食物中毒事故報告登記表

【精品】食物中毒事故報告登記表附件1食物中毒事故報告登記表食物中毒事故發(fā)生單位：地址：發(fā)病時間：日時分 進食時間：日時分中毒人數(shù)：進食人數(shù)：死亡人數(shù)：可疑中毒食品：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打或者填寫詳細(xì)描述）1.惡心2.嘔吐（次/天）3.腹痛4.腹瀉（次）5.頭痛6.頭暈7.發(fā)熱（ ℃）8.脫水9.抽搐10.青紫 11.呼吸困難 12.昏迷 若有腹瀉，腹瀉物性狀：1）洗肉水樣2）米泊水樣 3）糊狀4）其他其他癥狀：救治狀況：就診或所處地點：主要治療措施：用藥狀況：菌口8.椰毒假單胞菌酵米面亞種菌口農(nóng)藥及1.有機磷 口4.碑化物 口7.重金屬口化學(xué)物：2.有機汞 口5.亞硝酸鹽 口8.甲醇□ 3.有機氯 口6.棉酚 口9.動植物：.河豚魚 口4.有毒貝類 口7.動物內(nèi)臟口 2.高組胺魚類口5.毒蘑菇□8.發(fā)芽馬鈴薯口 3.其它有毒魚類口6.四季豆 口9. 緣由不明：□報告單位：（章） 地址：郵編：報告人：電話：報告時間：年月日注：.每起食物中毒事故都應(yīng)填報本表。.在有口的項目內(nèi)劃或在劃橫線的項目上填寫詳細(xì)說明。.本調(diào)查表由食物中毒發(fā)生地負(fù)責(zé)調(diào)查的衛(wèi)生行政單位負(fù)責(zé)填報，并在接到食物中毒報告后的一個月內(nèi)分別上報上級衛(wèi)生行政單位負(fù)責(zé)填報。中毒發(fā)生情況中毒食物責(zé)任單位中毒發(fā)生緣由有意義的采樣和檢驗結(jié)果致病因素6瀘州市疾控中心食物中毒現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表食物中毒發(fā)生單位：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話:人員情況負(fù)責(zé)人姓名：有無衛(wèi)生許可證：從業(yè)人員：名，有健康證：名其中廚師：名，有證名，有證名，有證名，有證名，有證加工場所衛(wèi)生狀況：可疑污染環(huán)節(jié)：名 涼菜師：名采購員：名 保管員：名服務(wù)員：名衛(wèi)生狀況庫房衛(wèi)生狀況:可疑食品名稱：可疑菜品名稱：餐廳剩余食品:可疑菜品:當(dāng)餐使用材料原料：半成品：成品：調(diào)味品：其它：調(diào)查時間：調(diào)查人員：陪伴調(diào)查人員：瀘州市CDC食物中毒就餐者狀況調(diào)查登記表（一）食物中毒發(fā)生單位：時間：地點：臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀 主要體征高鐵血紅蛋白含量序號就餐者姓名性別年齡家庭住址聯(lián)系電話發(fā)病狀況頭昏頭疼惡心嘔吐乏力呼吸困難神志體溫呼吸脈搏血壓皮膚黏膜紫甜口唇指甲紫組<1010-3030-50>50調(diào)查時間： 調(diào)查地點：調(diào)查人員簽名： 8瀘州市CDC食物中毒就餐者狀況調(diào)查登記表（二）食物中毒發(fā)生單位：地點:當(dāng)餐進食狀況涼菜類熱菜類點心、主食類酒水、水果類合計 調(diào)查時間：調(diào)查地點： 調(diào)查人員簽名：治療效果：其他事項：報告人姓名：工作單位：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：處理狀況記錄：記錄人簽字：記錄時間：年月日臨床診斷：2附件2食物中毒事故個案調(diào)查登記表被調(diào)查人姓名：性別：年齡：家庭住址：家庭電話：工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點：調(diào)查時間：時發(fā)病時間:月日時主要體癥:（在橫線上打或填寫詳細(xì)描述，空余項打）發(fā)熱(℃)惡心嘔吐次/天腹痛腹瀉頭痛頭暈持續(xù)時間若有腹痛,部位在:（在橫線上打或填寫詳細(xì)描述，空余項打）發(fā)熱(℃)惡心嘔吐次/天腹痛腹瀉頭痛頭暈持續(xù)時間若有腹痛,部位在:腹痛性質(zhì):若有腹瀉，腹瀉腹瀉物性狀:其他洗肉水樣其他其他癥狀:脫水抽搐青紫呼吸困難昏迷治療狀脫水抽搐青紫呼吸困難昏迷治療狀況:1）治療單位:臨床診斷:用藥狀況（藥物名稱及劑量）:2）自行服藥（藥物名稱及劑量）3）未治療:發(fā)病前2）自行服藥（藥物名稱及劑量）3）未治療:發(fā)病前72小時內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時間向前推溯72小時）當(dāng)天（）昨天（日）進食狀況早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名狀況早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名稱及數(shù)量時間場所其他可疑的食品:稱及數(shù)量時間場所其他可疑的食品:進食時間:進食場所:進食數(shù)量:臨床及試驗室檢驗結(jié)果（沒有進行臨床或者試驗室檢驗的可以不填）樣品名稱及檢驗項目檢驗結(jié)果 前天（月日） 意義（有、無、可疑） 若試驗室檢驗結(jié)果有意義，可疑致病因素為：被調(diào)查人簽字：調(diào)查人（2人）簽名：調(diào)查日期：年月日3附7食物中毒事故報告登記表食物中毒事故發(fā)生單位：地址：發(fā)病時間：日時分 進食時間：日時分中毒人數(shù)：進食人數(shù)：死亡人數(shù)：可疑中毒食品：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打或者填寫詳細(xì)描述）1.惡心2.嘔吐（次/天）3.腹痛4.腹瀉（次）5.頭痛6.頭暈7.發(fā)熱（ ℃）8.脫水9.抽搐10.青紫 11.呼吸困難 12.昏迷若有腹瀉，腹瀉物性狀：1）洗肉水樣2）米常水樣3）糊狀4）其他其他癥狀：救治狀況：就診或所處地點：主要治療措施：用藥狀況：治療效果：其他事項：報告人姓名：工作單位：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：處理狀況記錄：記錄人簽字：記錄時間：年月日 臨床診斷：4附表8食物中毒事故個案調(diào)查登記表被調(diào)查人姓名：性 另U：年齡:家庭住址:家庭電話:工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點：調(diào)查時間：年月日時發(fā)病時間：月日 時主要體癥：（在橫線上打或填寫詳細(xì)描述，空余項打）?C；惡心;嘔吐—次/天；腹痛—；腹瀉—；頭痛—；頭暈—；持續(xù)時間 。發(fā)熱—若有腹瀉，部位在：上腹部—；臍周_;下腹部—；其他腹痛性質(zhì)：絞痛_;陣痛_;隱痛—；其他若有腹瀉，腹瀉次/天，腹瀉伴隨體癥腹瀉物性狀：洗肉水樣；米淚水樣；糊狀；其他其他癥狀：脫水；抽搐；青紫；呼吸困難 ；昏迷 治療狀況：⑴治療單位:臨床診斷:用藥狀況:（藥物名稱及劑量）⑵自行服藥：（藥物名稱及劑量）⑶未治療：發(fā)病前72小時內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時間向前推溯72小時） 進食狀況當(dāng)天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐 午餐 晚餐食物名稱及數(shù)量 時間 場所其他可疑的食品：進食時間：進食場所：進食數(shù)量：臨床及試驗室檢驗結(jié)果（沒有進行臨床或者試驗室檢驗的可以不填）樣品名稱及檢驗項目檢驗結(jié)果意義（有、無、可疑）若試驗室檢驗結(jié)果有意義，可疑致病因素為：被調(diào)查人簽字:調(diào)查人（2人）簽名：調(diào)查日期：年月日5附表9食物中毒事故調(diào)查報告表食村（鎮(zhèn)、街道）進物中毒事故發(fā)生地點：村（鎮(zhèn)、街道）進省市縣（區(qū)）食場所：該場所屬于：（1）集體食堂（2）飲食服務(wù)單位（3）食品攤販（4）家庭（5）其它同餐進食人數(shù)：中毒人數(shù)：入院就診人數(shù)：死亡人數(shù) 進食時間：年月日時分發(fā)病時間：首例病人：月 日 時分末例病人：月 日 時分潛藏期（小時）：最短：最長：中位數(shù)：中毒癥狀（填寫有該癥狀的人數(shù)）：惡心嘔吐腹瀉腹痛發(fā)熱其他癥狀（詳述癥狀和人數(shù)）：.動物性食品：肉與肉制品口乳與乳制品口蛋與蛋制品口水產(chǎn)品口其它:.植物性食品：谷類及制品口豆類及制品口植物油口果蔬類口其它：.其它食品：.不明口5.該食物通過哪種方式確認(rèn)？ 1.流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)口2.試驗室化驗確認(rèn)口1.集體食堂 口3.食品攤販口5.食品加工廠口 7.其它 口2.飲食服務(wù)單位口 4.家庭6.批發(fā)零售單位口8.不明1.原料污染或變質(zhì)5.誤用有毒品種 口9.其它 2.加工不當(dāng) 口6.加工人員污染口10.不明口3.生熟交叉污