汗法的內(nèi)涵、外延及臨床應用探析

汗法的內(nèi)涵、外延及臨床應用探析

中醫(yī)辨證論治的理論和臨床應用有著深厚的實踐基礎和悠久的歷史，對中醫(yī)學的發(fā)展有著深遠的影響。近年來,通過文獻整理、反復臨床驗證,以及應用現(xiàn)代先進的研究方法,對治法的科學內(nèi)涵、作用機制及實驗研究等方面均取得了較大的進展,其臨床應用范圍也得以不斷擴大,顯示出廣泛的應用前景。由于汗法在治法中具有重要的臨床意義與實用價值,故汗法被古人列為“八法”之首。本文對汗法的臨床應用技巧及藥物配伍規(guī)律作進一步探討。1汗法的內(nèi)涵和適應性1.1治大業(yè)大藥汗法是運用具有辛散輕揚、宣透發(fā)散、疏泄腠理作用的方藥,以開泄腠理、透邪瀉熱、調(diào)和氣血、宣發(fā)肺氣、促進發(fā)汗,以達到發(fā)汗、解表、透疹、宣濕、退熱、散火、消腫、疏利經(jīng)脈、逐邪外出、調(diào)達氣血等作用的一種治療大法。1.2中醫(yī)證的兼表、時行病證、痛證、毒證、毒證汗法主要適用于外感病邪侵犯體表所引起的各種表證,以及里證兼表、時行病證、瘡瘍早期、風水、痹證等病證。對于欲透邪外出,或透邪于表,或暢通氣血,或調(diào)和營衛(wèi),或欲散郁熱等情況時亦可根據(jù)具體情況酌情選用汗法。2汗法的臨床應用和制備技術2.1外邪在里證的治療汗法在外感病證中有祛除外邪、疏散風邪作用。肺主氣,職司玄府、皮毛開闔之用,以其宣肺之用布衛(wèi)氣、托邪外出;以其辛味之開,散玄府、腠理之閉,引邪外達。外邪客表者,主以汗法祛邪,風熱在表證有銀翹散、柴葛解肌湯等。銀翹散雖為解表劑,并非發(fā)汗之劑,而是以其辛涼輕解之功,使藥力達表,疏透風熱,令表郁解而肺氣宣,則腠理調(diào)達、營衛(wèi)調(diào)和、津液得布,自然病解而汗出,是不發(fā)汗而得汗。風寒在表證有麻黃湯、桂枝湯、蔥豉湯等。外邪在里者,雖祛邪主要用清法、溫法等,除直清、直溫外,尚可通過下法、分利等使邪從前后二陰而出,并應靈活佐以汗法使邪從皮毛而出,以達散熱、散邪、散火、透氣轉(zhuǎn)衛(wèi)、透營轉(zhuǎn)衛(wèi)之目的。葉天士在治療溫邪入營時提出了“透熱轉(zhuǎn)氣”的治療手段,其在治療溫病邪熱入里證主用清解、可配伍汗法,利用辛散藥輕浮升散之性,使內(nèi)陷之邪由臟轉(zhuǎn)腑、由里達表,活用“透營轉(zhuǎn)氣”;這正是涼膈散、清心涼膈散、三黃石膏湯、黃芩湯、清營湯等方劑配伍汗法、藥物之意義所在,如涼膈散、清心涼膈散之薄荷,三黃石膏湯之淡豆豉、麻黃,黃芩湯之麻黃、羌活。外邪在里,一般情況下所選汗法中具有透邪作用的藥物,大多數(shù)為辛涼之劑,其目的不在解表,而在于借其透散作用,促使病邪由深出淺、向外透達。臨床治療時宜選用薄荷、淡豆豉、防風、葛根等辛涼輕淡、徐緩透發(fā)之品,忌用峻汗之藥,正如徐大椿在《醫(yī)學源流論》中云:“當用至輕至淡芳香清冽之品,使邪氣緩緩從皮毛透出,無犯中焦,無傷津液?！睂τ谛坝型獬鲒呄虻钠渌∽C亦可輔以汗法以因勢利導、緩解病勢。如治療實寒腹痛的正氣天香散之用紫蘇等,其目的在于導里寒從表而出,以達到散寒之目的。因此,在外感疾病中,及早使用汗法及汗法方藥治療,既可使邪盡早從表而出,達到祛邪之目的,而且還能阻止邪氣的進一步深入或傳變他疾。2.2汗法—汗法在濕邪所致疾病中的應用風為陽邪、其性輕揚,宜于表散;濕為陰邪,其性黏滯,難以速去,《金匱要略·痓濕暍病脈證治第二》:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解”,進而提出“發(fā)其汗,但微微似欲出汗者”,方能“風濕俱去也”。用汗法使其微似汗出、緩緩蒸發(fā),則營衛(wèi)通暢,而風濕俱去。汗法還可通過某些藥物的辛散輕揚之性,以達發(fā)越陽氣、辛散升陽、升提中氣、升提清陽之作用。汗法的祛濕作用則是通過汗法之發(fā)散通透達到。燥濕法多適應于風濕、寒濕在表,其用藥多為羌活、獨活、防風、白芷、藁本之類;化濕法,其用藥多為藿香、佩蘭之類;濕郁肌表、經(jīng)絡證有藿樸夏苓湯、羌活勝濕湯、蘇羌達表湯等;對于濕滯中焦而兼脾胃清陽不升證有升陽除濕湯、升陽除濕防風湯等,均主以或佐以汗法。如疏風散濕湯之用防風、羌活,以及治風濕在表、風濕化熱、風濕痹證之羌活勝濕湯、九味羌活湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散、麻黃杏仁薏苡甘草湯、白虎加桂枝湯等方皆輔以汗法,其配伍意義在于導濕從表而出,達到祛邪之目的;蘇羌達表湯主用汗法以達祛風除濕之功。2.3亞麻、桂枝、麻黃關于痹證的治療,漢·張仲景創(chuàng)制了桂枝附子湯、甘草附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯等系列治痹名方,多以麻黃、桂枝、烏頭等汗法為主。獨活寄生湯、小活絡丸等均佐以羌活、獨活、秦艽、防己等藥物以收祛風除濕之功。汗法的藥物多具有升、散、行、透、竄等作用,且有一定的促進血行、通利脈道作用,但痹證多有氣血瘀滯之象,除用汗法藥物外,多配以川芎、當歸等和營行血之品,藉以疏通血絡、消瘀活血,使邪外泄、絡道暢達,達到祛邪、通脈之目的。代表方劑有大秦艽湯,它如當歸拈痛湯之羌活、防風,獨活寄生湯之獨活、秦艽、防風等。2.4汗法和汗法藥汗法除有透邪透疹之作用外,尚能開透郁閉、宣達氣血之功。對于出疹性疾病疹未透發(fā)、或難出而透發(fā)不暢,應用汗法透之,使疹毒隨汗透而散于外。透疹之汗法一般宜用辛涼,忌用辛溫,少用苦寒,且多選具有透疹解表作用的汗法藥物組成。如治療出疹性疾病的宣毒發(fā)表湯、清解透表湯、透疹涼解湯、解肌透痧湯、大連翹湯等均主用汗法透邪透疹。在應用透疹法時,當根據(jù)邪客部位不同,除選用汗法透疹外,尚可靈活應用活血、涼營之品透疹。如赤芍、丹皮、紫草之類,其配伍意義在于既能消散血分瘀滯,又可清解血絡熱毒,促進疹毒向外透發(fā),每有截斷、扭轉(zhuǎn)病勢的重要臨床意義。如升麻葛根湯主以升麻、葛根等汗法藥物,佐以赤芍涼營透疹、活血行血,成為解肌透疹之代表方劑;柴葛解肌湯主以柴胡、葛根等汗法藥物,佐以赤芍涼營活血透疹,而《傷寒六書》之柴葛解肌湯又配以羌活、白芷等汗法藥物以加強升散之力,《醫(yī)學心悟》之柴葛解肌湯又配以知母、生地加強清熱涼營之力,又加牡丹皮增其涼營活血之力。2.5火郁發(fā)之余熱有些疾病雖發(fā)病與外邪無關,但表現(xiàn)為臟腑有“郁熱”象,對于此類病證治療欲散郁熱外出、或欲予郁熱出路時亦可酌情辨證選用汗法及其藥物。通過發(fā)散通透之性藥物,通過其升散、透達、疏導、宣通之性,使其微微汗出,以啟毛竅、行氣血、瀉邪熱、泄郁熱,內(nèi)外通達,使郁于內(nèi)之里熱、臟腑之火郁或郁熱,從衛(wèi)表透達,以開泄郁熱、透熱外出、散熱于外之目的,即所說的“泄衛(wèi)透熱”及“火郁發(fā)之”之意。泄衛(wèi)透熱系用辛涼發(fā)散藥物使里熱從衛(wèi)表透達、里熱隨之而散,以達透風于熱外之功;火郁發(fā)之是指對于火熱之邪伏于里的病證,應用辛涼發(fā)散的方法,使內(nèi)郁之熱經(jīng)表而散。涼膈散、普濟消毒飲之薄荷等是佐用汗法宣達郁遏之伏火、散郁熱。如黑龍江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院協(xié)定處方小兒回春丹之配伍羌活、防風、薄荷等的配伍意義亦如此。五臟之火郁,以升散透達之法治之,如脾胃積熱、肝經(jīng)郁熱、肺經(jīng)有熱等證治療。治療脾經(jīng)郁熱之瀉黃散之藿香葉、防風,治療胃經(jīng)積熱之清胃散之升麻;治療肝經(jīng)郁熱之瀉青丸之羌活、防風等,皆是佐用汗法宣達郁遏之伏火,散郁熱、散脾胃或肝經(jīng)郁熱,有“火郁發(fā)之”之意,發(fā)越郁火與清泄火熱并行,是謂清散并施、升降相因。它如疏風順氣丸之防風、獨活,疏肝清肝湯之荊芥穗、防風、薄荷、菊花,疏肝清熱飲之防風、荊芥、炒蟬蛻,娃娃寧之薄荷等亦是佐用汗法散里熱、肝熱、郁熱。治療肺熱之梔連清肺飲之薄荷,麻杏石甘湯之生麻黃,黃芩湯之薄荷、荊芥,加味瀉白散之薄荷等均佐用汗法、藥物,其配伍目的在于清宣肺熱、利于肺經(jīng)邪熱的透泄外達。汗法亦是升陽散火的重要方法和措施之一,如《內(nèi)外傷辨惑論》之升陽散火湯佐用防風、升麻、葛根、獨活、羌活等汗法藥物,它如火郁湯柴胡、葛根、防風等,其配伍汗法之目的在于用汗法升發(fā)陽氣、散郁熱,發(fā)越肌表之火、發(fā)越脾土之郁遏,以達升陽散火之作用。2.6臨床治療水腫病法在“肺通調(diào)水道”理論的指導下,后世醫(yī)家積極探索發(fā)汗宣肺法在水腫病治療中的應用。汗法的消腫作用是通過發(fā)散通透,既可宣達衛(wèi)氣,使水液從肌膚隨汗而外出,又可疏肺以潔水源、宣肺利水、通調(diào)水道、助膀胱氣化,亦可辛開宣肺、促進百脈流通、氣血周流,而使水濁散化,以達消腫之目的。汗法作為中醫(yī)治療水腫病的一種獨特療法,可歸納為“提壺揭蓋法”“開鬼門”。所謂“提壺揭蓋法”是應用宣肺、開肺氣的方法使肺氣通暢,通調(diào)水道功能正常,則停留之水飲按正常水液代謝途徑而輸送到膀胱排出體外,從而達到消腫之目的。臨床主用汗法消腫,如治療肺氣閉郁、水道不利、水濕流溢肌膚之風水相搏證的麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等皆主用汗法,宣肺通調(diào)水道、宣達衛(wèi)氣,利水消腫。臨床佐用汗法消腫,治療其他證候水腫的越婢加術湯、越婢湯之用羌活、生姜,防己黃芪湯、防己茯苓湯之用防己,疏鑿飲子之用羌活、秦艽、生姜等,均系伍用、佐用汗法以“開鬼門”“提壺揭蓋”、通調(diào)水道、疏風透表,以達到消腫之作用與目的。它如五皮飲除應用茯苓皮、大腹皮健脾利水、行氣利水外,還配用辛散肺氣、發(fā)汗利水之生姜皮、瀉肺利水之桑白皮及宣理肺氣之陳皮,此三味除燥濕散水利水外,還能起到宣降肺氣、通調(diào)水道,利于消腫之目的。2.7降藥以辛熱治風汗法具有升浮上達之性,對于某些病因與外邪有關的、發(fā)病部位偏上的病證主用汗法。如頭痛病證,主以汗法升藥,如《醫(yī)方集解·發(fā)表之劑》中汪昂云:“頭痛必用風藥者,以巔頂之上惟風藥可到也。”用升藥上至頭部以疏風止痛;佐用降藥,是因升散太過則耗散元氣,使氣上而不下,用降藥防升藥升散太過、升降相因。專治外感風邪頭痛之代表方劑川芎茶調(diào)散、菊花茶調(diào)散等集風藥、升藥于一方,而風藥大多具有解表發(fā)汗之功,在此有辛散、搜風、直達病所之用;少用降藥清茶苦寒下降,防溫燥、升散太過。又如芎芷石膏湯中,主以升藥川芎、白芷、菊花、羌活、藁本以疏散風熱止痛,配伍降藥生石膏清熱,并防升散太過。治療風中絡脈之方劑牽正散、玉真散、大秦艽湯等均以汗法為主,《素問玄機原病式》云“宜以辛熱治風之藥,開沖潔滯,榮衛(wèi)宣通而愈?！比缬裾嫔⒅里L、白芷、羌活,牽正散之白附子等,其配伍意義在于既有搜風通絡、祛絡中風,又有祛散侵入經(jīng)絡之風毒外出之效。2.8氣調(diào)宣通帖閉鼻疾、喉疾亦為汗法之長,大多汗法藥物其氣輕味薄、長于通鼻竅,用之以達祛邪散壅、宣通竅閉之目的。一般臨床上用輕清芳香通散的藥物進行配伍,常用辛荑花、藿香、白芷、薄荷、防風等藥物,以達通利清竅之功效。如治鼻淵的蒼耳子散選用辛香通竅、輕浮上達發(fā)散之汗法藥物,其目的在于宣通竅絡、祛邪通竅。2.9清陽利養(yǎng)胃法在治療脾胃疾病中部分汗法藥物除具有升提、升舉中氣外,尚有理脾、疏肝、散郁熱之作用,這些是汗法治療脾胃疾病不可缺少的配伍思路與技巧。下者舉之。在治療中氣下陷所致的各種疾病中,多從升脾陽入手,注重汗法中升提類藥物的應用,以適應脾氣上升的生理特點。代表方劑如補中益氣湯配伍柴胡。一般臨床在治療脾胃疾病的處方中少入、或少佐輕清升散之品,正如李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》云“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之……二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也”。即“下者舉之”之意,大多數(shù)升提藥物屬于汗法范疇,常用藥物如升麻、柴胡、葛根等。升可去降。清者化而上升、濁者化而下降,脾升胃降構成氣機升降之樞紐,是全身臟腑正常的前提。汗法中的升提類藥物又可用于理順脾胃升降功能,以收“欲降先升”、“清升濁自降”之效,升陽益胃湯等方劑中佐用汗法藥物,其目的在于升發(fā)脾陽,脾升則健、脾升則胃降、胃降則和,以達到調(diào)理脾胃氣機之功。如《脾胃論》之潤腸丸,藥用大黃、桃仁、火麻仁、當歸潤下以和腸胃,佐用汗法之羌活辛散升清以助陽氣升發(fā)、升中有降、降中寓升,共同達到調(diào)理脾胃的治療目的;舉元煎用升陽升麻藥載諸補氣藥以益脾胃之氣使清陽得升。汗法在治療痛、瀉等脾胃、肝膽疾病時,又有鼓舞脾胃清陽之作用。如治痛瀉之方痛瀉要方中配少量防風,與白術、白芍相伍,辛能散肝郁,香能舒脾、鼓舞脾胃清陽之氣作用,又有疏散肝氣、調(diào)理脾土、祛風勝濕、升陽止瀉等作用。防風能入肝、遂肝木之性、條達肝氣,且防風又為脾經(jīng)引經(jīng)藥,如李東垣云“若補脾胃,非此引用不能行”,《本草求真》“亦能入脾胃兩經(jīng),以為祛風除濕”。痛瀉要方中配防風的意義,正如《醫(yī)方集解》歸納的“防風辛能散肝,香能舒脾,風能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥”。張元素之枳術丸的用法中更以“荷葉裹炒飯為丸”,皆取其升養(yǎng)脾胃之清氣、鼓舞清陽之用。又如治療脾虛瀉、兼中氣下陷之七味白術散中用藿香葉、葛根鼓舞脾胃清陽之氣、恢復脾主升清功能,升陷湯之用升麻、柴胡,白術散之用生姜等配伍原理相同。它如逍遙散中加薄荷、燒生姜少許,其目的在于薄荷能疏散郁遏之肝氣、透達肝經(jīng)之郁熱;燒生姜能降逆和中、且能辛散達郁。參苓白術散用桔梗升其清陽、載藥上行,與諸補氣、滲濕、下行藥相伍升降相因。其他如治療脾胃實熱證而兼濕滯之瀉黃散,方中以梔子、生石膏為主,用清法、利法以清瀉脾胃實火;佐以藿香葉、防風等汗法,藿香葉辛散郁熱、芳香醒脾調(diào)中,防風既能升散脾胃伏火、又可發(fā)越脾胃清陽之氣。2.10與其他藥物配伍治療汗法在濕疹、癮疹等疾病中的主要作用:一為疏風解表,透邪于外,使外邪從肌表而解;二是祛風止癢,使風去癢止,亦有消斑之作用。如消風導赤湯之薄荷;消風散之荊芥、防風、蟬蛻等;當歸飲子之荊芥穗、防風、白蒺藜等均具有透邪、疏風、止癢之作用。并根據(jù)病情需要,或配以利法藥物,如消風散之木通、蒼術、苦參;或配以活血養(yǎng)血法藥物,如消風散之當歸、生地黃、胡麻仁,當歸飲子之當歸、川芎;或配以補氣養(yǎng)血之品,如當歸飲子之白芍藥、何首烏、黃芪等,以達到治療目的。汗法亦可與溫法配伍,以治療外科疾病,如陽和湯為治療陰證瘡瘍的名方,系在溫法之鹿角膠、肉桂、姜炭、白芥子的基礎上,配以少許汗法之辛溫解表之麻黃,其配伍目的與意義:一為借其辛散達表之性,開泄腠理、散寒外出、溫解寒去則布散陽和之氣;二為引諸溫陽之藥直達病所。它如當歸四逆湯之桂枝、細辛,黃芪桂枝五物湯之桂枝、生姜等,皆系借汗法藥物辛溫達表之性,以增強方劑的溫經(jīng)散寒之力。汗法亦可與清法配伍,以治療外科疾病,如治療陽證而體實之各類瘡瘍腫毒的仙方活命飲,方中佐用白芷、防風等汗法藥物,其配伍意義在于借其辛散之性達表,既可使邪透達營衛(wèi),又可散結以消腫;它如托里透膿湯、托里消毒散、《醫(yī)學心悟》透膿散之配伍白芷亦有相似的配伍意義。3注意使用汗法臨證在運用汗法時,既要把握病機,貴在及時,又應中病即止,不可過劑。應根據(jù)不同的病邪、不同的證候,并當注意正邪之盛衰、邪氣性質(zhì)、邪客部位及治療目的的不同,準確掌握汗法的適應證,并掌握運用汗法的法度,發(fā)汗應適度,汗出不徹、病邪不解的特點,汗出過多、耗傷氣津,臨證正確使用汗法,使汗出邪去而不傷正。3.1汗出—注意汗法的用法法度以平為期,嚴合法度,是仲景治療學取效標準,邪在衛(wèi)表,本當發(fā)之,施以汗法,但又有嚴格要求,如桂枝湯取汗,以“遍身漐漐微似有汗”“通身微似有汗益佳,不可令如水流漓”“汗出病差,停后服,不必盡劑”“汗出邪去”為法度、限度。汗法不是以使人汗出為目的,而是以發(fā)汗為手段達到祛邪、解表、透疹、宣濕、退熱、散火、消腫等治療作用,汗出標志著腠理開、營衛(wèi)和、血脈通,從而達到祛邪外出之作用。發(fā)汗應以汗出邪去為度,不宜過量,以防汗出過多,傷陰耗陽。古人已有明訓,如吳鞠通指出“太陰溫病不可發(fā)汗,發(fā)汗而汗不出者,必發(fā)斑疹,汗出過多者必神昏譫語?！?.2“善治者治無效”之論肌表是人身的屏障,外邪客人,首犯肌表,此時邪尚輕淺,應及時發(fā)散解表,故前人有“善治者治皮毛”之論?？傊?凡外感疾病初起見表閉發(fā)熱、邪客肺衛(wèi)、疹透不暢、風痹身痛等癥,就應當機立斷,及時主以或佐用汗法以宣散透達、通調(diào)玄府、祛邪外出,進而消除病邪,不僅使邪從外解,還能阻止病邪的深入和傳變,使疾病早期獲愈。3.3根據(jù)使用中藥中所選制劑及中藥,一般可選用之藥物以助汗應用汗法除注意藥物用量宜輕、用藥種類宜少,遵“治上焦如羽,非輕不舉”的原則外,旨在透汗自然。如王孟英云:“用藥有極輕清極平淡者,取效更捷”,多選輕清透發(fā)之品。重視所選劑型及煎服方法:(1)所選劑型以湯劑、煮散為主,以利速效;汗法藥物多為辛散輕揚之品,不宜久煎,一般用武火急煎;(2)使用溫覆避風取汗法,一般服用汗法方藥后,宜稍加衣服、或稍蓋薄褥、或啜粥,以助汗出;(3)服用汗法藥物宜少量頻服,中病即止,不可盡劑;服用汗法藥物期間,應忌辛辣、生冷、發(fā)物,以免影響藥物吸收和藥效的發(fā)揮。4汗法研究的概念和未來4.1汗法治療的病理意義汗法對于病證的治療,既有病因?qū)W、病機學治療意義,又有對癥治療意義。病因?qū)W治療意義,汗法通過開泄腠理、宣發(fā)肺氣、調(diào)暢營衛(wèi)等作用使邪氣隨汗而解,因此,汗法能祛除風邪、風寒、風熱、風濕之邪,是重要的祛邪途徑之一;病機學治療意義,主要在于透疹、透表、發(fā)表、通經(jīng)、祛邪之作用,汗法為祛邪(透、散、越、消