呼吸衰竭指南臨床解讀

急性呼吸衰竭診治指南解讀呼吸衰竭的概念通氣障礙換氣障礙低氧血癥器官組織缺氧表現(xiàn)氧療氧療濕化和霧化機械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)營養(yǎng)營養(yǎng)和感染營養(yǎng)的計算激素呼吸興奮劑氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預防或減輕心肺負荷缺氧的表現(xiàn)意識改變呼吸困難紫紺呼吸頻數(shù)氧療的指針缺氧的臨床表現(xiàn)客觀的依據(jù)是動脈血氣檢查PaO2<60mmHg是氧療的絕對適應(yīng)征

氧療非控制性氧療控制線氧療氧療非控制性氧療對吸入氣氧濃度不精確控制的吸氧方法控制性氧療通過嚴格控制吸氧濃度來提高血氧飽和度的吸氧方法非控制性氧療鼻咽導管給氧法單/雙鼻塞導管給氧法普通面罩給氧法氧帳和保溫箱給氧法鼻導管患者吸入氣體部分來自吸氧裝置吸氧濃度不恒定？氧濃度一般在40%-60%吸入氧濃度=21+4×氧流量L/min？分鐘通氣量與FiO2鼻導管吸入氣氧濃度不恒定，會隨著呼吸方式（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氣流速等）改變而變化高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，導致患者不適

面罩吸氧(venturimask)

控制性氧療

吸入氣氧濃度相對恒定患者所吸入氣體全部來自于文丘里面罩面罩吸氧文丘里面罩吸氧即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩時在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩中滯留，故基本無重復呼吸，在治療低氧血癥伴高碳酸血癥的病人需要選擇文丘里面罩，能準確地控制好氧濃度。Venturi面罩與普通面罩Venturi面罩優(yōu)點吸入氧濃度恒定呼吸模式變化不會影響吸入氧濃度可濕化氧氣高流速氣體可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本無co2重復吸收對鼻黏膜刺激小高壓氧主要適用于外呼吸功能正常,而氧在血

液的運輸發(fā)生障礙所導致的RF如一氧化碳中毒、氰化物中毒、減壓病等

機械通氣有創(chuàng)容量控制通氣Simv或Simv+psv無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（biPAP）肺保護性通氣策略應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平),以減少肺萎陷傷,其實質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)。在PEEP確定后,為了避免吸氣末肺容積過高,就必須對潮氣量進行限制,使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平,以減少容積傷和氣壓傷。機械通氣相關(guān)性肺損傷壓力傷(barotrauma)容積傷(volutrauma)不張傷(atelec-trauma)容積傷>壓力傷為什么本質(zhì)是生物傷？

生物傷生理損傷因素會直接（損傷各種細胞）或間接（激活上皮細胞，內(nèi)皮細胞，或炎癥細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細胞（如中性粒細胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。（見圖2）。這個過程被稱為生物傷。肺保護性通氣策略低潮氣量和允許性高碳酸血癥最佳PEEP和肺開放肺復張手法低潮氣量和允許性高碳酸血癥限制潮氣量Vt：6-8ml/kg限制跨肺壓Pplat≤30-35cmH2OPH不低于7.1-7.2容許Pco2不超過80-100mmHg容許性高碳酸血癥（PHC）目的避免肺順應(yīng)性差時高平臺壓帶來的氣壓-容量傷原因小潮氣量通氣不可避免的會引起PHC和酸中毒最佳PEEP和肺開放最大限度肺復張和氧合狀態(tài)不影響心排血量和誘發(fā)肺損傷最佳PEEPVPPEEP:3cmH2OVPPEEP:8cmH2OLIPUIP最佳PEEPLIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉(zhuǎn)折點代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復張的開始最佳PEEP=LIP+2cmH2O

“開放肺”通氣策略

萎陷的肺復張

保持理想的氣體交換肺復張手法在MV過程中,問斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時問(一般不超過2min)包括持續(xù)充氣、嘆氣、高頻通氣、高頻震蕩

通氣、高水平PEEP、控制性高平臺壓和間斷大潮氣通氣、持續(xù)氣道正壓通氣、PCV、雙水平正壓通氣

無創(chuàng)呼吸機常規(guī)治療氧療支氣管擴張劑激素及抗生素無創(chuàng)呼吸困難（包括呼吸急促）或酸中毒有創(chuàng)半小時到一小時仍無效無創(chuàng)呼吸機輕微嚴重中等無創(chuàng)呼吸機危險分層PH>7.35PH:7.30-7.35PH:7.20-7.30PH<7.20常規(guī)治療80%好轉(zhuǎn)不使用無創(chuàng)50%惡化或需要氣管插管即使使用無創(chuàng)50%惡化并需要插管無指針推薦強烈推薦無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸科病房ICU或病房ICU營養(yǎng)和感染免疫力下降受損修復減慢肺泡萎陷加重呼吸機疲勞營養(yǎng)支持治療選擇什么樣的途徑營養(yǎng)支持治療？腸內(nèi)營養(yǎng)給機械通氣患者帶來什么？急性呼吸衰竭機械通氣病人給多少最好？早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)早期EN有較少的感染并發(fā)癥極力推薦早期EN（24-48小時）如果病人不能應(yīng)用或耐受EN3d營養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予腸外營養(yǎng)（PN）CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356ESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：維護肺免疫功能給多少？如何給？：低量（10ml/h維持6天后再快速到目標量）or快速達標（25ml/h開始盡快增至目標量）多中心隨機對照研究研究結(jié)論ALI機械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)與快速達到目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.

激素及呼吸興奮劑應(yīng)用

“早期、中小劑量、延長時間、逐漸減量”應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性肺損傷在ARDS晚期或ARDS病情得不到改善時,腎上腺皮質(zhì)激素的“營救治療”往往能使肺功能得到快速的改善,

呼吸興奮劑肺部病變嚴重,呼吸肌疲勞,氣道阻塞或分泌物潴留,呼吸興奮劑無效心跳驟停引起的呼吸抑制,呼吸興奮劑可加重腦缺氧,不宜使用。呼吸興奮劑作用時間較短,劑量過大可引起驚厥等不良反應(yīng)。隨著呼吸機的普遍應(yīng)用,呼吸興奮劑已較少使用,僅作為輔助治療手段

謝謝氧療氧療濕化和霧化機械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)營養(yǎng)營養(yǎng)和感染營養(yǎng)的計算激素呼吸興奮劑肺保護性通氣策略應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平),以減少肺萎陷傷,其實質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)。在PEEP確定后,為了避免吸氣末肺容積過高,就必須對潮氣量進行限制,使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平,以減少容積傷和氣壓傷。生物傷生理損傷因素會直接（損傷各種細胞）或間接（激活上皮細胞，內(nèi)皮細胞，或炎癥細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細胞（如中性粒細胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。（見圖2）。這個過程被稱為生物傷。最佳PEEPLIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉(zhuǎn)折點代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復張的開始最佳PEEP=LIP+2cmH2O肺復張手法在MV過程中,問斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時問(一般不超過2mi