創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中醫(yī)療法研究進展 中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)

前言創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指患有創(chuàng)傷或精神障礙嚴重威脅的個體，患者的主要癥狀表現(xiàn)為反復重復的創(chuàng)傷性體驗，異常警覺，持續(xù)焦慮[1-2]。在美國越戰(zhàn)退伍軍人發(fā)現(xiàn)該疾病后，它開始備受公眾的關(guān)注。該研究發(fā)現(xiàn)，越南戰(zhàn)爭中的許多退伍軍人在回國后仍然經(jīng)歷嚴重的壓力癥狀，無法擺脫那種創(chuàng)傷性的經(jīng)歷狀態(tài)[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著大量交通事故的出現(xiàn)，頻繁發(fā)生的自然災(zāi)害和社會暴力事件的發(fā)生，對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，這表明，很難治愈，病程長且易慢性等特點開始引起社會各界的關(guān)注，這種疾病會對患者的生活質(zhì)量有很大的影響，也與社會穩(wěn)定有一定的關(guān)系[4]。美國精神障礙治療協(xié)會將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分為急性（癥狀持續(xù)時間不超過90天），慢性（癥狀持續(xù)超過90天），延遲發(fā)作（壓力超過一百發(fā)病后八十天）三類[5]。其中最常見的慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之一，此類患者長時間保持選擇性創(chuàng)傷性外傷性特征[3]。相關(guān)研究結(jié)果表明，PTSD癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)記憶障礙有關(guān)，應(yīng)激信息的持續(xù)時間不同[6]。目前，關(guān)于壓力性創(chuàng)傷障礙神經(jīng)生物學的發(fā)病機制研究較多，有學者開始應(yīng)用神經(jīng)精神病學和心理學相關(guān)理論進行研究并取得了許多成果[7]。這種疾病的病因與嚴重的心理創(chuàng)傷密切相關(guān)，如果發(fā)生心理創(chuàng)傷，個體可能會受到心理，社會交往和文化的影響。這四個方面會產(chǎn)生一定的交互作用，表現(xiàn)出不同時間段的不同特點[8-9]，創(chuàng)傷應(yīng)激障礙對這些方面都有負面影響。多數(shù)學者認為，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和與這種神經(jīng)對個人的行為，情緒，學習等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的生理機制有直接的影響[10]。雖然在這種疾病的心理學方面取得了很多成就，但其微觀機制尚不明確。但是在實際上心理、社會交往、文化以及生物學改變這四個方面又是一個不斷交互作用的一個過程，所以由嚴重的心理創(chuàng)傷造成的這種直接影響在不同的時間段可能會產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。順帶說明一下創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）對上述四個方面都帶有負性影響。為了深入了解其機制并有效緩解患者的痛苦，應(yīng)研究神經(jīng)障礙和障礙的生物學機制。有關(guān)研究結(jié)果表明，PTSD癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)記憶障礙有關(guān)，并且壓力信息的持續(xù)時間與[6]不同。目前，關(guān)于壓力創(chuàng)傷障礙中神經(jīng)創(chuàng)傷發(fā)病機制的研究很多。有學者開始研究神經(jīng)精神病學和心理學理論，并取得了很多成就[7]。這種疾病的病因與嚴重的心理創(chuàng)傷密切相關(guān)。如果發(fā)生心理創(chuàng)傷，個人可能會受到心理，社交和文化的影響。這四個方面會有一定的交互作用，表現(xiàn)出不同時間段的不同特點[8-9]，創(chuàng)傷應(yīng)激障礙對這些方面有負面影響。相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)病機制非常復雜。以前的研究結(jié)果表明，如血清素（5-HT）和谷氨酸神經(jīng)內(nèi)分泌途徑的病癥是這種疾病[11在這些途徑的病理基礎(chǔ)，也有在腦的結(jié)構(gòu)和功能顯著變化，如過度警報和侵入性再次體驗，以及神經(jīng)可塑性的顯著變化。神經(jīng)可塑性是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)的可變性，其損傷與神經(jīng)元再生障礙和神經(jīng)營養(yǎng)不良有關(guān)[12-13]在藥物治療領(lǐng)域，尚未開發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激障礙特異性藥物，5-羥色胺再攝取抑制劑是帕羅西汀常見的主要治療選擇[14-15]。這些藥物改善創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的作用機制尚不清楚，表明它可能與促進5-HT釋放有關(guān)[16]。目前，抗抑郁藥治療本病的價值尚不明確。另外，去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛也用于治療這種疾病，但其作用尚不明確，需要進一步研究[17]。一些抗焦慮藥物在PTSD的治療中也顯示出一些價值，例如苯二氮卓類咪達唑侖，其可以對條件性恐懼記憶起作用。有學者研究還發(fā)現(xiàn)，低劑量和穩(wěn)定的抗癲癇藥物2-丙基戊酸鈉在這些小鼠動物模型中有一定的作用[19]。苯二氮類增加GABAA受體的結(jié)合并增加GABA能神經(jīng)傳遞，這可能具有相應(yīng)的緩解作用[20]。盡管抗焦慮藥物可以緩解動物的焦慮，但對PTSD療效的研究并不多，這在將來的研究中應(yīng)進一步驗證。神經(jīng)營養(yǎng)因子屬于一種腦蛋白，在神經(jīng)元的生長發(fā)育過程中起著多方面的作用，與神經(jīng)可塑性密切相關(guān)。然而，關(guān)于其發(fā)病機制還有很多研究，但神經(jīng)系統(tǒng)損害的生理基礎(chǔ)已經(jīng)很清楚。由于早期的母嬰之間的老鼠經(jīng)歷了一些壓力失調(diào)，因為早期的經(jīng)驗影響了他們的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的神經(jīng)基礎(chǔ)，所以海馬中的神經(jīng)營養(yǎng)因子顯著增加[21]。其中，應(yīng)激發(fā)生后神經(jīng)生長因子（NGF）的表達增加。一些學者推斷NGF可以將這種疾病與記憶聯(lián)系起來，而降低NGF水平可能有助于治療這種疾病。研究最多的這些神經(jīng)營養(yǎng)因子是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）。該神經(jīng)營養(yǎng)因子在20世紀80年代在豬腦中提取，屬于低分子量且含有119個氨基酸的堿性蛋白質(zhì)。相關(guān)研究結(jié)果表明，這種神經(jīng)營養(yǎng)因子在神經(jīng)元損傷后的再生和修復中發(fā)揮重要作用[24]。腦源性神經(jīng)生長因子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的含量很高，且分布也很廣泛，起著多方面的調(diào)節(jié)作用。免疫組化結(jié)果顯示該因子在大鼠海馬，基底前腦，小腦中有一定的表達，而相應(yīng)的陽性顆粒也持續(xù)到纖維上。進一步研究還發(fā)現(xiàn)BDNFmRNA在腦內(nèi)的分布與BDNF蛋白維持高度一致性，在海馬表達最高。目前對神經(jīng)細胞培養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，該因子在許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元中起著重要的作用。例如，脊髓前角神經(jīng)元，基底神經(jīng)節(jié)前的乙酰膽堿神經(jīng)元，來自神經(jīng)基質(zhì)的感覺神經(jīng)元與這些神經(jīng)元的功能密切相關(guān)[25-28]。由此我們可以得出結(jié)論，該因素與由中風脊髓損傷相關(guān)疾病引起的神經(jīng)損傷之間存在一定的關(guān)系。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，腦源性神經(jīng)生長因子主要在神經(jīng)元中合成，可以在特定受體的作用下影響靶組織。目前還發(fā)現(xiàn)該因子的受體，即編碼三種受體的酪氨酸激酶受體（TrK）家族。其中第一個是腦源性神經(jīng)生長因子的高親和力受體。在與靶組織上的受體結(jié)合后，該因子促進該受體的同型二聚體的形成，并且在一定的誘導下促進TrK受體特異性位點的自磷酸化，其磷酸化之后，它可以激活多種蛋白質(zhì)和酶，BDNF與細胞核，啟動早期和延遲反應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄或直接參與各種生理反應(yīng)。與這種受體相反，與神經(jīng)生長因子結(jié)合的p75低親和力受體[29-30]發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。酪氨酸激酶活性起調(diào)節(jié)作用。然而，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)BDNF可以通過與神經(jīng)損傷后的TrK受體結(jié)合來支持髓鞘形成[31-32]這種神經(jīng)生長因子可以在外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)元中發(fā)揮多方面的作用，例如它可以促進各種神經(jīng)元的生長，分化和再生，并且可以發(fā)揮一定的營養(yǎng)和支持作用[33]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在一定的應(yīng)激條件下，大鼠海馬CA1區(qū)的這種神經(jīng)生長因子基因的表達水平會明顯降低，而對大鼠恐懼的水平會明顯升高，從而可以確定創(chuàng)傷應(yīng)激障礙和缺乏這個因素[34。本文的主要目的是為了證明這個結(jié)論。相關(guān)文獻研究表明[35]制備SPS的實驗?zāi)Ｐ蜕?。該模型是?chuàng)傷性應(yīng)激障礙的一般動物模型。在日本舉行的“基礎(chǔ)和臨床創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”會議上提出了創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的標準模型。該模型主要通過研究期間的環(huán)境調(diào)節(jié)來研究BDNF極性trKB受體對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙大鼠模型中學習和記憶的影響。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中醫(yī)療法研究進展創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是在個體遭受創(chuàng)傷事件后發(fā)生的應(yīng)激障礙。該病患者的主要癥狀是警覺性和回避性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷記憶與這種應(yīng)激障礙存在密切的關(guān)系。后者的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)為主，海馬，杏仁核，前額葉結(jié)構(gòu)的變化。經(jīng)過這種疾病，如果沒有有效的治療，很容易長時間導致抑郁癥，精神分裂癥和自殺傾向。。這一障礙主要表現(xiàn)在交通事故[1]，地震和戰(zhàn)爭后，也會給社會穩(wěn)定帶來潛在危險。創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的主要治療方法是心理治療，西醫(yī)治療和中醫(yī)藥治療。各種療法都有一些優(yōu)點和缺點，以及它們的適用性。中藥療法副作用小，不復發(fā)，價格低廉，應(yīng)用比例不斷提高。該研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可以顯著改善創(chuàng)傷應(yīng)激障礙癥狀，針灸治療可以發(fā)揮很好的作用[2]。本文主要探討中醫(yī)藥治療本病的現(xiàn)狀和進展。1.中醫(yī)理論理論對PTSD的認識根據(jù)中醫(yī)知識，中醫(yī)情志包括七情和五志，前者如喜、怒、悲、恐等，后者如憂、思等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“情志關(guān)乎氣。怒則氣上,悲則氣衰，”這說明情志類疾病的發(fā)生和氣機紊亂存在密切的關(guān)系，七情致病的特征主要表現(xiàn)為“心神首先受到影響,長時間沒有有效處理之后，會導致臟腑也受到損傷，比如思慮過度會傷肝”。而根據(jù)中醫(yī)的觀點，腦為元神之府,其和人體的思維活動存在密切的關(guān)系。這句話注意是指出了氣機紊亂為情志疾病病機所在。我國古代醫(yī)學家認為七情致病有“首先影響心神,同時損傷相應(yīng)臟腑,數(shù)情交織多傷心肝脾”等諸多的的特點。我國傳統(tǒng)中醫(yī)認為,人之腦為元神之府,為精神意識，思維活動的樞紐,主精神意識的功能正常。人體之神,雖分藏于五臟但總由心腦調(diào)節(jié)控制,因此神志疾病,其全部是由于心腦失常引起或者影響心腦功能。人體之神,主要通過心腦調(diào)節(jié)，據(jù)此可以推斷神志疾病和心腦失常的關(guān)系很緊密。精神情志刺激引發(fā)疾病的機理和機體的臟氣不足抵抗力差有一定關(guān)系,因而其病多為虛證,治療時應(yīng)該注意到這一點[3]。根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀主要為多夢，頭暈，失眠、心煩意亂、同時還伴隨有消化不良，舌燥、便秘、焦躁不安等癥狀。用中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的效果明顯好于單用西醫(yī)的，在治療這種疾病時，應(yīng)以養(yǎng)血安神、滋陰補腎、理氣解郁為主，且據(jù)此選擇相關(guān)的藥物[4]。2.中醫(yī)對PTSD的治療方法2.1中藥近年來，PTSD的中藥治療越來越受到關(guān)注。魏品康等［5］調(diào)查研究了汶川地震后災(zāi)民和救援者創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)生情況，且觀察中藥白龍解郁顆粒治療這種創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的效果很確切。研究結(jié)果表明地震三月后災(zāi)民中的20.7%出現(xiàn)了不同程度的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，而救援者的為3.1%也同樣出現(xiàn)了此種疾病。經(jīng)白龍解郁顆粒治療后這些患者的抑郁、焦慮之類的癥狀明顯減輕，相應(yīng)的得分也降低，和治療前相比存在顯著的統(tǒng)計學差異。高新立等［6］在進行此方面的研究時通過溫膽湯聯(lián)合西藥鹽酸舍曲林片治療此種疾病，也取得了較好的效果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫膽湯(每天一劑)聯(lián)合西藥鹽酸舍曲林片治療創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的效果確切，且明顯好于單用西藥的，結(jié)果又顯著的統(tǒng)計差異。此外，中醫(yī)沒有對應(yīng)此種應(yīng)激障礙的病名，因而研究者主要從其相應(yīng)的臨床癥狀方面進行探索。黃連阿膠湯是一種常見的中藥藥方，其對少陰熱化證有較好的療效，而古醫(yī)書傷寒論中的“心中煩，不得臥”癥狀和焦慮失眠相似［7］。佀雪平學者在進行此方面的研究時［8］通過黃連阿膠湯加減，治療了五十例妊娠期抑郁癥患者，并設(shè)置對照組進行對比研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療三周后，治療組和對照組的總有效率分別為90%和73.3%，結(jié)果存在明顯的統(tǒng)計差異，據(jù)此判斷黃連阿膠湯加減治療此種疾病的效果明顯。陳亞萍［9］運用小柴胡湯加減，從治療抑郁癥35例，結(jié)果表明，這些患者中，有五例無效，6例治愈，顯效17例，對85.7%的患者有效。張璐等［10］對102例產(chǎn)后抑郁癥患者通過柴胡加龍骨牡蠣湯治療，且將患者劃分為對照組和治療組進行對照研究，分別通過口服草酸艾司西酞普蘭片和柴胡加龍骨牡蠣湯治療，治療三周后發(fā)現(xiàn)二組的總有效率分別為88.61%和70.31%，且治療后患者的抑郁狀態(tài)大幅度減輕，基本上處于正常融入生活。近十幾以年來，國內(nèi)外學者從不同的角度進行了創(chuàng)傷應(yīng)激障礙相關(guān)研究。例如，一些學者研究了中藥對抗創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的作用機制。例如，高鵬飛等[11]建立了小鼠PTSD模型，并用柴胡加龍骨木梨湯治療。結(jié)果表明，不同劑量的藥物可以減少腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，并且受試者的癥狀明顯減輕。這也從實驗的角度證明了藥物對創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的影響。胡琳琳等學者[12]進行了這項研究，分析了百合地黃湯對大鼠行為的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這樣的湯可以增加大鼠的活性，修飾次數(shù)，并且可以降低排便量;MR表達對海馬有一定的促進作用。毛夢等[13]在相關(guān)研究中，分析了中藥煎服溫膽湯對大鼠PTSD模型開放性行為的調(diào)節(jié)作用，連續(xù)用藥十天后，這種大量穿戴網(wǎng)格顯著增加，而中央電網(wǎng)停留時間也縮短了。由此我們可以看出，這種處方可以顯著改善創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙樣大鼠的異常行為。建立這種大鼠模型后，Zhang等[14]用柴胡歸丹湯治療，詳細分析了創(chuàng)傷應(yīng)激障礙“痰熱郁滯”在發(fā)展和變化過程中的神經(jīng)生物學機制。研究發(fā)現(xiàn)，這種湯可以顯著減輕大鼠創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的焦慮癥狀，效果準確。錢偉等[51]做了一項研究發(fā)現(xiàn)，柴郁溫膽湯在調(diào)節(jié)產(chǎn)后抑郁方面有很好的療效，主要調(diào)節(jié)鋅，銅，皮質(zhì)醇的代謝水平。劉敏等[15]深入分析了創(chuàng)傷應(yīng)激障礙大鼠模型經(jīng)麥大早，直系靜湯等治療后，如皮質(zhì)醇和血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的表達變化情況，結(jié)果顯示天麻素和干麥豆棗湯可明顯降低血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平，大鼠內(nèi)分泌功能障礙癥狀也明顯減輕。張先庚等[16]在這方面的研究中，用金匱腎氣丸治療這種大鼠模型，分析孕鼠處理后后代的變化，該藥用于孕鼠的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙“胎兒丟失”對后代的生長發(fā)育造成一定的影響，治療3周后，大鼠低應(yīng)激損傷的損失顯著減少，與絲裂原活化蛋白激酶信號通路密切相關(guān)[17]，而神經(jīng)營養(yǎng)因子基因超甲基化狀態(tài)與這種胎兒丟失的遺傳機制有一定的相關(guān)性，其功效也是基于此[18]。2.2針灸針灸[19]是一種常見的中醫(yī)藥，主要通過刺激針灸和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮治療作用。針灸可促進經(jīng)絡(luò)，氣血暢通，患者情緒良好。在調(diào)整心態(tài)時，一般使用印堂神門，相關(guān)點。耳針療法是一種常用的針灸療法，它指用穴位刺激耳部疾病的治療?！包S帝”在“耳經(jīng)十二經(jīng)”中提到。刺激耳朵的相關(guān)部位后，器官也會發(fā)生變化。例如，刺激神門穴對功能失調(diào)和抑郁癥有一定的作用，可以起到和平的心理作用;皮質(zhì)，交感神經(jīng)相關(guān)穴位對調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)有較好的療效，緩解焦慮和抑郁效果明顯。在針灸治療創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的研究中，頭針針法的應(yīng)用頻率最高，效果也最為明顯，研究發(fā)現(xiàn)電針頭百會，神婷穴位穴位，創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙患者神經(jīng)中心血糖代謝水平會降低，患者的癥狀得到緩解[19]。如輔以艾灸腎俞，輔以門診相關(guān)輔助治療，效果明顯優(yōu)于單用帕羅西汀[20]，治療后患者焦慮癥狀明顯改善。中醫(yī)針灸結(jié)合顱腦磁刺激創(chuàng)傷應(yīng)激障礙患者的回避和提高警覺能夠起到很好的改善作用，而其他相關(guān)癥狀則沒有明顯減輕[21]。結(jié)果表明，電針百會穴位與體針顯著相關(guān)。研究結(jié)果表明，電針刺激百會穴位刺激后大鼠神經(jīng)系統(tǒng)一氧化氮合酶的表達，一氧化氮的表達也下降，并對海馬神經(jīng)元起到保護作用[22];EAA百會相關(guān)要點，高度警覺性和生殖記憶癥狀的大鼠創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙有一定的緩解作用，且藥物治療的總體療效相似，且表現(xiàn)為操作簡單，治療后不易復發(fā)等優(yōu)點[23]。楊莎等[25]進行本研究，采用局部一致性法檢測此類患者在靜息狀態(tài)下的腦功能狀態(tài)，并在電針治療后觀察分析此類患者術(shù)前后腦功能的變化。電針治療前后，記錄12例創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的BOLD信號，并比較治療前后的信號。同時采用臨床監(jiān)測量表（CAPS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對患者治療前后的焦慮情況進行研究。結(jié)果表明，電針治療后，患者的左中間額回，右側(cè)島，楔/楔前腦葉等腦區(qū)血腦屏氧濃度依賴性局部一致性增高，并與治療前比較有顯著差異?；诖耍覀兛梢缘贸鼋Y(jié)論，電針治療創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙是有效的，這可能與該療法對額葉和顳葉腦區(qū)的調(diào)節(jié)有關(guān)。張宏等[26]進行本研究，選擇6例創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙患者進行PET-CT掃描，并選取6例健康對照進行對照研究，結(jié)果顯示，此類腦島類型后海馬等腦區(qū)均為活性。六周后，實驗組的島葉和丘腦區(qū)域仍顯示活化特征，但相應(yīng)的活化區(qū)域明顯小于治療前的區(qū)域。因此，可以得出結(jié)論，電針治療的目標可能是這些腦區(qū)。治療后6例患者相應(yīng)癥