幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

juvenileidiopathicarthritis,JIA一.定義16歲以前起病，持續(xù)6周或6周以上的單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)腫脹／積液，或存在以下體征中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①活動受限；②關(guān)節(jié)觸痛；③關(guān)節(jié)活動時疼痛；④關(guān)節(jié)外表皮溫增高)，并除外其他疾病所致。每一類型的JIA都需要除外其他可能的疾病。這一分類方法以主要的臨床實(shí)驗(yàn)室特征為根底，定義了特發(fā)性的兒童時期關(guān)節(jié)炎的不同類型。二.開展史與流行病學(xué)1864年Cornil：首次報告了1例JRA〔12歲〕1890年Diamentfenges：38例JRA。特征：急，大關(guān)節(jié)受累，伴有生長障礙，預(yù)后較好。1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等1924年：命名Still`s，急性起病，全身型1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)病癥為主病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反響炎癥1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病1987年：美國風(fēng)濕病學(xué)會﹙ACR﹚提出幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)1989年重新修訂2001年：國際風(fēng)濕病聯(lián)盟兒科委員會統(tǒng)稱為幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎〔JIA〕三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩齊、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19;JIA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降----參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，成為難治性JIA

支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因

免疫因素遺傳因素三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素免疫因素外來抗原〔感染性微生物〕抗原內(nèi)源抗原〔變性IgG、膠原蛋白〕體液：少關(guān)節(jié)ANA〔+〕全身多關(guān)節(jié)型RF〔+〕異常免疫反響細(xì)胞：T細(xì)胞局部細(xì)胞及細(xì)胞因子〔Th1〕遺傳因素三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素免疫因素遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽性和全身型四.病理一、關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)以慢性非化膿性滑膜炎為特征：滑膜充血水腫、淋巴和漿細(xì)胞侵潤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多，形成關(guān)節(jié)積液。以后滑膜增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，形成血管翳。軟骨被吸收，軟骨下骨質(zhì)被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)面相互粘連，引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形或脫位。病理二.血管炎:

1.類風(fēng)濕血管炎主要累及肢體﹑周圍神經(jīng)及內(nèi)臟,表現(xiàn)為血管內(nèi)皮增生﹑管壁增厚﹑管腔狹窄,最后管腔閉塞。

2.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下。五.臨床表現(xiàn)全身型多關(guān)節(jié)炎型〔RF陰性〕多關(guān)節(jié)炎型〔RF陽性〕少關(guān)節(jié)炎型〔持續(xù)型、擴(kuò)展型〕銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎〔一〕全身型〔SOJIA)定義為關(guān)節(jié)炎伴隨全身臨床病癥，典型的弛張熱，每日頂峰超過39℃或更高，持續(xù)時間超過2周，至少合并以下病癥之一：易消散的皮疹、淋巴結(jié)腫大、多漿膜炎或肝脾腫大。SOJIA可發(fā)生于任何年齡，但以5歲以前略多見，無明顯性別差異。SOJIA的發(fā)病率大約是10／10萬，約占JIA患兒的10％。本型的特點(diǎn)為起病多急驟，伴有明顯的全身病癥。臨床表現(xiàn):發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛〔炎〕、肝脾及淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)病癥。SOJIA主要以弛張高熱、隨體溫升降而隱現(xiàn)的皮疹和關(guān)節(jié)炎為特征，但是局部臨床表現(xiàn)不典型或經(jīng)過不規(guī)律治療的患兒可能無典型的弛張高熱、皮疹甚至關(guān)節(jié)炎，而表現(xiàn)為長期慢性發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎和神經(jīng)系統(tǒng)病變等。實(shí)驗(yàn)室檢查：目前SOJIA無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，但仍可表現(xiàn)以下異常，如：白細(xì)胞總數(shù)和中性細(xì)胞分類明顯升高，白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)(3O～50)×109／L，并有核左移；中等度低色素、正常紅細(xì)胞性貧血；血小板增高。CRP、ESR明顯增高。重癥患兒可有肝酶異常、血清鐵蛋白增高、凝血功能異常，并伴有多克隆高球蛋白血癥。通過骨髓穿刺等其他實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他疾病。上述臨床表現(xiàn)均無特異性，可以出現(xiàn)在各種感染性疾病如細(xì)菌、EB病毒、寄生蟲和布氏桿菌等病原感染和非感染性疾病中，如血液系統(tǒng)惡性淋巴瘤、白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病和其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，臨床醫(yī)生在診斷過程中需完善大量相關(guān)輔助檢查、認(rèn)真查體和仔細(xì)觀察病情變化并行全面地鑒別診斷方有可能確診。應(yīng)排除以下情況：：①銀屑病或患者或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、HLAB27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患者；③患強(qiáng)直性脊柱炎、附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；④至少2次類風(fēng)濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月?！捕扯嚓P(guān)節(jié)型-RF陰性定義：發(fā)病最初6個月≥5個關(guān)節(jié)受累，RF陰性。關(guān)節(jié)炎起病隱匿，受累關(guān)節(jié)呈對稱性或非對稱性分布，可同時累及大小關(guān)節(jié)。典型病例的小關(guān)節(jié)滑膜炎與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別在于幼年起病時近端指間關(guān)節(jié)而并非掌指關(guān)節(jié)最易受累。頸椎及下頜關(guān)節(jié)常易累及。抗核抗體陽性的患兒中，年齡<6歲的女童常以非對稱性關(guān)節(jié)炎起病，葡萄膜炎高發(fā)；抗核抗體陰性者，年齡在7～9歲的大齡兒童常出現(xiàn)大小關(guān)節(jié)對稱性受累。實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期反響物顯著升高，同時伴輕度貧血。40％的患兒ANA檢測陽性，RF陰性。診斷依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<16歲，慢性關(guān)節(jié)炎，病程>6周。發(fā)病最初6個月，受累關(guān)節(jié)≥5個，RF陰性。尚需除外以下情況：①銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、Hl—B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；③患強(qiáng)直性脊柱炎、附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；⑧④至少2次類風(fēng)濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月；⑤有全身型JIA表現(xiàn)?！踩扯嚓P(guān)節(jié)型-RF陽性定義：發(fā)病最初6個月≥5個關(guān)節(jié)受累，RF陽性。類風(fēng)濕因子陽性型占JIA的5％～10％。更多見于女性患兒，研究說明男女比例為5．7：12．8。關(guān)節(jié)病癥較RF陰性重，后期可侵犯髖關(guān)節(jié)。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形，肌肉萎縮。典型的關(guān)節(jié)病癥表現(xiàn)為漸進(jìn)性、對稱性的多關(guān)節(jié)受累，多累及手部的小關(guān)節(jié)，如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)受累情況與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。兒童通常表現(xiàn)為30個以上的關(guān)節(jié)受累。病初可能伴有低熱，此類發(fā)熱與全身型JIA明顯不同。類風(fēng)濕因子陽性型患兒可發(fā)生Felty綜合征(脾大伴白細(xì)胞減少)。約lO％的患兒可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，常見于肘關(guān)節(jié)周圍。葡萄膜炎少見。本型關(guān)節(jié)病癥較重，最終約半數(shù)以上發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形而影響關(guān)節(jié)功能。實(shí)驗(yàn)室檢查：多有急性期反響物增加及貧血(正細(xì)胞正色素性貧血)。較少患兒有ANA陽性。間隔3個月的2次RF檢測陽性。與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，RF的檢測包括IgG和IgM抗體。此類患兒的抗CCP抗體更具特異性，它與關(guān)節(jié)破壞相關(guān)。診斷依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<16歲，慢性關(guān)節(jié)炎，病程>6周。發(fā)病最初6個月，受累關(guān)節(jié)≥5個，RF陽性。尚需除外以下情況：①銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、Hl—B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；③患強(qiáng)直性脊柱炎、附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；④至少2次類風(fēng)濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月；⑤有全身型JIA表現(xiàn)。〔四〕少關(guān)節(jié)型定義：發(fā)病最初6個月受累關(guān)節(jié)≤4個。持續(xù)型少關(guān)節(jié)型JIA：整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累≤4個；擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)型JIA：發(fā)病后6個月開展成關(guān)節(jié)受累>4個幼年女孩多見。病情輕，膝、踝、肘大關(guān)節(jié)多見，小關(guān)節(jié)不對稱性；反復(fù)發(fā)作，很少致殘；20~30%有慢性虹膜睫狀體炎，可失明。全身病癥輕微。實(shí)驗(yàn)室檢查:約50％～70％的少關(guān)節(jié)型患兒抗核抗體(ANA)檢測可呈陽性，滴度波動在l：40～1：320。在幼年發(fā)病的女孩中ANA性出現(xiàn)的頻率更高。CRP或ESR輕到中度的升高，ESR的明顯升高預(yù)示疾病可進(jìn)展為擴(kuò)展型J1A．少數(shù)

病例可有輕度的貧血尚需除外以下情況：①銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、Hl—B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；③患強(qiáng)直性脊柱炎、附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；④至少2次類風(fēng)濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月；⑤有全身型JIA表現(xiàn)?！参濉撑c附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎定義：關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥，伴一下情況至少2項(xiàng)：①骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；②HIJA—B27陽性，③6歲以后發(fā)病的男性關(guān)節(jié)炎患兒；④急性(病癥性)前葡萄膜炎；⑤一級親屬中有強(qiáng)直性脊柱炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎病史。臨床表現(xiàn)男孩多見，6歲以上起病；四肢大關(guān)節(jié)受累多見；骶髂關(guān)節(jié)炎多于起病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，表現(xiàn)為腰部疼痛，可放射到臀部和大腿，局部壓痛，隨病情開展，胸腰椎，使整個脊柱呈強(qiáng)直狀。反復(fù)發(fā)作急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛；HLA-B27陽性占90%，有家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查：盡管在80％～90％的本型患兒可檢測到HLA-B27，并有助于明確診斷，但本型目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查手段。血沉可輕度或顯著增快，可伴輕度貧血。RF陰性，ANA可陽性。超聲可檢查附著點(diǎn)炎。早期骶髂關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)有時很難確定。CT、MR1分辨率高，層面無干擾，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的變化，適于骶髂關(guān)節(jié)炎的早期診斷。應(yīng)排除以下情況：銀屑病患者兩次類風(fēng)濕因子陽性，間隔3個月全身型JIA〔六〕銀屑病性關(guān)節(jié)炎定義：1個或多個關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項(xiàng)：①指趾炎；②指甲凹陷或脫離；③家族一級親屬有銀屑病。兒童罕見，關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病之前或數(shù)月、數(shù)年后，常不對稱性。臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎多為非對稱性分布，大小關(guān)節(jié)均可受累(大關(guān)節(jié)通常為膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié))，典型病癥為指趾炎，足趾較手指及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更為顯著。受累關(guān)節(jié)總數(shù)局限，多發(fā)生于少關(guān)節(jié)型患兒。15％的銀屑病性JIA患兒可發(fā)生葡萄膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：銀屑病性關(guān)節(jié)炎患兒的血沉、CRP、血小板可能輕度升高，同時伴慢性疾病引起的輕度貧血。約50％的患兒ANA陽性。RF檢測為陰性。應(yīng)排除以下疾病：6歲以上HLA-B27陽性男性患者；家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾??；兩次類風(fēng)濕因子陽性，兩次間隔3個月；全身型JIA〔七〕未定類的JIA不符合上述任何一項(xiàng)或符合上述兩項(xiàng)的關(guān)節(jié)炎七.診斷發(fā)病年齡≤16歲。1個或幾個關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液，病程在6周以上。根據(jù)最初6個月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型：多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型、全身型等。除外其他疾病。鑒別診斷全身型應(yīng)與敗血癥鑒別感染性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎八.治療無特效治療目的：控制病變活動，減輕和消除關(guān)節(jié)和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活勞動能力〔一〕一般治療急性發(fā)作期：臥床休息，固定炎癥關(guān)節(jié)，防止畸形平時適當(dāng)活動，體育療法和物理治療，防治肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。心理治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。〔二〕藥物治療1.非甾體抗炎藥：阿斯匹林60～90mg/kgNaproxen(萘普生)15～20mg/kg/dBidIbuprofen〔布洛芬〕35～45mg/kg/dqidIndomethacin〔消炎痛〕1～2mg/kg/dTidDiclofenac〔扶他林〕2～3mg/kg/dqidPiroxicam〔炎痛喜康〕0.3～0.6mg/kg/dqd2.緩解病情的藥物：作用緩慢，需數(shù)周至數(shù)月才見效，且毒性較大。羥氯喹金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。對JRA長期效好不良反響：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反響為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加一次劑量，3月起效，病癥控制減量維持，可服多年。不良反響有腎損、皮疹、血像改變。3、糖皮質(zhì)激素不作首選，過渡藥，待病癥減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應(yīng)用以控制炎癥，減輕腫痛，待NSARD發(fā)揮作用減量和停藥。腫痛明顯的大關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、溶血、虹膜炎等可大劑量使