單位工程竣工施工安全評價申報表

單位工程竣工施工安全評價申報表附表3-1申報（總承包）單位名稱：工程概況工程名稱監(jiān)督登記號工程地點施工許可證號建設(shè)單位（項目管理或代建單位）房屋工程建筑面積m2主體結(jié)構(gòu)其中地下室層監(jiān)理單位市政工程設(shè)計單位開工日期竣工日期年月日年月日勘察單位總包單位安全生產(chǎn)許可證號項目經(jīng)理項目經(jīng)理證號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證號施工單位自評序自檢日期形象進度匯總分其中文明施工得分序自檢日期形象進度匯總分其中文明施工得分15263748各次評價平均分其中文明施工平均分自評等級竣工自評意見：（公章）項目經(jīng)理簽名：企業(yè)安全負責人（安全主任）簽名：年月日施工設(shè)備設(shè)施施工安全事故事故類別事故等級發(fā)生時間簡要經(jīng)過和主要責任死亡（人）重傷（人）直接經(jīng)濟損失（萬元）項目總監(jiān)理工程師總監(jiān)注冊資格證號理位總包位施階評記錄監(jiān)單對承單各工段價序號檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分序號檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分15263748各次評價平均分其中文明施工平均分理位分單的工全價見監(jiān)單對包位施安評意專業(yè)施工單位名稱承建的分部分項工程評價等級監(jiān)理單位對竣工施工安全評價意見（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：總監(jiān)理工程師簽名：年月日天河站監(jiān)督小組綜合評價意見監(jiān)督員：年月日天河站安監(jiān)科意見科長：年月日天河站分管領(lǐng)導(dǎo)意見分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日57710018030900120955790368228596330825771001803090012386576137399735760696577100180309001359457807757990251551257710018030900123875771649826018180515771001803090012138572131192158918326577100180309001235957903682236107605357710018030900123565761352861437917425771001803090012355575087869704693279170881003433552741012299443258333791708810034335527510186673293883200817088100343356107101581152501500522170881003433561081010001800598717321708810034335429510107419414268701717088100343356184101878660869628802170881003433561851017758311740866741708810034335610910108601437357284617088100343356110101152207216014916170881003433552371010270416057027091708810034335523810