瘢痕手術(shù)修復(fù)后的護(hù)理及功能訓(xùn)練指導(dǎo)

瘢痕手術(shù)修復(fù)后的護(hù)理及功能訓(xùn)練指導(dǎo)

疤痕的形成主要是由于燒傷、燒傷、電損傷、損傷、手術(shù)和皮膚感染等。有增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕、攣縮性瘢痕等。瘢痕的存在會(huì)嚴(yán)重影響患者外觀及功能活動(dòng),如頸部、腋窩等關(guān)節(jié)及口腔周?chē)炔课坏奈s,攣縮性瘢痕給患者帶來(lái)極大痛苦和諸多不便。瘢痕的治療方法較多,常用的有皮瓣修復(fù)、游離植皮等。瘢痕的治療不僅要滿(mǎn)足外觀問(wèn)題,而且要解決功能問(wèn)題,故瘢痕手術(shù)后的護(hù)理及功能訓(xùn)練尤為重要,其直接影響到手術(shù)后的外觀效果和功能恢復(fù)的程度。本文就瘢痕手術(shù)修復(fù)后的護(hù)理及功能訓(xùn)練指導(dǎo)的體會(huì)報(bào)道如下。1術(shù)前護(hù)理1.1生命體征預(yù)防了解麻醉方式、手術(shù)方法、特點(diǎn)、及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題,以便針對(duì)每一環(huán)節(jié)做出相應(yīng)的護(hù)理。做好術(shù)前常規(guī)檢查(尿常規(guī)、血常規(guī)、PT、PTT、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸透等)和皮膚準(zhǔn)備。行擴(kuò)張皮瓣治療者,仔細(xì)檢查擴(kuò)張器有無(wú)皮裂、外觀有無(wú)劃痕或孔眼,連接處有無(wú)開(kāi)膠或縫隙,全身麻醉,硬膜外麻醉者,術(shù)前禁止吸煙,術(shù)前晚10點(diǎn)開(kāi)始禁食、禁水,防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐引起窒息或吸人性肺炎。術(shù)前晚及術(shù)晨監(jiān)測(cè)生命體征。如有發(fā)熱超過(guò)39℃,或高血壓時(shí),必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,做好相應(yīng)處理。做好術(shù)后護(hù)理治療準(zhǔn)備工作。1.2評(píng)估患者焦慮程度,重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)機(jī)和希望瘢痕可造成容貌缺陷及功能障礙,患者常有自卑、孤僻心理,由此帶來(lái)對(duì)社會(huì)交往、婚戀等負(fù)面影響,對(duì)青年患者而言尤其如此。許多患者在入院前接受過(guò)各種不同形式的治療,效果不佳甚至導(dǎo)致病情加重,患者產(chǎn)生一些疑惑甚至恐懼:手術(shù)本身是否會(huì)刺激并導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)或加重;敷貼治療是否會(huì)造成身體的傷害;治療的遠(yuǎn)期效果如何等。因此,準(zhǔn)確評(píng)估患者因瘢痕所造成的焦慮程度,了解患者的動(dòng)機(jī)和希望,然后有針對(duì)性的向患者講解術(shù)前檢查的復(fù)雜性、必要性,手術(shù)方法的選擇、供皮區(qū)的選擇、皮片種類(lèi)及意義很重要。讓他們觀看同類(lèi)患者康復(fù)的照片,消除恐懼心理,以最佳心態(tài)配合治療。向患者特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中的精細(xì)操作、微創(chuàng)縫合、免縫技術(shù)等的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)然也要注意降低患者的期望值,必須向患者講明,任何療法也沒(méi)有完全解決瘢痕的復(fù)發(fā)問(wèn)題,術(shù)后患者仍可能有一定的復(fù)發(fā)率,以取得患者的理解和配合。1.3皮膚組織病理學(xué)檢查術(shù)前1天洗澡更衣,清理局部皮膚,認(rèn)真剃除手術(shù)供區(qū)、受區(qū)周?chē)?0~15cm的毛發(fā),用肥皂水、清水初步清潔皮膚。對(duì)瘢痕增生凹凸不平、毛囊內(nèi)陷、積垢較多者,術(shù)前3天起每日用溫皂水浸泡,使積垢軟化后用小鑷子或棉簽清除干凈。保護(hù)患者供區(qū)與受區(qū)皮膚組織,避免意外損傷,預(yù)防感染。手術(shù)當(dāng)天再行復(fù)查,并用75%酒精消毒皮膚,然后用無(wú)菌巾包扎。手足修復(fù)手術(shù)前應(yīng)經(jīng)常浸泡刷洗,剪短指甲,手術(shù)日應(yīng)以1:2000洗必泰溶液浸泡消毒20min。2術(shù)后護(hù)理2.1術(shù)后觀察與管理密切觀察患者神志狀態(tài),未清醒患者,頭偏向一側(cè)。必要時(shí)吸氧,去枕平臥位4~6h,每30min觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。體溫超過(guò)39℃且持續(xù)不退時(shí),在排除其他原因引起的發(fā)熱后,應(yīng)考慮創(chuàng)面有否感染。需立即檢查手術(shù)區(qū)有無(wú)滲血,術(shù)區(qū)敷料有無(wú)異味,及時(shí)對(duì)癥處理。了解術(shù)區(qū)有否疼痛及其位置、性質(zhì),必要時(shí)給予解釋。并檢查敷料是否包扎過(guò)緊,傷口處是否有血腫和感染,患肢肢端血運(yùn)是否正常,配合醫(yī)生消除致痛因素。引流管應(yīng)保持持續(xù)負(fù)壓,密切觀察引流液的數(shù)量、顏色。病室用紫外線照射每日兩次,每次30min,并控制探視人員。室溫應(yīng)保持在25~28℃,濕度在50%~60%,以利患處未梢血管擴(kuò)張。避免室溫過(guò)高或過(guò)低,導(dǎo)致全身血管特別是皮瓣血管痙攣,影響血液循環(huán)。室內(nèi)禁止吸煙,因香煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,又是血小板吸附劑,易造成血管栓塞與痙攣。2.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理術(shù)后48~72h密切觀察呼吸道通暢情況,床旁備吸引器和氣管切開(kāi)包。遇有呼吸困難者立即通知醫(yī)生處理。注意避免唾液、嘔吐物污染敷料,如有污染,要及時(shí)更換。每日早晚用生理鹽水清洗口腔,避免口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),做好腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。必要時(shí)上胃管鼻飼飲食,以防止吞咽活動(dòng)使皮片移動(dòng),影響皮片成活。頸部手術(shù)后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的全流質(zhì)飲食,3天后改為半流質(zhì)或軟食以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于供皮區(qū)在腿部不能下床活動(dòng)的患者用生理鹽水或雙氧水清潔口腔3~4次/天,直至拆線。面頸部埋植擴(kuò)張器后應(yīng)在24h內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì),以避免飲食過(guò)熱引起術(shù)后血管擴(kuò)張出血。2.3輸注及注意事項(xiàng)埋植擴(kuò)張器的患者,應(yīng)保持負(fù)壓引流管的通暢,預(yù)防血腫發(fā)生,并嚴(yán)密觀察擴(kuò)張器有無(wú)折角情況,傷口有無(wú)感染跡象等,防止發(fā)生擴(kuò)張器外露。為獲得盡量多的擴(kuò)張皮瓣量,應(yīng)在手術(shù)后5~7天未拆線前即開(kāi)始注水。2周后則可能因擴(kuò)張包膜形成,包膜攣縮造成擴(kuò)張困難。注水總量應(yīng)達(dá)瘢痕面積的1O~12倍(即瘢痕1cm×lcm,需注水1O~12m1),以保證皮瓣即刻回縮后的面積仍能充分夠用。每次注水量為擴(kuò)張器額定量的10%~20%,注水量適當(dāng)?shù)臉?biāo)志為:患者有脹痛感,尚能忍受,擴(kuò)張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失。頸部擴(kuò)張注水時(shí)須緩慢進(jìn)行,注水切勿過(guò)量、過(guò)急,以防壓迫氣管或頸動(dòng)脈竇引起呼吸困難等。注水時(shí)動(dòng)作要輕柔,應(yīng)避免注射壺移位、翻轉(zhuǎn),連接導(dǎo)管壓癟,扭曲或折疊。注水間隔時(shí)間還需依患者年齡、擴(kuò)張的部位、擴(kuò)張器的大小、擴(kuò)張皮瓣松軟的程度而定。對(duì)于行游離植皮術(shù)患者,觀察供皮區(qū)外敷料有無(wú)松動(dòng)及滲血情況,一般手術(shù)后2~3天行第一次換藥,最內(nèi)層是美迪芬敷料包扎,第一次換藥美迪芬很好地把供皮區(qū)的滲血吸干凈。如用無(wú)菌敷料覆蓋時(shí),敷料要厚,包扎范圍要大。并抬高患肢,囑患者患肢制動(dòng),如早期有滲血,不可將全部敷料更換,只宜在原敷料外補(bǔ)充敷料包扎。2.4植皮術(shù)后管理注意觀察手術(shù)部位包扎敷料的松緊度,有無(wú)松脫移位,保持敷料清潔干燥。保持負(fù)壓引流管通暢,防止脫落、堵塞。觀察引流液的質(zhì)和量,一般術(shù)后2~3天,引流液變?yōu)榈S色且量極少時(shí),即可拔除引流管。術(shù)后24~72h是發(fā)生血管危象最關(guān)鍵的時(shí)期,因此,要密切觀察皮瓣的顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管充盈情況,每天做毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)3次,皮瓣顏色如在2~5s恢復(fù)即屬正常范圍。術(shù)后適時(shí)使用抗血栓、抗血管痙攣、抗感染藥物。如每間隔6h肌注妥拉蘇林25g;每日靜滴低分子右旋糖醉500ml以改善微循環(huán)。如患者訴皮瓣局部或肢體遠(yuǎn)端有麻木和蟻?zhàn)吒?局部皮膚青紫發(fā)涼,甚至腫脹,考慮有血運(yùn)障礙,應(yīng)采取相應(yīng)措施:靜脈回流不暢可抬高患肢,做向心性按摩;動(dòng)脈供血不足應(yīng)放平或放低肢體;血管痙攣應(yīng)按醫(yī)囑給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜或擴(kuò)血管藥物,并注意保暖;有血腫形成時(shí)應(yīng)及時(shí)清除;石膏固定者應(yīng)松緊適度。皮瓣的成活不但取決于皮支血管,也與受區(qū)之間能否及時(shí)重建血運(yùn)有關(guān),術(shù)區(qū)適度加壓包扎固定、制動(dòng),使皮瓣與受區(qū)緊密結(jié)合,有利于循環(huán)的建立。皮瓣為暫時(shí)性血運(yùn)不良的組織,感覺(jué)和活力較差,局部加溫時(shí)(如紅外線烤燈照射),照射距離應(yīng)為4O~50cm,溫度不宜超過(guò)38℃。頸部皮瓣手術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)引流,術(shù)區(qū)滲血未能從引流口通暢引出,形成血腫可壓迫氣管發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難,甚至窒息。頸部大面積游離植皮術(shù)后患者需仰頭位制動(dòng),多采用石膏固定。肢體植皮區(qū)術(shù)后應(yīng)包扎固定、制動(dòng),并抬高患肢。不可在術(shù)側(cè)肢體測(cè)血壓或扎止血帶,以免術(shù)區(qū)形成血腫導(dǎo)致植皮失敗。3術(shù)后訓(xùn)練與訓(xùn)練增生性瘢痕,主要是由于膠原蛋白的合成代謝超常持續(xù)進(jìn)行,超過(guò)分解代謝,形成大量膠原纖維所致。瘢痕增生的傾向可延續(xù)數(shù)月或數(shù)年,隨后逐漸發(fā)生退變,但多數(shù)瘢痕在形成后6~12個(gè)月即趨向穩(wěn)定。術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地加強(qiáng)功能煅練及肌力訓(xùn)練,可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及皮瓣皮片萎縮等。根據(jù)不同部位的手術(shù)患者制定不同的術(shù)后訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。如頸部瘢痕切除松解皮片、皮瓣修復(fù)成活后,即可加強(qiáng)頸部活動(dòng),并輔以理療及手法按摩,促使其軟化,防止皮片攣縮,白天多做些頸部的各種活動(dòng)。并佩戴預(yù)制的頸支架或頸圈,最少維持半年,使頸部保持仰展位置,保持頸前曲線形態(tài),站立時(shí)用頸托固定3~6個(gè)月。睡眠時(shí)頭后仰,肩部放枕頭,使頸部得到最大限度的伸展,使組織變軟,減少收縮,改善功能。手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、拇指對(duì)掌活動(dòng),上肢進(jìn)行骨骼肌的靜力鍛煉,足背小腿進(jìn)行趾背屈運(yùn)動(dòng),同時(shí)進(jìn)行內(nèi)外旋活動(dòng)等。佩戴彈力網(wǎng)套,配合理療按摩,適宜的功能鍛煉有利于術(shù)區(qū)皮片皮瓣的成活與功能重建,有利于外觀狀態(tài)的恢復(fù),應(yīng)堅(jiān)持6個(gè)月以上。由于手術(shù)切口可能重新產(chǎn)生瘢痕,甚至繼發(fā)瘢痕攣縮,因此,于拆線后用放射性核素Sr-Y敷貼傷口,治療2~4個(gè)療程,可以防止瘢痕形成。局部彈力繃帶或彈力面罩加壓,可使血流淤滯組織氧分壓降低,促使肌纖維退化,膠原代謝降低,組織水腫減輕.并直接對(duì)抗肌纖維收縮,可起到抑制瘢痕增殖的作用。4瓣、游離皮質(zhì)、游離皮片失活應(yīng)激源的預(yù)防瘢痕切除松解,皮瓣、皮片修復(fù)術(shù)及瘢痕治療的多聯(lián)療法,最大限度恢復(fù)了頸部及肢體關(guān)節(jié)的功能