醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《化療后重度口腔黏膜炎的護(hù)理》

化療后重度口腔黏膜炎的護(hù)理一、生理解剖特特征

口腔的溫度、濕度、食物殘?jiān)⒁约把篱g隙、齒齦槽難以清潔，有利于微生物生長，口腔被覆黏膜上皮細(xì)胞增值活躍，每苑耀員源鑿更新再生一次，對化療毒性敏感其中舌、頰、唇、為不角化或不全角化的上皮細(xì)胞，無角化黏膜保護(hù)，易發(fā)生口腔黏膜炎。而咀嚼黏膜如硬腭、齒齦表面，雖有角化保護(hù)，受累較小，但損傷及感染時則全部累及。二、分級標(biāo)準(zhǔn)WHO將口腔潰瘍性黏膜炎分為0—IV級。

0級：口腔黏膜無異常；

I級：口腔黏膜有1～2個<1．0cm的潰瘍

II級：口腔粘膜有1個>1．Ocm的潰瘍和數(shù)個小潰瘍；

III級：口腔黏膜有2個>1．0cm潰瘍和數(shù)個小潰瘍；

IV級：有2個以>1．0cm的潰瘍或／和融合潰瘍世界衛(wèi)生組織(wH0)重度口腔黏膜炎的標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅲ、Ⅳ級的口腔潰瘍、水腫、重度疼痛，僅能進(jìn)流質(zhì)，甚至禁食。三、分類1、原發(fā)性口腔黏膜炎(又稱直接性口腔黏膜炎或潰瘍性口腔黏膜炎)

發(fā)生因素：化療藥直接抑制了口腔黏膜上皮細(xì)胞的分裂繁殖，導(dǎo)致口腔黏膜基底細(xì)胞更新障礙，從而形成口腔潰瘍。2、繼發(fā)性口腔黏膜炎(又稱間接性口腔黏膜炎或感染性口腔黏膜炎)，根據(jù)病原體的不同又可分為真菌性口腔黏膜炎、細(xì)菌性口腔黏膜炎、病毒性口腔黏膜炎發(fā)生原因：化療藥物應(yīng)用使體內(nèi)粒細(xì)胞減少而誘發(fā)了局部感染。在感染性口腔黏膜炎中真菌性口腔黏膜炎發(fā)生率較高，可能與這些患者較長時間預(yù)防性使用抗生素有關(guān)多發(fā)生在化療后7-14天內(nèi)四、發(fā)生部位長春新堿：常位于上顎柔紅霉素：咽部、頰部、齒齦部口腔出血：常發(fā)生于牙齦及粘膜處，呈血皰狀五、護(hù)理對策確定危險因素檢查口腔隱患積極預(yù)防和有效處理保護(hù)口腔黏膜確定危險因素準(zhǔn)確評估口腔黏膜炎根據(jù)本文討論的結(jié)果，可以看出化療后引起重度口腔黏膜炎的高危因素有：血液病合并糖尿病、低蛋白血癥者；有口腔疾患者，如牙周炎、牙髓病、齲齒者；化療方案中有重度損害口腔黏膜的藥物者；粒細(xì)胞缺乏者；口腔衛(wèi)生差者等等。口腔黏膜炎的評估包含護(hù)理和患者兩個方面，護(hù)理評估可根據(jù)我們以往設(shè)計(jì)的觀察圖和觀察表進(jìn)行動態(tài)的評估，患者評估可參見wH0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。檢查口腔隱患定時監(jiān)測口腔pH值，觀察口腔黏膜色澤及完整情況、牙齒和牙齦損害情況以及咽、扁桃體、舌部的情況。每日不同時間段進(jìn)行口腔pH值的監(jiān)測和記錄。口腔正常pH值為6．6—7．1，若升高則易發(fā)生細(xì)菌感染，若降低則易發(fā)生真菌感染采用“含、淑、咽”三步法效果良好：含即將溶液含于口腔內(nèi)；漱即鼓動兩頰及唇部，使溶液充分接觸粘膜3min；咽即應(yīng)用甲氨蝶呤的患者吞入少量的四氫葉酸混懸液（NS100ml+四氫葉酸鈣12mg），以減輕甲氨蝶呤對消化道粘膜的損傷。積極預(yù)防和有效處理預(yù)防(1)治療前積極處理口腔疾患；(2)保持口腔的清潔并教育患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；(3)合理的選用漱口水：pH值升高時選用偏酸漱口水，如2％硼酸液；pH值下降時選用堿性漱口水，如2．5％碳酸氫鈉，正常情況選用酸、堿交替含漱；(4)選用可口飲食，少量多餐地增加營養(yǎng)；(5)藥物預(yù)防；如應(yīng)用大劑量氨甲蝶呤時，用甲酰四氫葉酸鈣、胰島素、慶大霉素等配成漱口液，予化療時及化療后含漱，能有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。另外，據(jù)報道采用別嘌呤醇漱口液能有效預(yù)防氟尿嘧啶盒順鉑所致的口腔黏膜炎（6）冰水漱口：于化療前5min至化療后30min口含小冰塊（進(jìn)食、睡覺、喝水時除外）大劑量甲氨蝶呤時健康宣教在進(jìn)行大劑量M7Ⅸ沖擊治療前l(fā)d，給患者做預(yù)防性口腔黏膜護(hù)理，指導(dǎo)患者正確飲水的重要性，講解積極漱口對預(yù)防口腔黏膜炎和減輕毒副作用的重要性。在用藥前1d開始，于進(jìn)食后及睡前清潔漱口后，再予口泰液漱口，以減少細(xì)菌繁殖，因口泰液能抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的粘附和生長，殺滅多種致病菌口-。四氫葉酸鈣漱口：在化療結(jié)束后12h用生理鹽水500ml+四氫葉酸鈣50mg+慶大霉素32萬u漱口，每日數(shù)次，24h內(nèi)漱完，連續(xù)應(yīng)用3d。含漱時，在口腔內(nèi)保留3—5min，使漱口液與口腔黏膜充分接觸，使口腔黏膜盡快吸收，每次漱3口，最后1口囑患者咽下少許，以保護(hù)消化道黏膜。保護(hù)口腔黏膜單純潰瘍無感染者，多采用保護(hù)黏膜，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增長的治療方法。雷尼替丁、西咪替丁粉涂于潰瘍面，減少對神經(jīng)末梢的刺激，減輕疼痛。西咪替丁也可促進(jìn)潰瘍愈合。陳玉梅等采用1：5000呋喃西林液漱口后，潰瘍面抹西咪替丁粉48-72h潰瘍面愈合。硫糖鋁混懸液涂擦可與口腔病變黏膜表面蛋白結(jié)合，使上皮細(xì)胞再生和血管形成，可減輕氟尿嘧啶、順鉑引起的口腔黏膜炎。思密達(dá)對黏膜屏障有覆蓋能力，對病毒細(xì)菌有吸附作用，可減輕炎癥反應(yīng)，使黏膜水腫消退，促進(jìn)潰瘍愈合。徐書玉等采用思密達(dá)粉涂患處用藥后禁飲食30min有效率94.12%。六、處理潰瘍性黏膜炎常規(guī)處理的方法較多。療效各異。采用粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-csF)懸液和口腔藥膜對照處理。感染性口腔黏膜炎，。(1)真菌感染：采用制霉菌素或2．5％碳酸氫鈉溶液含漱，據(jù)報道：前者的有效率達(dá)93．3％。1?，另外，局部涂布龍膽紫或制霉菌素甘油；(2)細(xì)菌感染：常用0．8％甲硝唑溶液、o．05％洗必泰液、2％復(fù)方硼酸液含漱，牙齦腫脹用2％碘甘油局涂；(3)病毒感染：用無環(huán)鳥苷軟膏局涂或用病毒唑液、干擾素液局涂或濕敷。復(fù)方制霉菌素甘油聯(lián)合吹氧用生理鹽水漱口后將濕化氧氣(流量為5L／min)直接吹拂潰瘍面15min，然后將配制好的復(fù)方制霉菌素甘油搖勻，用棉簽涂布于潰瘍面，4次／d，持續(xù)應(yīng)用，直至潰瘍愈合。配置：藥用甘油60ml、1．25％地卡因1ml、制霉菌素300萬U、金霉素溶液5ml、維生素B230mg配制好后加蒸餾水至100m1七、飲食指導(dǎo)1-2度口腔潰瘍：鼓勵多進(jìn)食半流質(zhì)，避免辛辣、含纖維豐富、高蛋白低脂易消化食物2-3度且疼痛明顯的患者：進(jìn)食流質(zhì)、少量多餐，進(jìn)食前先