醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定為了加強(qiáng)我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和管理工作，提高我院醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法〉的通知》的文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本規(guī)定。一、醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病做出判斷和以消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康未目的而采取的診斷、治療措施。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用均需遵守本規(guī)定。三、各科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并嚴(yán)格遵守技術(shù)管理規(guī)范。四、檢驗(yàn)科室開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。任何科室和個(gè)人不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。五、設(shè)立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)為規(guī)范管理，加強(qiáng)日常監(jiān)督工作，我院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：程新德成員：張晨光、郭書(shū)若、關(guān)超、楊清揚(yáng)、劉玉清、高繼君醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、管理我院各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的篩選、準(zhǔn)入和監(jiān)督等各項(xiàng)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)及組織工作，暫設(shè)醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分類、分級(jí)管理（一）醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1、涉及重大倫理問(wèn)題；2、高風(fēng)險(xiǎn)；3、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；4、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（二）醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)管理的原則。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作；省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作；第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用由醫(yī)院直接管理。（三）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將負(fù)責(zé)組織院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)專家篩查院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定劃定醫(yī)療技術(shù)類別，制訂目錄，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)管理。院醫(yī)療技術(shù)目錄待劃定后，另行發(fā)文通知各科室。（四）各手術(shù)科室要嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度。七、嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（一）對(duì)于已經(jīng)開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各科室的功能、任務(wù)和技術(shù)能力對(duì)其進(jìn)行篩查和認(rèn)定。對(duì)屬于第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)的，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，履行相關(guān)審批手續(xù)，經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可在院內(nèi)繼續(xù)實(shí)施。（二）對(duì)于新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，在臨床應(yīng)用前需嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核通過(guò)后方可實(shí)施。對(duì)于第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核通過(guò)后，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，履行相關(guān)審批手續(xù)，經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可在院內(nèi)實(shí)施。（三）對(duì)于準(zhǔn)入新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，將按照醫(yī)院新技術(shù)管理的相關(guān)規(guī)定實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（四）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員依法被準(zhǔn)予的執(zhí)業(yè)資格，考核其專業(yè)能力，并授予其應(yīng)用相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限范圍。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均需嚴(yán)格在各自的權(quán)限范圍內(nèi)應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。如遇特殊情況，需在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用上級(jí)醫(yī)師權(quán)限范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)，禁止超權(quán)限范圍單獨(dú)應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)。（五）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用狀況，適時(shí)調(diào)整其開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限范圍，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。對(duì)因應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)而造成差錯(cuò)、事故者，經(jīng)調(diào)查、核實(shí)后，醫(yī)院將除去其應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限，待考核合格后，方可再次授予權(quán)限。八、各科室應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)需做好記錄和登記工作，特別是經(jīng)審核通過(guò)準(zhǔn)予開(kāi)展的第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)，以便院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室匯總上報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門。九、本規(guī)定自發(fā)文之日起開(kāi)始實(shí)施，由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室負(fù)責(zé)解釋、說(shuō)明。醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、監(jiān)審科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。2．嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。3．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。4．各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。5．按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(修訂版)》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文件；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。6．藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。7.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。8．醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％、消毒滅菌合格率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。9．嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。10．各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。11.常規(guī)X線片陽(yáng)性率≥50％，大型X線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。12.常規(guī)X線片優(yōu)級(jí)片率≥40%、廢片率≤3%。13．法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00％。14.投藥出門差錯(cuò)率≤1/10000。15．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。16．各科監(jiān)控前3位住院病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。17．各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。18.新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征。19.綜合滿意度≥90%。三、監(jiān)控措施重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)診療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。1．環(huán)節(jié)監(jiān)控1）科自查：各科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組和個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。2．終末監(jiān)控醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等進(jìn)行檢查，肯定成績(jī)，找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。四、效果評(píng)價(jià)檢查總分為100分。科室失分扣分到科室，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)做為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)，并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。五、信息反饋及缺陷討論院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末