肘關(guān)節(jié)恐傷后脫位的生物力學(xué)機(jī)制

肘關(guān)節(jié)恐傷后脫位的生物力學(xué)機(jī)制

肘關(guān)節(jié)的“三個(gè)恐怖綜合征”是肘關(guān)節(jié)復(fù)位后伴有掌骨頭和尺骨冠狀骨折的總稱。這是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折復(fù)位中造成的嚴(yán)重?fù)p傷的一種情況。在該損傷正式命名之前,多數(shù)病例都是作為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的單個(gè)特殊病例進(jìn)行報(bào)道的,直至1996年Hotchkiss首先引出“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”這一概念。在臨床上肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折典型病例的并不少見,但國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道病例數(shù)較少,過(guò)去對(duì)此類損傷認(rèn)識(shí)有限,故以尺骨冠突或橈骨頭骨折伴其他損傷的報(bào)道較多見。1肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的穩(wěn)定機(jī)理肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征發(fā)生是肘關(guān)節(jié)高暴力導(dǎo)致的結(jié)果,當(dāng)上肢處于伸展位時(shí)跌倒,外翻、縱軸壓縮和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力作用于肘部,造成肘關(guān)節(jié)外翻、外旋,如暴力強(qiáng)度足夠,前臂(尺橈骨)將旋后并從肱骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)脫位,即產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)后脫位。典型的“恐怖三聯(lián)征”損傷包含了:肘關(guān)節(jié)脫位,橈骨頭骨折,冠突骨折,內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂,屈肌及伸肌總腱起點(diǎn)撕裂,肱肌挫傷及軟骨損傷等。尺骨冠突、橈骨頭以及內(nèi)、外側(cè)的副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要因素,同時(shí)關(guān)節(jié)囊及屈肌和伸肌起點(diǎn)也在穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)中扮演了重要作用。尺骨冠突是防止肘關(guān)節(jié)后脫位的最主要因素,內(nèi)側(cè)副韌帶前束、關(guān)節(jié)囊前部、肱肌止點(diǎn)都為尺骨冠突,故冠突骨折時(shí)韌帶及關(guān)節(jié)囊的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用亦被破壞。此外,尺骨冠突參與肱尺關(guān)節(jié)的骨性咬合,對(duì)防止肱骨滑車向前移位和抵抗來(lái)自軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力起著關(guān)鍵作用。其次是橈骨頭,橈骨頭能防止肘關(guān)節(jié)后脫位、外翻失穩(wěn),抵抗橈骨移位,其直接壓力支撐作用與內(nèi)側(cè)副韌帶的間接牽拉作用相互配合,維持著肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定。所以內(nèi)側(cè)副韌帶是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的關(guān)鍵,而在內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的情形下,橈骨頭的支撐作用更顯突出。Morry等通過(guò)生物力學(xué)研究指出肘關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中,骨性因素與韌帶因素各占50%。韌帶因素作者認(rèn)為應(yīng)包括肌腱、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu),統(tǒng)稱為非骨性因素,其中最主要的是內(nèi)尺側(cè)副韌帶前束和外側(cè)副韌帶復(fù)合體,其次是關(guān)節(jié)囊、前臂屈肌群、伸肌群、旋前肌、旋后肌、肱二頭肌和肘肌等所有跨關(guān)節(jié)組織。內(nèi)尺側(cè)副韌帶前束起自肱骨內(nèi)上髁、前面深處于肘關(guān)節(jié)屈伸軸水平處,止于冠突內(nèi)側(cè)面基部的高聳結(jié)節(jié)附近,是重要的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定裝置。Callaway等研究認(rèn)為,內(nèi)側(cè)副韌帶前束在肘關(guān)節(jié)伸直至屈曲的過(guò)程中呈緊張狀態(tài),在對(duì)抗外翻應(yīng)力方面起主導(dǎo)作用,是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。Maloney等研究指出,內(nèi)側(cè)副韌帶前束平均負(fù)荷可達(dá)260N,是肘關(guān)節(jié)中最堅(jiān)韌的韌帶。外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括外側(cè)副韌帶橈骨束、外側(cè)副韌帶尺骨束,亦有文獻(xiàn)稱外尺側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶,為肘關(guān)節(jié)提供內(nèi)翻穩(wěn)定,限制肱尺關(guān)節(jié)向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)。有研究報(bào)道肘關(guān)節(jié)脫位術(shù)中的探查結(jié)果:在肘關(guān)節(jié)脫位中幾乎所有的外側(cè)副韌帶復(fù)合體均斷裂,50%有內(nèi)側(cè)副韌帶前束斷裂,66%伴伸肌總腱損傷。在這一損傷機(jī)制中,根據(jù)損傷時(shí)前臂旋前至旋后的不同位置,暴力破壞一般從肘關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)前至內(nèi)側(cè)發(fā)生。根據(jù)暴力的有限程度、在不同的時(shí)期內(nèi)釋放完全,即發(fā)生不同情況的肘關(guān)節(jié)損傷,常導(dǎo)致以下幾種結(jié)果:第一階段,外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷,較常見的是肱骨外上髁撕脫骨折,可能同時(shí)伴有環(huán)狀韌帶損傷從而出現(xiàn)尺骨和橈骨半脫位。第二階斷,暴力破壞至關(guān)節(jié)囊,較常見是前方關(guān)節(jié)囊撕裂,尺骨近端和冠突脫位于肱骨滑車。第三階段,尺骨、橈骨發(fā)生完全后外側(cè)脫位,可不發(fā)生骨折,但肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨折一般都伴脫位,當(dāng)脫位圍繞內(nèi)側(cè)副韌帶發(fā)生軸向移位時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶前束可無(wú)損傷。復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位多數(shù)發(fā)生在第二階段后,因暴力的大小和作用方向不同可有各種結(jié)果:(1)單純肘關(guān)節(jié)后脫位,前外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶損傷,無(wú)伴橈骨頭及尺骨冠突骨折;(2)肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭骨折,即為改良Mason的Ⅳ型,其中橈骨頭損傷可為Ⅰ～Ⅲ型;(3)肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺骨冠突骨折,即為Regan-Morrey的B型,尺骨冠骨塊大小因不同暴力直接或間接作用或大或小;(4)肘關(guān)節(jié)骨折脫位同時(shí)伴橈骨頭和尺骨冠突骨折,伴外側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶及前后方關(guān)節(jié)囊撕裂,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,即所謂的肘關(guān)節(jié)損傷恐怖三聯(lián)征。恐怖三聯(lián)征占肘關(guān)節(jié)脫位的10%～20%左右,根據(jù)報(bào)道的一組103例尺骨冠突骨折臨床資料,其中伴橈骨頭骨折53例(51.5%),伴肘關(guān)節(jié)脫位49例(47.6%),伴外側(cè)副韌帶39例,伴內(nèi)副韌帶12例。2診斷2.1損傷后的治療對(duì)于肘部損傷,采集病史時(shí),要詢問(wèn)病人受傷時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況(運(yùn)動(dòng)的速度、類型,患肢所處的位置),人體的姿勢(shì),疼痛的部位,既往外傷史及損傷后的治療。對(duì)于非急性損傷應(yīng)注意并發(fā)癥,如尺側(cè)副韌帶損傷后出現(xiàn)尺神經(jīng)激惹癥狀,或者肘關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體而發(fā)生關(guān)節(jié)彈響或絞鎖現(xiàn)象。2.2外翻應(yīng)力試驗(yàn)肘部體格檢查包括:視診、觸診、動(dòng)診、量診、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查、肌力檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,尤其對(duì)于診斷陳舊性損傷是否存在韌帶損傷、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等異常情況具有重要意義。韌帶損傷患者在特定位置常存在壓痛,壓痛檢查應(yīng)包括以下幾個(gè)重要點(diǎn):旋前肌起點(diǎn)、尺骨冠突和高聳結(jié)節(jié)、鷹嘴尖部及鷹嘴內(nèi)側(cè)、尺神經(jīng)溝。如尺側(cè)副韌帶損傷的病人在內(nèi)髁以遠(yuǎn)2mm處進(jìn)行觸診時(shí)有觸痛,橈側(cè)副韌帶損傷在外髁伸肌止點(diǎn)處有觸痛,檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)肌腹膨隆及階梯感。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的檢查除內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)外,還可在麻醉下排除患者自身抵抗的干擾進(jìn)行,目前臨床有不少改良的方法來(lái)判定肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)是目前常用的診斷側(cè)副韌帶損傷方法,一般檢查時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位或屈曲30°位操作,而Callaway認(rèn)為,對(duì)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束完全撕裂的臨床檢查應(yīng)在肘關(guān)節(jié)屈曲90°進(jìn)行,因?yàn)橥暾某邆?cè)副韌帶前束被切斷時(shí)肘關(guān)節(jié)的外翻旋轉(zhuǎn)角度的異常改變,在屈肘60°、90°位時(shí)較明顯。軸移試驗(yàn):患者仰臥,肩關(guān)節(jié)固定,檢查者一手握患者肘關(guān)節(jié)側(cè)方,另一手握腕部使其前臂旋后,同時(shí)施加外翻力于肘關(guān)節(jié),再緩慢伸直肘關(guān)節(jié)至20°～30°時(shí)出現(xiàn)脫位趨勢(shì)或感橈骨頭突出為陽(yáng)性。移動(dòng)外翻應(yīng)力試驗(yàn),檢查方法是當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)極度外旋、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋后時(shí),牽拉患者大拇指使肘關(guān)節(jié)受持續(xù)外翻應(yīng)力下,肘關(guān)節(jié)做屈伸活動(dòng),產(chǎn)生疼痛且在屈曲70°～120°之間明顯,為陽(yáng)性結(jié)果。還有學(xué)者模擬肘關(guān)節(jié)損傷的不穩(wěn)特征,通過(guò)讓患者完成特定動(dòng)作來(lái)找出肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的證據(jù),如推椅試驗(yàn)、桌面試驗(yàn),都是模擬了前臂旋后時(shí)軸向應(yīng)力作用于伸直的肘關(guān)節(jié),如患者不能完成,提示肘關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)。鑒別單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有無(wú)合并前臂屈肌腱起點(diǎn)斷裂的方法是在抗阻力握拳屈腕活動(dòng)下做外翻試驗(yàn),若肘外翻角度減少,松弛感減少或消失,為單純韌帶損傷。2.3非骨性損傷的診斷依據(jù)恐怖三聯(lián)征中由于冠突及橈骨頭骨折塊比較小,使用普通X線檢查常因陰影重疊過(guò)多而不易判斷,因此應(yīng)常規(guī)化進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的CT及3D重建檢查,來(lái)準(zhǔn)確了解骨折部位,骨塊數(shù)目、長(zhǎng)度、移位及粉碎程度等情況。對(duì)于非骨性損傷診斷,普通X線片不能直接反映韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu),但是可見肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)邊緣產(chǎn)生骨贅、尺骨鷹嘴及肱骨內(nèi)外髁肥大、撕裂的骨折片,在外翻應(yīng)力下肘內(nèi)側(cè)的間隙較對(duì)側(cè)增大,這些都可以為診斷提供依據(jù)?？植廊?lián)征中側(cè)副韌帶的診斷是治療重要部分,首選是MRI,而超聲檢查費(fèi)用相對(duì)較低,可顯示肘部韌帶、肌肉、肌腱的損傷情況,但對(duì)于非斷裂的損傷難以確認(rèn)。3手術(shù)治療原則基礎(chǔ):主要為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療方法可分為保守治療和手術(shù)治療,以往對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”多采取保守治療,但是保守治療需有嚴(yán)格的適應(yīng)證,Pugh認(rèn)為必須從影像學(xué)上滿足下列4個(gè)條件:(1)橈骨頭骨折塊相對(duì)較小(25%)或沒(méi)有移位;(2)肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)達(dá)到同心圓中心復(fù)位;(3)肘關(guān)節(jié)具有足夠的穩(wěn)定性;(4)冠突尖骨折塊很小。保守治療對(duì)重建肘部骨性、韌帶等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的效果欠佳,致使肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性失穩(wěn),患者常反復(fù)脫位,同時(shí)在治療過(guò)程中制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),使得肘關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)度減少,總體治療效果不理想。手術(shù)治療目的在于恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過(guò)橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu),必要時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,以利于在穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的前提下早期活動(dòng),或應(yīng)用外固定支架輔助固定,對(duì)患者早日康復(fù)有積極意義。目前被廣泛認(rèn)可的肘關(guān)節(jié)骨折脫位治療原則為:盡早重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,防止肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定,早期功能鍛煉,避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。但是橈骨小頭、尺骨冠突骨折及側(cè)副韌帶損傷的處理方法存在爭(zhēng)議,而且肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)三者被破壞程度輕重不一,因此對(duì)于恐怖三聯(lián)征手術(shù)適應(yīng)證、治療方法尚未達(dá)成一致。3.1尺骨冠突骨折的治療尺骨冠狀突骨折是目前手術(shù)研究的熱點(diǎn),也是影響患者康復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)證,以往一般認(rèn)為超過(guò)1/2的尺骨冠突骨折,即Regan-MoneyⅡ和Ⅲ型損傷需要手術(shù)治療,而Regan-MoneyⅠ型(1/4)采取保守治療。還有學(xué)者提出Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型骨折,以及伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的I型骨折亦有必要行手術(shù)固定。還有學(xué)者提出對(duì)冠狀突骨折的固定不應(yīng)考慮骨折塊大小,而應(yīng)為是否出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)。陳碩等通過(guò)尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究得出結(jié)果:單純Ⅰ型冠突骨折和Ⅰ型冠突骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷對(duì)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均無(wú)明顯影響,此類損傷不需行冠突修復(fù)重建,但對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷,由于其是首要的抗外翻穩(wěn)定結(jié)構(gòu),建議修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束且不要求處理尺骨冠突骨折。Adams和Morrey等專家處理的103例尺骨冠突骨折病人中,全部Regan-MoneyⅠ型進(jìn)行保守治療,全部Regan-MoneyⅢ型進(jìn)行手術(shù),而手術(shù)治療Regan-MoneyII型的占76%,并指出與原先資料相比,手術(shù)后臨床療效更好,但對(duì)Regan-MoneyⅡ型的手術(shù),可能存在過(guò)度治療。尺骨冠突的治療方法報(bào)道很多,但“很多”也就意味著沒(méi)有比較令人滿意的最佳方案。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中尺骨冠狀突骨折塊一般較小,不易進(jìn)行固定,在以往很多病例中無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)它的良好復(fù)位及固定,只能擴(kuò)大冠突摘除術(shù)應(yīng)用范圍,然而尺骨冠狀突又是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要骨性結(jié)構(gòu),其存在意義不言而喻。較早的文獻(xiàn)對(duì)小片難以固定尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療一般推薦采用摘除,1cm以上的骨折片方可采用外固定或克氏針貫穿固定3～6周。Fern等建議對(duì)冠突骨折,復(fù)位滿意后,用1mm導(dǎo)針經(jīng)空心鉆鉆孔后,再沿導(dǎo)針選用空心拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定,這也是當(dāng)前臨床工作中比較常用的方法。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者這方面研究進(jìn)展明顯,馬俊峰、張世民等通過(guò)尸體解剖研究肱肌止點(diǎn)與內(nèi)側(cè)副韌帶前束附著間隙的寬度,放置鋼板以固定尺骨冠突粉碎或者克氏針、空心釘難以固定的骨折塊?？祪善诘葓?bào)道用椎間盤鏡微創(chuàng)進(jìn)行尺骨冠突骨折的復(fù)位及固定,取得良好的臨床療效。3.2吸收螺釘固定當(dāng)橈骨頭骨折只有1～2個(gè)骨折片時(shí),即MasonⅡ或程度較輕的Ⅲ型骨折,可采用Herbert螺釘?shù)刃袕?fù)位固定治療,復(fù)位內(nèi)固定是眾多醫(yī)療工作者追求的理想方法,且就算手術(shù)療效不佳,亦可為日后切除或置換提供條件。Pugh等提倡用Herbert螺釘治療橈骨頭骨折,除Herbert螺釘外,bold螺釘亦為雙頭螺釘,不同在于近、遠(yuǎn)端螺紋均有自攻自鉆作用,但與前者一樣對(duì)較薄骨塊的情況難以固定。此外還有采用克氏針、可吸收釘棒、微型螺釘、微型鋼板、加壓鋼板等,以及上述固定物相互配合使用,均能取得滿意的臨床效果,但存在各自的缺點(diǎn):克氏針固定強(qiáng)度有限,易形成骨折移位,術(shù)后需石膏外固定輔助制動(dòng),不能早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,且針尾外露,針孔感染,留于皮內(nèi)克氏針殘端與肌肉組織長(zhǎng)期摩擦,造成局部炎癥及疼痛,影響術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉;可吸收釘棒對(duì)骨折塊加壓不夠,且抗扭轉(zhuǎn)力較差,固定骨折不夠牢固影響早期康復(fù)鍛煉,同時(shí)有報(bào)道其降解顆?？僧a(chǎn)生局部炎性反應(yīng)等并發(fā)癥;鋼板則需廣泛顯露骨折端,手術(shù)創(chuàng)傷大,有較高的骨化性肌炎發(fā)生率,同時(shí)影響橈骨旋轉(zhuǎn)度。為揚(yáng)長(zhǎng)避短,姚書章等利用具有生物相容性好、能埋頭、自關(guān)節(jié)面打入對(duì)關(guān)節(jié)軟骨影響小的可吸收固定物固定關(guān)節(jié)面骨塊,使其成為一整體后,再用強(qiáng)度較高的不可吸收螺釘將頭冠部與頸干部固定。若橈骨頭骨折塊粉碎嚴(yán)重,一般在3塊以上即MasonIII型,關(guān)節(jié)面軟骨壓縮、骨塊太過(guò)碎小等難以復(fù)位并有效內(nèi)固定時(shí),可采用橈骨小頭置換術(shù)。目前臨床上使用的假體一般分單極和雙極頭兩種,材料有硅橡膠、金屬和同種異體橈骨頭3種,同種異體橈骨頭尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段。經(jīng)過(guò)內(nèi)固定或假體置換恢復(fù)橈骨頭形狀和位置對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬具有重要意義。張建新等通過(guò)研究提出:經(jīng)橈骨頭傳導(dǎo)的應(yīng)力值約占肘關(guān)節(jié)總應(yīng)力值的58%,經(jīng)過(guò)肱尺關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的應(yīng)力值約占肘關(guān)節(jié)總應(yīng)力值36.85%;橈骨頭切除后,肱尺關(guān)節(jié)外側(cè)部分承受的應(yīng)力值約占肘關(guān)節(jié)總應(yīng)力值的43%,內(nèi)側(cè)部分的應(yīng)力值約占肘關(guān)節(jié)總應(yīng)力值的21.6%,和橈骨頭切除前相比較,外側(cè)較內(nèi)側(cè)增加的幅度顯著增大。同時(shí)有學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)橈骨頭骨折采取橈骨小頭置換術(shù)雖然能改善肘關(guān)節(jié)的外翻不穩(wěn),但無(wú)法完全恢復(fù)橈骨頭功能,因此建議對(duì)橈骨頭骨折能固定則不置換,或者出現(xiàn)并發(fā)癥后再二期置換。以往常見的橈骨小頭切除術(shù)因近年來(lái)臨床報(bào)道較少,也有學(xué)者認(rèn)為橈骨小頭切除術(shù)的療效其實(shí)并非不理想,Samuel等通過(guò)一組26例隨訪最短15年臨床報(bào)道指出:以不伴有肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)為前提的肘關(guān)節(jié)損傷,橈骨小頭切除術(shù)滿意率在90%以上。然而,對(duì)于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷,基本上會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)失穩(wěn),通過(guò)手術(shù)修復(fù)取得的穩(wěn)定效果能否彌補(bǔ)橈骨小頭切除術(shù)帶來(lái)的不穩(wěn),目前尚無(wú)確切報(bào)道。3.3患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響因素在復(fù)雜性的肘關(guān)節(jié)損傷所造成內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全時(shí)維持橈骨頭的完整性顯得尤為重要,因?yàn)橥暾臉锕穷^能防止肘關(guān)節(jié)外翻并有效保證內(nèi)側(cè)副韌帶在適合張力下修復(fù)。對(duì)于手術(shù)時(shí)是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶目前尚未達(dá)成一致,支持的一方認(rèn)為應(yīng)該術(shù)中修復(fù)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(內(nèi)側(cè)副韌帶和屈肌-旋前圓肌),確保肘關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定。從生物力學(xué)的角度來(lái)看,肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)的副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素,修復(fù)韌帶與固定骨折同樣重要。但Forthman等認(rèn)為只要對(duì)骨折塊和外側(cè)副韌帶進(jìn)行固定及修補(bǔ)就可使肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定,而修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶不能增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。還有學(xué)者提出對(duì)復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折使用外固定代替修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的方法,如絞鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定支架能增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,有利于肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng),并可維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及同心圓性中心復(fù)位,尤其是對(duì)行翻修術(shù)的陳舊損傷病例,更能凸顯優(yōu)勢(shì)。Stavalas