序的夾心法(即先結(jié)扎,后注射硬化劑,再結(jié)扎)治療EVB,認為該法能延長硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時間(>30mim),減少靜脈曲張復發(fā)率(仍高達25.5%),但消除靜脈曲張的速度及再出血率較EVL無明顯改善。表明其療效不及本組夾心法,這可能是由于治療順序不同所致。前者在阻斷曲張靜脈兩端血流之前,