牽引變電所事故案例

牽引供電事故案例分析與預(yù)防一、人身傷亡事故人身傷亡事故可以分為三種類型人身觸電傷亡事故人身高墜傷亡事故人身其他傷亡事故人身傷亡事故分類人身觸電事故居于牽引供電各類人身事故首位。牽引供電工作人員在設(shè)備運(yùn)行、檢修和事故處理中，要與停電或帶電的高壓設(shè)備打交道，稍有不慎，就會(huì)造成人身觸電（停電作業(yè)時(shí)觸及有電部位，帶電作業(yè)時(shí)觸及接地設(shè)備或與帶電作業(yè)非等位的其他設(shè)備）傷害。人身觸電事故還可能發(fā)生群體傷害，對(duì)牽引供電工作人員生命威脅極大。如何防止人身觸電事故的發(fā)生，做到杜絕漏洞，有效預(yù)防，特別是發(fā)生事故后，及時(shí)、正確地對(duì)觸電者進(jìn)行急救，將事故壓縮到最小程度。人身觸電事故人身觸電事故的原因（1）誤登有電設(shè)備。變電所非全所停電作業(yè)或全所停電作業(yè)，但110kV母線或110kV進(jìn)線隔離開(kāi)關(guān)有電，或接觸網(wǎng)分相、分段、四跨及復(fù)線區(qū)段在車站之一線停電作業(yè)時(shí)，因工作票存在漏洞，或監(jiān)護(hù)不到位等原因?qū)е伦鳂I(yè)人員由無(wú)電區(qū)進(jìn)入有電區(qū)。（2）停電不徹底，作業(yè)區(qū)內(nèi)仍有帶電設(shè)備。變電所兩個(gè)系統(tǒng)或幾個(gè)設(shè)備、接觸網(wǎng)分相、四跨兩端重合停電或接觸網(wǎng)垂直停電，先停了部分設(shè)備或之一供電臂，未達(dá)到重合停電或垂直停電或兩個(gè)系統(tǒng)或幾個(gè)設(shè)備同時(shí)停電作業(yè)條件而開(kāi)始進(jìn)行的停電作業(yè)，又省略了驗(yàn)電接地程序或作業(yè)與驗(yàn)電接地同步進(jìn)行導(dǎo)致人身觸電傷亡事故。人身觸電事故的原因（3）誤送電、誤停電。誤送電、誤停電一般容易發(fā)生在分局電調(diào)端。

①送錯(cuò)供電臂。應(yīng)送甲供電臂而由于調(diào)度人員責(zé)任心不強(qiáng)，違章操作或其他值班調(diào)度員代為消令，寫(xiě)錯(cuò)消令欄位置而誤送為乙供電臂。誤送電對(duì)作業(yè)組群體安全威脅極大。在非遠(yuǎn)動(dòng)變電所、開(kāi)閉所、分區(qū)所或雖遠(yuǎn)動(dòng)但因故打向當(dāng)?shù)乜刂莆缓?，值班員違章操作也容易發(fā)生誤送電。

②誤或接觸網(wǎng)操作人拉錯(cuò)四跨、隔離開(kāi)關(guān)將電停錯(cuò)。電調(diào)命令發(fā)布正確，上述三所值班人員或接觸網(wǎng)操作人由于責(zé)任心不強(qiáng)，也同樣存在著誤停問(wèn)題。人身觸電事故的原因（4）感應(yīng)電。感應(yīng)電的大小與兩平行電線路距離、平行線路的長(zhǎng)度、電壓聲低及氣候等情況有關(guān)。特別是復(fù)線區(qū)段，上下行線路一股都相近平行設(shè)置，若停電作業(yè)時(shí)采取的安全措施不完善，有叫能發(fā)生作業(yè)人員遭感應(yīng)電電擊。在復(fù)線區(qū)段“V”停作業(yè)，用拋線（現(xiàn)已禁止）驗(yàn)電、裝拆地線程序錯(cuò)誤也會(huì)發(fā)生感應(yīng)電將操作人員擊傷擊亡事故。（5）跨步電壓。跨步電壓造成作業(yè)人員傷亡在電力系統(tǒng)發(fā)生過(guò)多次，牽引供電系統(tǒng)也發(fā)生過(guò)跨步電壓致作業(yè)人員死亡的事故。人身觸電事故的原因（6）工作票中安全措施不完備、不齊全。（7）作業(yè)人員所持工具、材料、零部件或所抬車梯觸及鄰線接觸網(wǎng)或鄰近電力線路導(dǎo)致人員觸電傷亡事故。（8）帶電作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員與地面人員直接用手傳遞工具材料，以及作業(yè)人員觸及接地設(shè)備或與帶電作業(yè)非等位的他設(shè)備。典型案例：誤登有電設(shè)備造成工作領(lǐng)導(dǎo)人觸電死亡時(shí)間：1984年2月1日。地點(diǎn)：XX牽引變電所。事故經(jīng)過(guò)：1984年2月1日是農(nóng)歷大年三十。XX牽引變電所在前一天巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)，2322隔離開(kāi)關(guān)有斷股，提報(bào)2月1日1號(hào)饋線（231開(kāi)關(guān)）與2號(hào)饋線（232開(kāi)關(guān)）重合點(diǎn)，處理2322隔離開(kāi)關(guān)引線并清掃2301隔離開(kāi)關(guān)。

2月1日上午9時(shí)多，工作領(lǐng)導(dǎo)人甲（女）從家里（牽引變電所北，與牽引變電所僅一墻之隔）到牽引變電所了解停電時(shí)間，大約在10時(shí)左右后，返回家忙著做年飯。10時(shí)40分，1號(hào)、2號(hào)饋線停電。工作領(lǐng)導(dǎo)人甲在家聽(tīng)到多油開(kāi)關(guān)斷開(kāi)的聲音后，匆匆趕到變電所，見(jiàn)作業(yè)組在變電所所長(zhǎng)乙的帶領(lǐng)下已進(jìn)行作業(yè)，自己便拿了一團(tuán)棉紗，登上233油開(kāi)關(guān)準(zhǔn)備清掃絕緣子時(shí)觸電，從233開(kāi)關(guān)上摔下，頭碰開(kāi)關(guān)基礎(chǔ)，工作領(lǐng)導(dǎo)人甲當(dāng)即死亡。傷亡情況：死亡1人。原因及措施針對(duì)這起事故，原XX鐵路局機(jī)務(wù)處在該變電所召開(kāi)全局事故擴(kuò)大分析會(huì)。認(rèn)定變電所所長(zhǎng)（工作票簽發(fā)人）、工作領(lǐng)導(dǎo)人（死者）、值班員、作業(yè)組成員等違章違紀(jì)具體如下：

（1）變電所所長(zhǎng)是工作票簽發(fā)人。在工作領(lǐng)導(dǎo)人不在場(chǎng)的情況下越俎代皰，擅自發(fā)布開(kāi)工命令。在發(fā)布開(kāi)工命令前，沒(méi)有在作業(yè)地點(diǎn)向全體作業(yè)組成員宣讀工作票，布置安全措施，嚴(yán)重違章違紀(jì)。

（2）工作領(lǐng)導(dǎo)人甲工作責(zé)任心不強(qiáng)，明知10時(shí)多停電，沒(méi)有提前對(duì)工作票進(jìn)行認(rèn)真審核；沒(méi)有安排作業(yè)組成員做好停電作業(yè)前的準(zhǔn)備工作；不知道工作票中界定的停電范圍，哪些是有電設(shè)備，哪些是停電設(shè)備。由于作業(yè)前忙于做家務(wù)活，沒(méi)有在作業(yè)地點(diǎn)向全體作業(yè)組成員宣讀工作票，布置安全措施。放棄了工作領(lǐng)導(dǎo)人的職責(zé)。停電作業(yè)開(kāi)始后匆匆趕來(lái)，不問(wèn)停電范圍，心里想著自己來(lái)晚了得抓緊干活，盲目登上有電設(shè)備。不僅沒(méi)有盡到工作領(lǐng)導(dǎo)人的絲毫責(zé)任，對(duì)作業(yè)組人員的生命安全構(gòu)成威脅，而且送掉了自己的生命。原因及措施（3）值班員丙嚴(yán)重違反部令關(guān)于值班員要“會(huì)同工作領(lǐng)導(dǎo)人按工作票的要求共同檢查作業(yè)地點(diǎn)的安全措施，向工作領(lǐng)導(dǎo)人指明準(zhǔn)許作業(yè)的范圍、接地線和旁路設(shè)備的位置，附近有電（停電時(shí)）或接地（直接帶電作業(yè)時(shí)）的設(shè)備，以及其他有關(guān)注意事項(xiàng)。經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)人確認(rèn)符合要求、雙方在兩份工作票上簽字后，即可開(kāi)始作業(yè)”的規(guī)定。顯而易見(jiàn)，值班員嚴(yán)重違章。值班員不是與工作領(lǐng)導(dǎo)人甲在作業(yè)地點(diǎn)共同做好安全措施，而是與變電所所長(zhǎng)、發(fā)票人乙說(shuō)聲好了，在工作領(lǐng)導(dǎo)人沒(méi)有到位的情況下便開(kāi)始作業(yè)。（4）作業(yè)組成員明知變電所所長(zhǎng)乙是發(fā)票人，甲是工作領(lǐng)導(dǎo)人；乙擔(dān)任工作領(lǐng)導(dǎo)人是違章，卻聽(tīng)從其指揮，進(jìn)行作業(yè)，違反了部令關(guān)于“作業(yè)組成員要聽(tīng)從工作領(lǐng)導(dǎo)人的指揮和調(diào)動(dòng)，遵章守紀(jì)，堅(jiān)持安全作業(yè)”的規(guī)定。原因及措施（5）發(fā)票人應(yīng)履行好自己的職責(zé)，不允許擔(dān)任工作領(lǐng)導(dǎo)人。發(fā)票時(shí)，只對(duì)“所安排的作業(yè)項(xiàng)目是必要和可能的；所采取的安全措施是正確和完備的；所配備的工作領(lǐng)導(dǎo)人和作業(yè)組成員的人數(shù)條件符合規(guī)定”負(fù)責(zé)。（6）作業(yè)組成員對(duì)不安全和有疑問(wèn)的命令，要果斷及時(shí)地提出疑問(wèn)。這次事故，若值班員或作業(yè)組成員有一人對(duì)變電所所長(zhǎng)、發(fā)票人乙擔(dān)任工作領(lǐng)導(dǎo)人提出疑問(wèn)并拒絕執(zhí)行，這起事故完全可以防止。人身高墜傷亡事故距地面3m以上的作業(yè)稱高空作業(yè)。人員高墜事故是高空作業(yè)中的多發(fā)性事故。其原因有以下四個(gè)方面：（1）高空作業(yè)不系安全帶釀成事故。（2）安全帶質(zhì)量不良（如鎖扣損壞）釀成事故。（3）安全帶在接觸網(wǎng)、變電所設(shè)備上所系位置錯(cuò)誤釀成高墜事故。（4）其他原因引起的高墜事故。典型案例：休息不好登高作業(yè)操作人高墜重傷時(shí)間：1984年4月21日。地點(diǎn)：XX牽引變電所。事故經(jīng)過(guò)：某牽引變電所在室外設(shè)備進(jìn)行停電作業(yè)。值班員甲為操作人之一。甲是前一天凌晨2點(diǎn)多坐火車返回牽引變電所的。當(dāng)日甲登高作業(yè)時(shí)體力不支，從5m多高處失手墜落，造成左腳踝骨骨折，腰椎骨2、3節(jié)壓縮性骨折。傷亡情況：1人重傷。

原因及措施（1）甲未休息好，登桿作業(yè)時(shí)因睡眠不足，體力不支從桿上墜下受傷。（2）牽引變電所室外作業(yè)一般都為高空作業(yè)。休息不好是個(gè)大忌。甲前一天凌晨2點(diǎn)多返回所里，工長(zhǎng)是知道的。返回所里后甲洗漱，睡眠時(shí)間大約在3點(diǎn)以后。因?yàn)榇饲皼](méi)有發(fā)生過(guò)因睡眠不足釀成的事故，所以工長(zhǎng)在甲要求作業(yè)時(shí)也沒(méi)有多加考慮，同意其作業(yè)，甲登高后發(fā)生高墜。（3）工長(zhǎng)是兵頭將尾，要帶好一個(gè)工區(qū)，除必須具備道德、管理、技術(shù)、組織上的才能外，還要掌握工人的生活、情感，如工人休息、婚喪、失戀及家在農(nóng)村的職工收種莊稼等狀況。在職工沒(méi)有休息好或思想有包袱的情況下，應(yīng)拒絕職工登高作業(yè)，可安排一些地面工作，避免發(fā)生意外。二、牽引供電設(shè)備事故案例分析與預(yù)防牽引供電設(shè)備事故主要是指牽引供電自身原因、機(jī)務(wù)原因及其他原因引起的供電設(shè)備事故。一般來(lái)說(shuō)，上述三種原因引發(fā)的牽引供電設(shè)備事故不會(huì)導(dǎo)致行車重大、大事故。但由于發(fā)生事故后，處理時(shí)間較長(zhǎng)，其損失（主要是指對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)）并不亞于重大、大事故。變電所（開(kāi)閉所、分區(qū)所）、接觸網(wǎng)設(shè)備引發(fā)及牽引供電人員人為因素引起的設(shè)備事故（不含軌道車）稱供電原因事故，有的還構(gòu)成了行車事故。供電原因事故一般有：接觸網(wǎng)因磨耗超限拉、燒斷；定位坡度不足打碰弓；拉出值過(guò)大；主導(dǎo)電回路不暢燒壞設(shè)備；充油、充氣設(shè)備因失修而發(fā)生爆炸；主變壓器重瓦斯或差動(dòng)保護(hù)拒動(dòng)或誤動(dòng)；人為誤操作等。典型案例：值班員私自改變倒閘操作程序造成供電臂失電時(shí)間：1981年5月9日。．地點(diǎn)：XX牽引變電所。事故經(jīng)過(guò)：XX牽引變電所準(zhǔn)備檢修正在運(yùn)行的4、6電壓互感器（YF，下同）。甲為電調(diào)，乙為值班員，丙為助理值班員。甲向乙安排的倒閘程序?yàn)椋孩偻度?YH。②撤除4YH、6YH。二次的1DK、2DK、3DK（4YH、6YH、5YH的二次刀閘開(kāi)關(guān)）由變電所值班員乙與助理值班員丙按規(guī)定進(jìn)行操作。乙接到甲的命令后，進(jìn)行操作時(shí)，某試驗(yàn)工丁說(shuō)，這樣操作可能燒二次保險(xiǎn)。說(shuō)者無(wú)意，聽(tīng)者有心，乙隨即未按電調(diào)批準(zhǔn)的操作命令執(zhí)行，而是先撤4YH、6YH，對(duì)二次刀閘開(kāi)關(guān)操作程序變?yōu)?DK打在中間位，拉開(kāi)1DK，合上2DK后，將3DK打向上方位置。乙在將4YH、6YH撤除后，3DK打向中間位，拉1DK時(shí)，2號(hào)供電臂跳閘，乙繼續(xù)按上述程序操作完畢，2號(hào)供電臂開(kāi)關(guān)自動(dòng)重合恢復(fù)了供電。供電臂跳閘后，XXX車站二道出站綠燈信號(hào)突然變?yōu)榧t燈，正在通過(guò)的1817次貨物列車緊急制動(dòng)，構(gòu)成行車事故1件。原因及措施（1）變電所值班人員私自改變電調(diào)批準(zhǔn)的5YH投，4YH、6YH撤除運(yùn)行的倒閘程序?qū)е隆?YH投，4YH、6YH撤除的正確程序?yàn)椋?/p>

①確認(rèn)5YH運(yùn)行正常。

②3DK合在上方，確認(rèn)。

③合上2DK，確認(rèn)?！?/p>

④拉開(kāi)1DK，確認(rèn)。

⑤拉開(kāi)2604、2606隔離開(kāi)關(guān)，加鎖。

⑥確認(rèn)27.5kV電壓正常。若照此操作，電壓小母線不會(huì)失壓。乙將操作程序改變后，先撤4YH、6YH，后投5YH，最后才將3DK打向上方位，必然導(dǎo)致電壓小母線失壓，引起供電臂跳閘。

原因及措施（2）供電調(diào)度是牽引供電系統(tǒng)設(shè)備運(yùn)行、檢修和事故處理的指揮者。變電所值班員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行電調(diào)命令。當(dāng)命令威脅設(shè)備、人身安全時(shí)，應(yīng)向電調(diào)立即提出，不能接受命令后，聽(tīng)他人言語(yǔ)而私自改變倒閘操作程序。（3）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)變電所值班人員的實(shí)際操作技能、理論基礎(chǔ)知識(shí)教育，提高理論水平和操作能力。典型案例：帶負(fù)荷操作隔離開(kāi)關(guān)，隔離開(kāi)關(guān)爆炸釀成事故時(shí)間：1981年7月14日。地點(diǎn)：XX牽引變電所。事故經(jīng)過(guò)及設(shè)備損壞情況：XX牽引變電所有2臺(tái)主變壓器，1臺(tái)運(yùn)行，1臺(tái)備用。

1984年7月14日，1號(hào)變?cè)冖蚧剡\(yùn)行，2號(hào)變備用。當(dāng)日分局供電調(diào)度甲接X(jué)X供電局地調(diào)命令：將1號(hào)變投入I回運(yùn)行。亦即由曲供改為直供。甲通知XX牽引變電所值班員乙填寫(xiě)倒閘表。電調(diào)甲審查后批準(zhǔn)執(zhí)行倒閘表，在拉開(kāi)1001隔離開(kāi)關(guān)（110kV母聯(lián)隔離開(kāi)關(guān)）時(shí)，110kVⅡ回零序Ⅱ段、距離保護(hù)Ⅱ段動(dòng)作，XX發(fā)電廠開(kāi)關(guān)跳閘，重合成功。，

101lB相支持絕緣子爆炸，開(kāi)關(guān)觸頭燒傷，A相絕緣子閃絡(luò)，全所失壓。原因及措施（1）帶負(fù)荷強(qiáng)行拉