人工氣道管理完整版

人工氣道管理人工氣道的管理范疇人工氣道的建立人工氣道的維護(hù)(固定、凈化、濕化)人工氣道的撤離人工氣道的建立

人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道.人工氣道的種類按建立人工氣道的途徑分類：

咽部氣道（Pharyngeal

Airway）口咽通氣道、鼻咽通氣道、

喉罩導(dǎo)氣管

氣管內(nèi)氣道（Tracheal

Airway）氣管插管、氣管切開、聯(lián)合氣管導(dǎo)管建立人工氣道的主要目的

保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸

便于呼吸道分泌物的清除

為機(jī)械通氣提供封閉通道經(jīng)口氣管插管的固定

多功能口咽通氣道

膠布法：用物：牙墊，蝶形膠布經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定

插管固定器氣切套管的固定注意保護(hù)頸部皮膚！人工氣道內(nèi)吸痰

建立人工氣道后，會(huì)咽失去作用，咳嗽反射能力降低，失去咳痰能力；

人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法

氣道管理中重要技術(shù)之一人工氣道內(nèi)吸痰吸痰的目的

清除氣道內(nèi)分泌物保持氣道通暢改善通氣和氧和

獲得化驗(yàn)標(biāo)本人工氣道內(nèi)吸痰壓力的選擇成人：-100~-120mmHg兒童：-80~-100mmHg嬰兒：

-60~-80mmHg1kPa=7.5

mmHg人工氣道內(nèi)吸痰吸痰管選擇

開放式吸痰管(open

endotrachealsuctioning，OS）密閉式吸痰管(closedendotrachealsuetioning，CS）吸痰管的選擇吸痰管的長度應(yīng)選擇比氣管套管長4~5cm插入吸痰管的深度以深入氣管導(dǎo)管下方1~2cm吸痰時(shí)略上提吸痰管的粗細(xì)，過細(xì)粘稠痰液不宜吸出，過粗不宜插入氣管插管且可造成吸痰時(shí)缺氧，宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2吸痰管的型號，氣管插管的型號ⅹ2-21FR=1/3mm

7.0mm----10FR

7.5mm----12FR

8.0mm

---14FR

9.0mm---16FR人工氣道內(nèi)吸痰兩種吸痰方法的比較

密閉性減少病原菌的傳播維持供氧維持PEEPOS與CS兩種吸痰方式在吸痰的效果以及對VAP的影響上沒有顯著差異人工氣道內(nèi)吸痰掌握吸痰指征：適時(shí)吸痰聞及明顯痰鳴音，或人工氣道內(nèi)見到痰液涌出呼吸機(jī)提示氣道內(nèi)分泌物過多—呼吸機(jī)flow-T曲線環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯大水泡音—容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加—壓力控制模式時(shí)潮氣量減少氧飽和度下降或血?dú)饨Y(jié)果的惡化患者頻繁的發(fā)生嗆咳人工氣道內(nèi)吸痰吸痰管的插入深度傳統(tǒng)的吸痰深度深吸引VS淺吸引密閉式吸痰

應(yīng)用指征：活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可疑高致病性呼吸傳染?。ㄈ鏢ARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較高者斷開呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重低氧血癥的患者吸痰過程中應(yīng)注意

生命體征

吸痰次數(shù)，痰量及性質(zhì)

患者的主觀感受

有無氣道出血的表現(xiàn)人工氣道氣囊管理

氣囊作用

氣囊壓力的要求

氣囊充氣技術(shù)

氣囊上分泌物清除氣囊的作用

密閉氣道保障正壓通氣

防止誤吸減少VAP的發(fā)生氣囊種類

低容高壓型氣囊

高容低壓型氣囊

泡沫氣囊低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊氣囊壓力要求

氣囊壓力過大：氣道粘膜毛細(xì)血管灌注壓（約18.5mmHg）氣管食管瘺、氣道狹窄、神經(jīng)麻痹

氣囊壓力過?。郝庹`吸：VAP發(fā)生率顯著性增高

推薦的氣囊壓力：25-30cmH2O氣囊壓力監(jiān)測方法

氣囊壓力測定儀

每6~8h測量一次氣囊充氣方法

氣囊測壓表充氣法

最小閉合容量技術(shù)（MOV）

最小漏氣技術(shù)（MLT)最小閉合容量技術(shù)（MOV）

氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出

方法將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5ml注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止

優(yōu)點(diǎn)不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量

缺點(diǎn)比MLT易發(fā)生氣道損傷最小漏氣技術(shù)（MLT)

氣囊充氣后，在呼吸時(shí)有少量漏氣

方法聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣優(yōu)點(diǎn)減少潛在的氣道損傷缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響氣囊上氣管粘膜干燥氣囊上滯留物氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部的分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚于氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物氣囊上滯留物的清除方法

持續(xù)或間斷吸引聲門下分泌物引流（SSD

Subglotticsecretionsdrainage

）

氣流沖擊法應(yīng)用簡易呼吸器清除氣囊上滯留物技術(shù)聲門下分泌物吸引（SSD）

氣囊壓力25—30cmH2OQ4h-6h檢查氣囊壓力

引流裝置囊上引流的插管聲門下分泌物吸引（SSD）

吸引壓力沒有明確的定論-20mmHg—

-150mmHg？研究證實(shí)

明確SSD可降低VAP的發(fā)生率

SSD可減少定植菌引起的VAP發(fā)生率，而并不能減少非定植菌引起的VAP

建議機(jī)械通氣病人常規(guī)進(jìn)行SSD聲門下分泌物的吸引（SSD）

有潛在的氣道粘膜損傷的危險(xiǎn)氣流沖擊法

清除氣囊上滯留物作用原理

氣流沖擊法：于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，使氣管導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將聚積在氣囊上的分泌物沖離氣囊。操作方法

患者取平臥位或頭低腳高位

充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物

兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時(shí)另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣

吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物

可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止氣道濕化

呼吸道正常的生理功能

濕化不足的危害

最適的溫度和濕度

常用溫濕化裝置與方法

濕化效果的評價(jià)相關(guān)概念

濕度：空氣中所含水分的多少或潮濕程度

絕對濕度（AH）：每單位容積的氣體所含水分的重量mg/L

飽和濕度：一定溫度下每單位體積內(nèi)所能容納的最大水分含量（

37℃

時(shí)的飽和濕度為44mg/L

）

相對濕度（RH）：一定溫度下氣體實(shí)際含水量與該溫度下飽和濕度含水量的比值RH＝AH／飽和濕度×100％濕化與溫化：濕度與溫度呼吸道正常生理功能

氣道自凈能力粘液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)氣道溫濕化環(huán)境

氣道保護(hù)能力咳嗽濕化不足的危害

纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降

氣道分泌物粘稠

感染難以控制充分濕化

引起或加重缺氧

濕化不足有關(guān)氣道溫濕度的研究

手術(shù)麻醉超過3h的患者，隨機(jī)吸入不同溫度和濕度的氣體后，氣管內(nèi)注射生理鹽水并回收，在顯微鏡下觀察回收液中上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)：細(xì)胞形態(tài)異常者吸入干冷氣體組：50%吸入22~26

℃，相對濕度60%氣體組：10%吸入37

℃，相對濕度為100%氣體組：0%指南：最佳濕度和溫度吸入氣體溫度33

±

2℃吸入氣體絕對濕度至少30mg/L指南：最佳濕度和溫度

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施濕化

無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37°C，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低VAP的發(fā)生常用濕化方法與裝置

主動(dòng)加熱濕化器

熱濕交換器（HME）：人工鼻

霧化加濕

其他：氣道內(nèi)滴注主動(dòng)加熱濕化器（HH）

原理將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體 混合

分類非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850非伺服控制型加熱濕化器主動(dòng)加熱濕化器使用時(shí)注意

吸入氣體的溫度以35~37℃為宜

吸入氣體的溫度不應(yīng)超過40℃，否則影響纖毛的活動(dòng)，出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道灼傷

吸入氣體的溫度低于30℃，則失去濕化、溫化效果，導(dǎo)致支氣管纖毛活動(dòng)減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作

保持加濕器中的適當(dāng)水位，及時(shí)添加濕化液，防止干燒

避免加入濕化液過多人工鼻使用指證

適應(yīng)證急診、麻醉、ICU短期機(jī)械通氣患者結(jié)核、SARS、H1N1等呼吸道傳染病患者

禁忌證氣道分泌物過多的患者脫水、氣道分泌物濃稠的患者體溫過低（<35℃）的患者患者呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%每分鐘通氣量>10L/min的患者人工鼻：結(jié)構(gòu)與工作原理呼出相干冷氣體(至病人回路端)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體(來自病人)吸入相干冷空氣(來自病人回路)加熱、濕化溫濕氣體(至病人)使用注意事項(xiàng)1：與過濾器的區(qū)別過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過濾功能使用注意事項(xiàng)2：不能與主動(dòng)加溫濕化器、霧化器同時(shí)使用霧化吸入

原理

利用射流的原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的

霧滴與溫度無關(guān)，顆粒越大，密度越大

缺點(diǎn)無加熱功能過度濕化的危險(xiǎn)增加感染機(jī)會(huì)

多用于氣道內(nèi)給藥氣道內(nèi)滴注

缺點(diǎn)不能起到濕化作用造成氣道壁上細(xì)菌移位，增加VAP的發(fā)生率引起患者嗆咳、SpO2下降、BP升高等

美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）推薦：不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水過度濕化問題

尚無嚴(yán)格的定義

最好能監(jiān)測氣體溫度，保證溫度在安全范圍

牢記：相對濕度比