分娩方式變化及其與新生兒死亡程度的相關性

分娩方式變化及其與新生兒死亡程度的相關性

近年來，中國產業(yè)婦女率的顯著增加不僅引起了國內外圍產醫(yī)學界的關注，也引起了社會的關注。為此,我們對提高剖宮產率是否具有改善新生兒結局的可能性進行了探討。1數據和方法1.1數據來源1.2病例對照統(tǒng)計上述資料分成甲、乙兩組。甲組為1999年1月1日~2003年12月31日5年間14571例病例,乙組為2004年1月1日~2008年12月31日5年間13137例病例。對上述病例的剖宮產率、陰道分娩率、新生兒死亡率、重度窒息率及各種剖宮產指征進行回顧性統(tǒng)計分析。剖宮產指征按鄭懷美、凌羅達診斷標準為依據,以第一指征進行統(tǒng)計。手術指征按鄭平分類方法分為母親因素、胎兒因素、頭盆因素、社會因素、其他因素五大類并排列順位。1.3統(tǒng)計處理2結果2.11陰道妊娠的發(fā)生率詳見表1。結果顯示平產及陰道手術助產率逐年下降,中高位產鉗、胎吸、臀位助產逐步被剖宮產術取代?？偟年幍婪置渎视?999年的70.9%降至2008年的40.3%,差異有顯著性(P<0.01)。剖宮產率逐漸上升,由1999年的29.1%升至2008年的59.7%,差異有顯著性(P<0.01)。2.2新生兒死亡率及重度呼吸率比較,見表1詳見表2。結果顯示乙組剖宮產率明顯高于甲組,差異有顯著性(P<0.01),乙組新生兒死亡率及重度窒息率低于甲組,但差異無顯著性(P0.05)。乙組各年度比較剖宮產率逐年上升,而新生兒重度窒息率、死亡率波動于0.33%、0.07‰左右未再繼續(xù)降低。2.3胎兒、頭盆因素詳見表3。資料顯示社會因素比例逐年上升,由1999年的第4位升至2008年的第1位;胎兒因素比例雖下降,但仍居第2位;頭盆因素由第1位降至第3位;母親因素、其他因素比例均呈下降趨勢。3討論3.1我國的樣品采集資料顯示我院近10年間產婦的平產、陰道手術助產率逐漸降低,剖宮產率逐漸升高。雖然剖宮產率升高是一種國際趨勢,但發(fā)達國家的剖宮產率高峰出現在20世紀70年后期及80年代早期,由上世紀60年代的5%升高到80年代的25%左右,而我國剖宮產率的上升出現在20世紀90年代以后,呈逐年攀升趨勢,從上世紀60年代的5%上升到90年代的20%左右。本世紀多家國內醫(yī)院的報道顯示,目前我國的剖宮產率大約在40%~60%,高者可達70%~80%。我院剖宮產率由1999年的29.1%升至2008年的59.7%,與以上報道相符。世界衛(wèi)生組織在20世紀80年代初提出,較為合適的剖宮產率應控制在15%,我國的現狀距離這一目標相去甚遠,令人擔憂。3.2高產率原因的初步分析3.2.1孕產婦及家屬?社會因素在我院剖宮產指征中已升至第一位。主要原因:(1)手術技術的提高、麻醉方法的改進、抗生素的廣泛使用、輸血的保證,大大提高了剖宮產安全性。加之腹部切口美容和術后鎮(zhèn)痛的開展,孕婦及家屬樂于接受。(2)高齡初產、珍貴兒增加及一對夫婦只生一個孩子的計劃生育政策,促使人們選擇剖宮產。(3)產婦懼怕產痛,或顧慮不能通過陰道試產,選擇直接手術分娩。(4)對無指征或指征不足而強烈要求剖宮產者,醫(yī)生迫于醫(yī)療糾紛壓力被迫答應或放寬手術指征。3.2.2胎心監(jiān)護與新生兒度胎兒因素致剖宮產率居第2位,原因是由于產前、產時監(jiān)測技術的提高,能及時了解胎兒的安危狀態(tài),早期發(fā)現異常情況而行剖宮產。但產前監(jiān)護的各種方法都存在較多的假陽性率。胎兒電子監(jiān)護儀是目前診斷胎兒窘迫的主要方法,但僅根據胎心監(jiān)護儀診斷胎兒窘迫的假陽性率高,胎心電子監(jiān)護的應用使剖宮產率增加的問題在美國已被頻頻報道。我院2004年開始用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心,資料顯示,2004年剖宮產率明顯增加,當年以胎兒因素為指征行剖宮產占第一位,新生兒重度窒息及死亡率降低,但差異無顯著性(P0.05)。隨著剖宮產率進一步上升,新生兒重度窒息率及死亡率波動于0.33%、0.07‰左右未再繼續(xù)降低。因此臨床上應綜合胎兒心率改變、胎動及羊水情況、生化檢驗、胎兒頭皮血pH值測定等全面資料分析,力求判斷準確,以提高符合率、降低剖宮產率。3.2.3新生兒不東南角明顯骨盆狹窄是剖宮產的合理指征,而相對頭盆不稱比較復雜,朱麗萍等報道國內以頭盆不稱手術者16%~30%,但其中不確切者占20%,甚至達30%。(1)巨大兒比例增多,由于生活水平的提高,飲食結構不盡合理,又減少活動,使胎兒體重明顯增加。(2)部分頭盆不稱的診斷標準不夠嚴謹;宮縮乏力時產婦疲勞未及時糾正,對不合作者未做好心理護理,試產時間不足均以頭盆不稱手術。本資料顯示,頭盆不稱比例下降,與孕婦因社會因素行剖宮產減少試產機會有關。3.3孕產婦妊娠和妊娠合并心臟病新生兒死亡原因分析本資料顯示乙組剖宮產率雖明顯高于甲組(P<0.01),但兩組在新生兒死亡率及重度窒息率未表現差異顯著性(P0.05)。乙組產婦各年度剖宮產率逐年上升,而新生兒重度窒息率、死亡率始終波動于0.33%、0.07‰左右,未表現持續(xù)性降低。甲組新生兒死亡主要原因是早產,其次是臀位陰道分娩、畸形。乙組主要死因是早產、畸形,臀位陰道分娩死產已杜絕,這與臀位多數行剖宮產密切相關。剖宮產術在高危妊娠處理中確能起到很好作用,但對圍生兒并不是絕對安全的分娩方式?？傊?居高不下的剖宮產率必須加以控制。醫(yī)療糾紛申訴機構要支持醫(yī)務人員以科學態(tài)度來選擇產婦分娩方式;醫(yī)務人員要努力提高產時保健和陰道安全分娩水平,嚴格掌握剖宮產指征;有關方面要積極開展科學分娩知識教育