東方航空401號事故分析報告

PAGEPAGE6共6頁第頁 東方航空401號班機\o"L-1011三星客機"三星式客機墜毀事故分析失事時間1972年12月29日晚失事地點邁阿密北方的Everglades沼澤航班類型東方航空401號班機\o"L-1011三星客機"L1011-385-1三星式客機運營商美國東方航空運載人數(shù)機組13人、乘客172人事故概述空難事故發(fā)生于1972年12月29日，飛機是當時比較先進的洛克希德三星L-1011客機。當晚東岸時間9時20分，東方航空401號班機從\o"紐約甘乃迪國際機場"紐約甘乃迪國際機場起飛。機組由機長RobertLoft（55歲），是東方航空資深的駕駛；\o"副駕駛"副駕駛AlbertStockstill（39歲）和\o"第二副駕駛"第二副駕駛（亦是本班機的飛航機械員）DonaldRepo（51歲）所組成。使用一架只有4個月機齡的\o"L-1011三星客機"L-1011三星客機執(zhí)飛。機上載有163名乘客和13名機組人員。飛機由紐約飛往邁阿密，共載有176名乘客。接近午夜時飛機抵達邁阿密，在機組做最后進場程序時，發(fā)現(xiàn)前起落架指示燈沒有亮起，懷疑為前起落架沒有鎖定。機組向邁阿密塔臺請求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。此時機組正在想辦法處理那個故障燈泡，機長讓副駕駛開啟自動駕駛后協(xié)助取出故障燈泡，但是之后卻無法裝回。機組一直在嘗試將燈泡裝回，第二副駕駛下到飛機電源艙查看前起落架狀況，但是由于機長忘記開啟輪艙的燈，第二副駕無法查看起落架是否鎖定，回到駕駛艙后機長打開輪艙燈，此時第二副駕以及一名工程師下到飛機電源艙查看起落架鎖定情況，機長以及副駕駛則一直在忙于將前起落架燈泡裝回。此時，駕駛艙所有人都沒有發(fā)現(xiàn)的一個問題是，飛機一直在下降，從預先自動駕駛設定的2000公尺已經下降到900公尺，邁阿密塔臺的ATC從雷達上發(fā)現(xiàn)了問題，詢問東方航空401的情況，機長此時請求回航進場，就在機組返航的時候，副駕駛突然發(fā)現(xiàn)高度儀顯示的高度出現(xiàn)問題，他們一直以為是2000，但是此時高度儀顯示的高度不超過200公尺，機組全力拉起飛機，但是飛機過于接近地面，最后墜毀在邁阿密西部的沼澤地中。共有77人生還，99人死亡，成為了當時美國民航史上死亡人數(shù)最多的空難。事故后果人員設備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機組人員76乘客9469第三方一、調查中查明的事實：起落架放下時燈號只是因燈泡燒掉而沒有亮起，導致機員不確定起落架是否已經放下。飛機正在夜間飛行，發(fā)生事故之前飛機周圍一片漆黑。警報系統(tǒng)被放置在飛航機械員的面板前，與駕駛員所在位置有一段距離。機長性情暴烈，年齡為55歲，時候發(fā)現(xiàn)其有腦瘤，視力下降。該飛機是當時最先進的飛機，有最先進的自動駕駛系統(tǒng)，甚至可以自動降落。發(fā)生事故前空中交通緊張，當時管制人員同時監(jiān)管5架飛機而且有一架馬上降落。有一架飛機由于故障吸引了管制的注意力。二、事故原因分析及主要依據：1．飛機起落架收放指示燈泡故障是此次事故的直接原因，沒有了燈泡的故障，也就沒有后續(xù)的所有一系列錯誤，就沒有機長把飛機高度設到2000英尺，更沒有修燈泡的過程，當然也就沒有誤解除自動駕駛的做法。主要證據：駕駛艙語錄記錄器記錄駕駛艙機組的對話及事后調查。2．飛機正在夜間飛行，發(fā)生事故之前飛機周圍一片漆黑，有人去看飛機起落架是否成功放下，結果因為飛機外一片漆黑而無法看清。另外如果是白天或者當時有月亮，飛機降落時機組也可以發(fā)現(xiàn)飛機接近地面而避免事故的發(fā)生。所以黑夜是事故發(fā)生的間接原因。主要證據：航班信息、駕駛艙語錄記錄器。3．機長性情暴烈，對其他機組態(tài)度強硬，影響機組的工作效率。機長55歲注意力下降，視力下降而且的了腦癌，這些不利的身體狀況嚴重影響工作的正確性。比如機長沒有發(fā)現(xiàn)飛機高度下降，過度集中修理燈泡，還有他無意中解除了自動駕駛系統(tǒng)卻沒有絲毫的發(fā)現(xiàn)。主要證據：駕駛艙語錄記錄器的記錄，事后對機長解剖檢查，機械師的證詞。4．該飛機是當時最先進的飛機，有最先進的自動駕駛系統(tǒng)，甚至可以自動降落，這點產生的負面作用是機組對飛機自動駕駛過度依賴，以至于飛機高度降低時機組沒有察覺出來。主要證據：駕駛艙語錄記錄器5．發(fā)生事故前空中交通緊張，當時管制人員同時監(jiān)管5架飛機而且有一架馬上降落。有一架飛機由于故障吸引了管制的注意力。所以管制發(fā)現(xiàn)飛機降落時認為機組知道情況，便不再考慮。主要證據：語錄記錄器顯示沒有管制提醒機組飛機高度的話語。6.美國管制規(guī)定的失誤，美國管制員當時沒有權限告訴機組飛機的飛行高度，這點規(guī)定導致管制沒有告訴機組飛機高度。主要證據：對美國管制員的規(guī)定。7．警報系統(tǒng)被放置在飛航機械員的面板前，與駕駛員所在位置有一段距離。這種設計導致了飛機高度快降到地面時而又機械師離開的情況下，警報響起卻無人聽見，從而最終導致飛機的降落。主要證據：飛機設計顯示，駕駛艙語錄記錄器8.飛機自動駕駛系統(tǒng)的設計有問題，一不小心容易解除自動駕駛，機長不小心無意解除卻沒有發(fā)現(xiàn)，才有事故發(fā)生。主要證據：數(shù)據記錄器和語錄記錄器表明，曾駕駛過三星式客機的機員表示。9.航空死對駕駛員的培訓不到位，駕駛員沒有被告知自動駕駛儀易被解除。三.事故結論根據調查分析，從主觀因素說此次事故的發(fā)生有以下幾點所致：1、飛機設計不合理；2、機組搭配不合理；3、駕駛培訓不全面；4、管制規(guī)定欠妥。所以加強管理，識別隱患及早解決是防止事故的有效措施。四、安全建議：1、從組織環(huán)境的角度我認為應當嚴格組織的管理，航空公司應該加強機組的全面培訓練，管制權限得到合理的規(guī)定，管制和機組的交流能得到加強。我建議應當創(chuàng)建一種能夠使管制和機組相互了解的設備系統(tǒng)，各自決策時能相互了解對方的環(huán)境處境，這樣才會使管制對飛機有針對性。2、對于人員我認為他們自己應當重視自己的工作，不能把生命當做兒戲，玩忽職守。應當加強自己的提高，時刻注意自己的不足和有可能引起事故的隱患的行為。特別應當注重交流，規(guī)章。3、對于硬件設備來說，它是對事故的發(fā)生或避免有很大的作用。飛機設計的合理化是顯而易見的，只有合理的設計才會使操作者隨心應手，此外提高設備可靠率降低故障率是防止事故的好方法。4、發(fā)現(xiàn)的隱患立刻解決，找出深層原因并且建立數(shù)據庫，找出應對措施。五、各種必要的附件（1）飛機說