臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案臨床路徑實施方案5篇臨床路徑實施方案1一、組織原則1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、臨床路徑管理委員會下設(shè)臨床路徑與單病種指導(dǎo)評價小組，結(jié)合我院實際情況，指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員承擔指導(dǎo)評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員，4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔任，原則上要求為主治醫(yī)師以上。二、工作職責（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：1、制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：1、負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（四）個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。三、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發(fā)病；2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種（二） 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。（三） 臨床路徑文本一般應(yīng)當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的.形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足的條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。五、臨床路徑評價與改進（一） 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、臨床路徑實施方案2一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施成立組織，明確職責：1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評價小組，具體人員組成及職責見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組職責:在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作;制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實;負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理;組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓(xùn);向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議;分析變異的原因及提出解決或修正的方法;參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進;其他需要實施小組承擔的職責。3、科室臨床路徑實施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員，其職責為:負責本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導(dǎo)辦公室的日常聯(lián)絡(luò)。牽頭臨床路徑文本的起草工作。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者溝通。根據(jù)臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記錄本》上。每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計表(月)》上報臨床路徑評價指導(dǎo)小組辦公室。4、科室臨床醫(yī)生職責：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施;決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明;臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行;對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標;定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。5、護士職責:依據(jù)護理操作規(guī)程，討論并確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分;監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目;病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施;協(xié)調(diào)病人按時完成項目;評價是否達到預(yù)期結(jié)果;提供病人與家屬的健康教育;執(zhí)行出院計劃;出現(xiàn)變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理;閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責：護理部職責:根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標準原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑;負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關(guān)內(nèi)容負責督導(dǎo)臨床路徑中護理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。藥劑科的職責:合理用藥;保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降彳氐用藥成本；處理與藥物有關(guān)的變異;藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。麻醉科職責：負責制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目；積極處理與本科室有關(guān)的變異。信息科的職責:負責臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標；注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行；及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。其他相關(guān)科室(財務(wù)部、檢驗科、影像科)職責:財務(wù)部負責收費、住院費用的實時監(jiān)控。檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目滲加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會和臨床標準組織制定的'最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、 選擇實施臨床路徑病種的原則（1） 優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑參考文本的病種;優(yōu)先考慮人社廳函【20xx】40號文件，人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知的130種單病種;優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。（2） 治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。2、 臨床路徑診療項目以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單醫(yī)師(護理)版臨床路徑表：醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來?；颊甙媾R床路徑告知單：患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。實施效果評價表：臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質(zhì)量控制進行分析、評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。4、培訓(xùn)臨床路徑指導(dǎo)評價小組在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度;新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。5、臨床路徑實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。醫(yī)師(護理)版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行(負責)人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確;沒有嚴重的合并癥;預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。7、退出路徑指征患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的;患者個人原因無法繼續(xù)實施的;對入院第一診斷進行修正的;因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確?；颊甙踩?。其他嚴重影響臨床路徑實施的8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄單和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理臨床科室建立路徑管理檔案，包括：（1）準入路徑管理病種診療方案;（2）本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實施方案;（3）路徑病種評價相關(guān)指標（月上報臨床路徑統(tǒng)計表）;（4）建立《科室臨床路徑管理記錄本》：科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其原因，并提出整改措施。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。手術(shù)科室，除記錄①、②外，還應(yīng)對常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。四、臨床路徑實施要求：（一） 入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發(fā)癥（診療方案不需要改變），均應(yīng)進入相應(yīng)路徑;未入徑病例須在《科室臨床路徑管理記錄本》中詳細填寫。第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路徑知情同意書》。（二） 變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。（三） 表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規(guī)》等規(guī)范改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報臨床路徑指導(dǎo)評價小組辦公室，臨床路徑指導(dǎo)評價小組批準并授予權(quán)限后可修改，修改后經(jīng)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組審核后方可使用。（四） 必備資料：各科室個案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路徑工作，需要科室完善資料如下：1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應(yīng)職責。2、根據(jù)路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應(yīng)用情況等指標與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。3、每月對“未入徑、變異、退出”的原因進行統(tǒng)計，并與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。五、臨床路徑管理考核辦法：（一）對于符合進入臨床路徑標準，而未進入臨床路徑的病例、未填寫不入徑原因或填寫不正確的病歷，按乙級病歷考核。（二）因患者意愿不入徑的，但無《臨床路徑知情同意書》的，按乙級病歷考核。（三）對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加過多變異項目，而不納入臨床路徑管理的病歷，按乙級病歷考核。（四）臨床路徑執(zhí)行與病程記錄內(nèi)容不一致、缺少相關(guān)表單、內(nèi)容混亂的病歷，按乙級病歷考核。（五）各科室個案管理員未履行職責，未在規(guī)定時間內(nèi)上報相關(guān)報表的及未對路徑數(shù)據(jù)在《科室臨床路徑管理記錄本》中分析討論的，按《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則》處理。（六）其他臨床路徑實施方案3為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，結(jié)合我院實際，制訂單病種臨床路徑管理實施方案。一、單病種臨床路徑定義與內(nèi)容單病種臨床路徑是醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以病人及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。臨床路徑的內(nèi)容一般應(yīng)包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標通過臨床路徑管理實現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施準備階段（一）成立組織，明確職責人員組成領(lǐng)導(dǎo)小組為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作。醫(yī)院成立以院長為組長、各分管院長為副組長、以醫(yī)務(wù)處、護理部、黨委辦公室、質(zhì)控處、院辦、宣傳部等職能部門負責人、各試點科室科主任為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。（領(lǐng)導(dǎo)小組名單見附件1）醫(yī)務(wù)處負責組織臨床科室科主任制定臨床醫(yī)師路徑，護理部組織護士長制定護理路徑，黨辦負責組織制定醫(yī)患溝通路徑。質(zhì)控處、醫(yī)務(wù)處、護理部、黨辦負責單病種路徑管理的綜合考評，病案室和信息中心負責相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，經(jīng)管科、審計科、出入院管理科負責合規(guī)收費的實時監(jiān)控；辦公室、宣傳部負責社會公告及宣傳工作，信息中心負責信息技術(shù)保障工作。實踐小組因為臨床路徑涉及到多個學科，因此臨床路徑的發(fā)展需要一個跨學科的團隊。除領(lǐng)導(dǎo)小組外，每個科室還應(yīng)有實踐小組，這個小組包括：科室（治療組）的臨床醫(yī)生、護士，臨床輔助科室、藥劑科等科室指定的專門協(xié)作人員。這些成員需要對臨床路徑的內(nèi)容進行反復(fù)的討論和信息的交流，并且在領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下進行有效的溝通，小組長由各科室科主任擔任。（實踐小組負責人及病種名稱見附件2）人員職責（二）臨床路徑的病種選擇和科室選擇病種選擇需考慮：醫(yī)院的特點、特長；根據(jù)本地常見病和多發(fā)病，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小、療效確切的無并發(fā)癥單純性疾病?？剖遥ㄖ委熃M）選擇原則：技術(shù)力量強，服務(wù)好，治療該疾病技術(shù)可靠，科室負責人有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力。（三）院長召集科室主任討論實行臨床路徑管理的可行性臨床路徑管理作為一種新的臨床服務(wù)模式要進入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有清楚的認識，因此院長首先要召集各科主任研究，以便對臨床路徑有充分的了解，更好地明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。四、臨床路徑實施階段（一）路徑內(nèi)容及表格制定在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設(shè)計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。目前醫(yī)務(wù)處經(jīng)與8個臨床科室科主任及專家反復(fù)溝通，精心挑選11個病種并制定了單病種臨床路徑規(guī)范，設(shè)計了11個單病種醫(yī)師臨床路徑表。護理部、黨辦也已制定了護理路徑和溝通路徑。（二）制定標準化醫(yī)囑標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標準化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。（三）各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施之前應(yīng)舉辦說明會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。（培訓(xùn)日程見附件3）除內(nèi)部宣教外，還要向社會、病人和家屬說明所開展的服務(wù)的'目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。（四）試行臨床路徑通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。（五）實施結(jié)果的評估與評價臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費以及提高服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項目：住院天數(shù)；醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資質(zhì)的使用：平均住院日；臨床路徑實施方案4臨床路徑（Clinicalpathways，CP）是醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當?shù)摹⒂许樞蛐?、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序。一、實施臨床路徑管理的意義臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內(nèi)實現(xiàn)，并達到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。同時，通過使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫(yī)護詳細過程和時間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提高。二、臨床路徑的組織管理（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：主管院長組員：醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、病案室主任、質(zhì)控辦主任職責：建立以臨床路徑為指導(dǎo)的單病種限價管理模式，制定單病種限價管理有關(guān)制度、規(guī)定；組織全院科主任、護士長以及其他相關(guān)人員培訓(xùn)教育；審核臨床路徑文本；協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實施臨床路徑所需要的幫助；審核臨床路徑的評價結(jié)果和改進措施；定期召開討論會，以便對臨床路徑政策進性及時修訂。（二）評價小組組長：主管院長組員：醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、院內(nèi)感染科主任、藥劑科主任審計科主任、財務(wù)部主任、運營辦主任、供應(yīng)部主任、病案室主任、信息辦主任、醫(yī)保辦主任、質(zhì)控辦主任職責：提供病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對科室建立臨床路徑實施技術(shù)指導(dǎo)；制定臨床路徑的評價指標和評價程序；對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果，提出合理化的整改意見。（三）實施小組各科室成立臨床路徑管理實施小組，科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫(yī)師、護士，輔助科室相關(guān)人員?？剖抑概膳R床路徑個案管理員，至少一名護士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱，包括主治醫(yī)師）。職責：1.負責搜集病種相關(guān)資料；2.負責培訓(xùn)本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理的意義；制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護理相關(guān)診療措施；制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫(yī)囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務(wù)的項目；個案管理員負責查核項目執(zhí)行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的.實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。三、臨床路徑制訂階段實施小組成員需在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認真收集科室近1年來各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。（一）病案室和網(wǎng)絡(luò)信息辦公室提供近1年來各病種相關(guān)病歷資料和各項醫(yī)療費用的明細。（二）醫(yī)師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對于手術(shù)患者還需界定術(shù)前住院期限、手術(shù)方式、醫(yī)學專用方式等。（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術(shù)中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進目標，以時間為序?qū)φ麄€診療活動進行描述，設(shè)計合理的執(zhí)行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監(jiān)測的標準化醫(yī)囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營養(yǎng)要求、健康教育計劃以及預(yù)期目的。（四）擬定標準化醫(yī)囑，即依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變