剖宮產(chǎn)率變化與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系

剖宮產(chǎn)率變化與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系

近年來，產(chǎn)液率的顯著增加趨勢已成為世界各國醫(yī)療設(shè)施共同關(guān)注的問題，尤其是在中國。50年代，中國的產(chǎn)液率僅為1%2%，20世紀(jì)90年代，許多城市的產(chǎn)水率達(dá)到40%?，F(xiàn)在，許多地區(qū)的產(chǎn)量已經(jīng)達(dá)到60%70%，甚至80%以上。因此，建議的最佳產(chǎn)水率僅為10%15%。美國和西方國家從上世紀(jì)90年代已開始關(guān)注這一趨勢,并付諸一系列努力,目前美國的剖宮產(chǎn)率已從90年代初的24%下降了近1/4,而挪威、芬蘭、瑞典等歐洲國家的剖宮產(chǎn)率僅為10.7%～14.1%。本文就我院產(chǎn)科1993～1995年、2003～2005年間剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢作一對比,并對其原因進行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠病例的分娩情況1993年1月～1995年12月及2003年1月～2005年12月6年間我院產(chǎn)科分娩例數(shù)為5005例,其中剖宮產(chǎn)例數(shù)2891例,以1993～1995年的分娩病例為A組,2003～2005年的分娩病例為B組。1.2頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常,及胎身構(gòu).波參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版),分為:①難產(chǎn),如:頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、胎兒異常(包括胎位異常)、胎窘等;②妊娠并發(fā)癥,如重度先兆子癇、前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)等;③妊娠合并癥。1.3統(tǒng)計處理經(jīng)χ2檢驗,統(tǒng)計對比兩組剖宮產(chǎn)率及指征變化情況。2結(jié)果2.1高征及臀位見表1。10年來剖宮產(chǎn)指征前4位均為:胎窘、頭盆不稱、妊高征及臀位。但胎窘在所有剖宮產(chǎn)指征中所占比例出現(xiàn)上升趨勢,從24.42%(1995年)上升至43.85%(2005年),增高了近180%,伴隨著妊高征和臀位的比例的下降。2.2圍產(chǎn)兒死亡率4.兩組剖宮產(chǎn)率比較,B組(39.95%)明顯高于A組(73.69%),經(jīng)χ2檢驗,P<0.005,差別有統(tǒng)計學(xué)意義。圍產(chǎn)兒死亡率比較,P<0.025,A組明顯高于B組。兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)比較,P<0.005,A組明顯高于B組。見表2。3討論3.1圍產(chǎn)兒死亡率低,并發(fā)癥多隨著手術(shù)技術(shù)與監(jiān)護設(shè)備的日益進步,剖宮產(chǎn)率的提高在一定程度上降低了新生兒并發(fā)癥及死亡率,但剖宮產(chǎn)率的無限增高并不都是有益的,當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過20%時,圍產(chǎn)兒死亡率并沒有隨之減少。而且產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥較陰道分娩者明顯增多。童傳良等人于1989～1990年間隨機選擇了剖宮產(chǎn)和自然分娩產(chǎn)婦各1000例進行前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)切口痛、子宮活動度受限、慢性腹痛發(fā)生率分別為5.1%、9.6%、4.3%,貧血發(fā)生率為11.1%,均明顯高于自然分娩者。而近10年來我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的升高趨勢,既是國內(nèi)產(chǎn)科現(xiàn)狀的一個縮影,也有著其自身的原因。3.2胎心監(jiān)護儀假陽性率的影響社會因素的隱性存在,已經(jīng)成為近年來剖宮產(chǎn)率顯著增高的主要原因之一。隨著國家計劃生育政策的深入人心及人民生活水平的提高,人們對下一代的投入和期望值也急劇升高,父母們不僅要求孩子的順利出生,更要求他們的身心健康。于是,產(chǎn)科醫(yī)師所承擔(dān)的責(zé)任和壓力也隨之驟增,醫(yī)療體制改革及《母嬰保健法》的實施,婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和投訴的增多,使得產(chǎn)科醫(yī)師不敢也不愿承擔(dān)“不必要”的風(fēng)險,在一定程度上放寬了剖宮產(chǎn)指征。部分孕婦及家屬也錯誤地認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)對自己及胎兒有利無害,且不愿承受分娩的痛苦,也傾向于選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。胎兒窘迫近10年來一直高居我院剖宮產(chǎn)指征的首位,且所占比例有逐年增加趨勢。近年來我科胎兒監(jiān)護儀的使用從原來的1次/周到目前的2次/日,使用率增加明顯,胎兒監(jiān)護儀的應(yīng)用越來越普及。但是有報道稱,胎心監(jiān)護儀的出現(xiàn)使因胎窘而行剖宮產(chǎn)手術(shù)者升至過去的3倍。陳素清等于1999年對245例胎心監(jiān)護儀診斷“胎窘”而行手術(shù)的產(chǎn)婦及新生兒進行調(diào)查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水污染者僅35.51%,臍帶異常者占36.73%,新生兒窒息率僅9.38%。因此,胎心監(jiān)護儀的假陽性率應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。臍帶一過性受壓、胎兒迷走神經(jīng)張力增加、藥物影響等原因都可能導(dǎo)致胎兒監(jiān)護儀結(jié)果出現(xiàn)一過性異常,這種情況可以通過吸氧、改變體位、靜注“大三聯(lián)”,必要時破膜觀察羊水情況或者胎兒頭皮血PH檢測等方法來綜合分析,以減少不必要的剖宮產(chǎn)。作者認(rèn)為其可能原因有:①有些產(chǎn)科醫(yī)師僅僅因為產(chǎn)程無進展或模糊地認(rèn)為骨盆較小或胎兒較大,并沒有認(rèn)真進行骨盆測量、胎兒大小評估及充分試產(chǎn),即過早地做出診斷;②部分產(chǎn)婦因為無法忍受長時間宮縮的痛苦,而不配合醫(yī)護人員的助產(chǎn)行為,要求行剖宮產(chǎn);③產(chǎn)程延長的結(jié)果是很大可能要使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引器等助產(chǎn)工具,判斷不當(dāng)或操作失誤就有可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,包括胎兒頭皮、面部受損、胎頭皮下血腫,甚至腦癱、窒息等,產(chǎn)婦及家屬不愿承擔(dān)這種風(fēng)險。從表2中可以看出,A組產(chǎn)鉗助娩數(shù)為144例,而B組只有29例,10年前的產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)明顯高于近年,該趨勢從一定程度上反映了醫(yī)務(wù)人員以及產(chǎn)婦、家屬對產(chǎn)鉗助產(chǎn)態(tài)度的變化。因此,正確熟練地掌握產(chǎn)鉗使用的技術(shù)及指征,減少并發(fā)癥,可以在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。臀位是最常見的異常胎位,其胎兒臍帶脫垂、顱內(nèi)出血的發(fā)生率是頭先露的10倍,導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率均增高。因此,臀位剖宮產(chǎn)對降低新生兒死亡率起到一定的作用,目前國內(nèi)不同地區(qū)臀位剖宮產(chǎn)率為43%～92%。但是如能加強孕期保健,于妊娠28周以后行胸膝臥位,成功率可達(dá)70%～80%,如胸膝臥位失敗,可于孕32～34周行外倒轉(zhuǎn)術(shù),有報道使用改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正臀位的成功率可達(dá)92%。孕晚期對于胎兒體重<3500g,產(chǎn)婦產(chǎn)力良好,無胎膜早破、骨盆徑線狹小及其它合并癥可在嚴(yán)密監(jiān)測下試產(chǎn)。美國人Graigin在1916年提出“一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的論斷,但當(dāng)時采用的子宮切口為宮體部縱切口。近年來,隨著子宮下段橫切口的普及,已不應(yīng)再遵循這一陳規(guī),目前美國剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率為25%,歐洲一些國家甚至達(dá)到了50%。國內(nèi)相繼也有大樣本陰道試產(chǎn)成功的報道。因此,在嚴(yán)格掌握試產(chǎn)指征的前提下,有過一次剖宮術(shù)史的孕婦也可以在嚴(yán)密監(jiān)測下進行陰道試產(chǎn)。此外,首次剖宮產(chǎn)的決定尤應(yīng)慎重,加強孕期保健與宣教,提高孕婦保健知識,早期發(fā)現(xiàn)異常情況,可以保護母嬰健康,在一定程度上也有助于降低剖宮產(chǎn)率?？傊?剖宮產(chǎn)率的升高是多重因素共同作用的結(jié)果,不僅是學(xué)術(shù)問題,也是社會問題,單純以降低剖宮產(chǎn)率為目的不可取,而應(yīng)權(quán)衡利弊,選擇真正有利于孕婦及胎兒的方案。這不僅需要產(chǎn)科醫(yī)師的努力,還需要孕婦及家屬、產(chǎn)科學(xué)界及整個社會的共同關(guān)注。3