醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：糖尿病酮癥酸中毒DKA的急救與護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

的急救與護(hù)理

思考與復(fù)習(xí)？血糖的危急值主要內(nèi)容一、糖尿病酮癥的簡(jiǎn)介1、什么是糖尿病酮癥？2、病理分析3、危害性及發(fā)病率二、糖尿病酮癥的急救1、臨床病史1、典型癥狀2、治療方法1、病情觀察2、基礎(chǔ)護(hù)理3、用藥護(hù)理三、糖尿病酮癥的護(hù)理什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作為能量被利用產(chǎn)生高血糖人體自動(dòng)分解脂肪產(chǎn)生能量脂肪分解產(chǎn)生酮體酮體不斷蓄積產(chǎn)生酸中毒病理分析胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失危害性及發(fā)病率因尿量增多，皮膚干燥，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)；反應(yīng)遲鈍、嗜睡、出現(xiàn)幻覺(jué)；意識(shí)障礙、甚至發(fā)生昏迷，不及時(shí)救治將導(dǎo)致死亡；在美國(guó)和瑞典，I型糖尿病患者DKA的發(fā)病率分別為13.6‰和14.9‰；DKA的病死率平均值雖然不高，但在老年和嚴(yán)重疾病患者中較高；DKA是兒童和青少年糖尿病患者的主要死因之一；國(guó)內(nèi)，糖尿病患者并發(fā)DKA的比率，正在逐年上升。糖尿病酮癥的臨床病史病情開(kāi)始酮癥酸中毒開(kāi)始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無(wú)力。食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無(wú)反跳痛，酷似急腹癥。病情加劇病情發(fā)展血漿pH降低至7.2或更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味，病人的神智狀態(tài)改變，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時(shí)失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。糖尿病酮癥的典型癥狀早期多飲多食多尿體重減輕中晚期糖尿病酮癥的典型癥狀DKA的治療充分補(bǔ)液抗感染胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂高血糖危象糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HHS）診斷標(biāo)準(zhǔn)①血糖>13.9mmol/L②動(dòng)脈血pH<7.3③血清HCO3<18mmol/L④血酮≥3mmol/L或尿酮陽(yáng)性⑤進(jìn)行性意識(shí)障礙①血糖>33.3mmol/L②動(dòng)脈血pH>7.3③血清HCO3>18mmol/L④血漿滲透壓>320mmol/L⑤進(jìn)行性意識(shí)障礙(抽搐)癥狀體征①多尿、煩渴多飲、乏力癥狀加重；②食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛；③呼吸深而快，呼氣有爛蘋(píng)果味；④皮膚干燥無(wú)彈性、眼球下陷，血壓下降、四肢寒冷；⑤嗜睡、意識(shí)模糊和昏迷。①脫水：尿量增多，皮膚干燥、口渴明顯等脫水癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；②神經(jīng)精神癥狀：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、幻覺(jué)、木僵甚至昏迷。顯著特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲透壓、高血糖高血糖危象的分類(lèi)與區(qū)分低血容量是無(wú)并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最重要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。補(bǔ)液

建立兩條及以上的靜脈通路補(bǔ)液的種類(lèi)：

生理鹽水為主（BG≥17mmol/L）也可使用5%GNSor5%GS加入RI(BG:DKA≤13.9mmol/LHHS≤16.7mmol/L)膠體溶液---低血壓、休克當(dāng)血糖降為250-300mg/dl（14-16.7mmol/L）時(shí)改為5%葡萄糖或5%糖鹽水（同時(shí)應(yīng)用胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來(lái)判斷。補(bǔ)液

補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視患者失水程度而定。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)始的1-2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，以便擴(kuò)容、改善循環(huán)和腎功能。如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況、酮體等決定。補(bǔ)液

胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，可給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水.補(bǔ)液胰島素治療首次靜推及隨后每小時(shí)維持劑量1、可以0.15U/

kg.h一次性靜脈沖擊，隨后靜脈輸注胰島素按0.1U/

kg.h2、根據(jù)血糖值采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法開(kāi)始劑量為0.1U/kg.h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（或每小時(shí)給予胰島素5-8U/或首次靜推一個(gè)劑量胰島素隨后靜脈維持小劑量），直到血糖降至14-16.7mmol/L。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05~0.1U/

kg.h。每小時(shí)血糖下降3.9～6.1mmol/L，可維持原滴注速度。血糖值（mmol/L）首次靜推胰島素劑量（U）隨后每小時(shí)維持劑量（U）6.1-12.22212.2-15.94415.9-33.364>33.3106提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。一般來(lái)說(shuō)血糖降至250-300mg/dl需要3-5h，而酮體的消失大約需要12-24h。糾正電解質(zhì)紊亂酸中毒的問(wèn)題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值達(dá)到7.2即可停用碳酸氫鈉。過(guò)多和過(guò)快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升，使氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來(lái)，進(jìn)一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后，血鉀水平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí)血鉀正?；蚱偷模委熼_(kāi)始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的，治療3-4h后開(kāi)始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的原則之一是必須見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。血鉀低于3.5mmol/L補(bǔ)鉀量要大，低于3.3mmol/L在使用胰島素之前先補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量3g加1L液體1h補(bǔ)完。血鉀升到3.5mmol/L后再補(bǔ)胰島素。簡(jiǎn)化補(bǔ)堿一般不補(bǔ)堿當(dāng)pH<7.1時(shí)，少量補(bǔ)5%的碳酸氫鈉

補(bǔ)鉀治療前血鉀低于正常，補(bǔ)液開(kāi)始即補(bǔ)鉀治療前血鉀正常，尿量>40ml/h，開(kāi)始補(bǔ)液就可補(bǔ)鉀尿量<30ml/h，待尿量增加后補(bǔ)鉀治療前血鉀高于正常，暫不補(bǔ)鉀

抗感染誘因胰島素治療不當(dāng)感染、胃腸疾病

外傷、手術(shù)等

妊娠或分娩精神刺激

飲食不當(dāng)消除誘因是治療關(guān)鍵，感染是最常見(jiàn)的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，當(dāng)病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)，應(yīng)予以抗生素治療。三、糖尿病酮癥的護(hù)理病情觀察的護(hù)理注意觀察生命體征，尤其是神志狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射的變化記錄出入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體的出入量，以觀察失水糾正情況及腎功能情況各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肌酐每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血酮1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)定時(shí)留取尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿糖及尿酮體補(bǔ)鉀患者做心電圖檢查

三、糖尿