臨床合理用藥技術(shù) 案例分析匯總

注意：請在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，內(nèi)容僅供參考！臨床合理用藥技術(shù)案例分析匯總張女士，38歲。放射科醫(yī)生，因皮膚淤斑、頭暈乏力1周，發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天就診。檢查:T39.2C，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,貧血貌，四肢多個散在淤斑，壓之不褪色，無痛。實驗室檢查顯示:血常規(guī):WBC1.59x10/L、N0.01x10/L、L1.56x10/L,PLT4x10/L。骨髓檢查:紅系、粒系增生減低，全片規(guī)巨核細胞1個。討論:1.應(yīng)診斷為何種疾病?導(dǎo)致此病的主要原因是什么?①再生障礙性貧血（以出血、感染、貧血為主要表現(xiàn)，可影響呼吸系統(tǒng)，血液系統(tǒng)）②長期超允許量放射線照射（放射源事故），引起再生障礙性貧血2.如何選擇藥物治療?小于40歲，首選干細胞移植（骨髓抑制）李女士，45歲。經(jīng)常頭暈、腹瀉、乏力、消化不良,面色萎黃，身材消瘦。經(jīng)血液檢查發(fā)現(xiàn)外周血中平均紅細胞體積(MCV)和平均血紅蛋白含量(MCH)高于正常人，診斷為巨幼細胞貧血。給予補充葉酸治療，但效果不佳。追溯原因病人有胃潰瘍史，加服維生索B12后癥狀好轉(zhuǎn)。討論:1.該病人診斷為巨幼細胞貧血的依據(jù)是什么?平均紅細胞體積和平均血紅蛋白含量高于正常人巨幼細胞貧血補充葉酸治療效果不好的原因是什么?該病人有胃潰瘍史，胃黏膜萎縮所致的“內(nèi)因子”缺乏影響維生素B12的吸收。因此該患者可能是以維生素B12缺乏為主，并非以葉酸為主。案例分析(二)患者:男，50歲，患原發(fā)性高血壓，平均血壓160/90mmHg，心電圖示STT改變，醫(yī)生開始使用硝苯地平片10mg,p.o.,t.i.d.,2天后，患者血壓;降至130/80mmHg.第三天，醫(yī)生給該患者停用硝苯地平片，換用氨氯地平。第四天，查房時，發(fā)現(xiàn)該患者血壓再次上升到158/90mmHg,藥師建議繼續(xù)服用硝苯地平10mg，2天，血壓控制良好。分析:此案例中涉及的聯(lián)合用藥是否合理?分析原因。不合理該患者為二級高血壓，應(yīng)該聯(lián)合用藥高血壓用藥需要長遠的控制，用藥原則為長期性，規(guī)律性，用藥不可以隨便更改和停藥氨氯地平為長效藥，服用三小時才到到最大效果，持續(xù)服用4-7天才可以觀察到舒張壓與收縮壓明顯下降。第二天回升，說明藥效還沒發(fā)揮氨氯地平有心動過速的不良反應(yīng)，抑制鈣離子誘導(dǎo)的主動脈收縮，收縮作用是尼莫地平的2倍，同時也增加冠狀血流量，心肌收縮和排出量。案例三:患者:男，78歲，因患哮喘十余年，直服用緩釋氨茶堿(500mg/d)。血中氨茶堿濃度為12.6~15.2ug/ml,哮喘控制不錯。今年2月來，哮喘再次發(fā)作，為治療哮喘，醫(yī)生處方特布他林5mg,p.0,t.i.d.3天后患者感覺心跳加快，心悸，將劑量調(diào)整為2.5mg,p.0.,t.i.d.,上述癥狀好轉(zhuǎn)。案例鹽酸氟桂利嗪案例分析患者:女，52歲?；颊咭蝾^暈、頭痛來醫(yī)院就診,經(jīng)檢查診斷為血管痙攣性頭痛,醫(yī)生給她開了鹽酸氟桂利嗪和尼莫地平片。此案例處方用藥是否合理?分析原因。不合理尼莫地平鈣拮抗劑具有擴張腦血管，解除腦血管痙攣的作用。氟桂利嗪是強效鈣拮抗劑。兩種藥都是擴張腦血管，改善循環(huán)，活血。應(yīng)該只用一種藥案例卡馬西平患者:女，46歲,患三叉神經(jīng)痛,長期服用卡馬西平,現(xiàn)患牙周炎加服紅霉素。7天后出現(xiàn)卡馬西平的神經(jīng)毒性反應(yīng)，頭痛，共濟失調(diào)?；颊邅磲t(yī)院咨詢藥師,藥師建議停用紅霉素，繼續(xù)觀察,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。請分析原因紅霉素為肝藥酶抑制劑，抑制卡馬西平代謝，增強效果，導(dǎo)致骨髓抑制（牙周炎：出血）病例:患者,男，53歲。中度高血壓。選用卡托普利加服利尿藥。這處方:Rp:卡托普利片25mgX60.Sig.25mgt.i.d.p.o..氨苯喋啶片50mgX30Sig.50mgt.i.dp.o..1.該處方是否合理?為什么?不合理，卡托普利可使血鉀升高。而氨苯蝶啶為保鉀利尿藥，可導(dǎo)致高鉀血癥。兩者合用都可導(dǎo)致高鉀血癥，因此不可合用。2.你有何建議?卡托普利合用氫氯噻嗪（把氨苯蝶啶換掉）案例分析有一位心悸、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者,某醫(yī)生除了給予地高辛口服外，為加速消除其水腫，加用甘露醇緩慢靜脈點滴。請你分析此治療方法是否恰當(dāng)，為什么?你認為應(yīng)如何處理并闡明其理由。此法不合理。對心衰患者應(yīng)用利尿劑除去過多的鈉鹽和水分，減少血容量，這是治療心衰的必要手段。甘露醇緩慢靜脈點滴時難以發(fā)揮滲透性利尿作用，但會增加血容量及回心血量，增加心臟前負荷，加重心衰。對此病人，可用呋塞米，利尿作用快而強，迅速減輕肺水腫，緩解呼吸困難,消除下肢水腫，但要注意病人的血鉀情況。案例分析患者:女，66歲?；加蟹卧葱孕呐K病，合并呼吸道感染。醫(yī)生給與妥布霉素抗感染，同時給予呋塞米消除水腫，減輕心臟負擔(dān)?；颊弋?dāng)天晚上出現(xiàn)耳鳴聽力下降。護士向藥師反映，藥師了解患者情況和治療方案后,建議醫(yī)生停用呋塞米，改用氨茶堿利尿，同時監(jiān)測聽力，后耳鳴消失，聽力恢復(fù)。分析:此處方患者為什么不能用呋塞米?妥布霉素為氨基糖苷類抗菌藥，具有耳毒性，呋塞米為高效利尿藥，作用強而持久，體內(nèi)的血液變稀釋，妥布霉素的藥效增強，耳毒性也增強。氨茶堿具有強心作用直接作用于心肌，增強心肌收縮力，而且具有利尿作用增加腎血流量。案例分析患者,男，42歲,農(nóng)民。患高血壓有10余年,最高達220/120mmHg，無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史?；颊哂捎诮?jīng)濟狀況不佳,斷斷續(xù)續(xù)使用一一些中草藥和尼群地平、硝苯地平等一些較便宜的藥物，血壓忽高忽低。近期感覺不適。查體:左心室舒張功能減退。尿常規(guī)(-)、血脂、血糖均在正常范圍內(nèi)。請分析該病人目前狀況，并推薦合適的藥物。氫氯噻嗪+ACEI（心力衰竭首選）====血鉀平衡案例分析3名嚴重的心衰患者,細胞外液量減少狀態(tài)時，大劑量給與ACEI類藥物依那普利，出現(xiàn)伴隨不可逆性腎功能不全的嚴重的低血壓。這3名患者中兩名是因服用利尿藥，另1名因患伴有急性感染的腹瀉而導(dǎo)致細胞外液量減少。后來，1名患者因給予螺內(nèi)酯和補鉀劑，心跳停止，出現(xiàn)高血鉀癥。分析患者出現(xiàn)高鉀血癥的原因?細胞外液減少———體液減少（脫水）腎功能不全=脫水、腹瀉造成的---腎臟缺血在細胞外液減少時給予ACEI（會導(dǎo)致血鉀升高），而且細胞外液已經(jīng)丟失許多，再給予保鉀利尿藥、補鉀藥，最終導(dǎo)致高鉀血癥案例:女性，29歲，妊娠4+月，出現(xiàn)高血壓。醫(yī)生給予貝那普利5mg，po.qd.氫氯噻嗪12.5mg，po.qd.。討論:此病人的治療方案合理嗎?說明理由不合理妊娠期禁用ACET類藥物，可致畸形案例分析女性，65歲，高血壓患者，一直服用卡托普利25mg.po.Tid,吲達帕胺25mg.po.qd，血壓控制平穩(wěn)?，F(xiàn)感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克1粒po.bid、克咳膠囊po.Tid。第二天出現(xiàn)頭暈頭痛，測:Bp160/105mmHg討論:病人的血壓為何控制不住?克咳中含有麻黃、甘草?？堤┛酥泻新辄S堿。麻黃和麻黃堿具有擬腎上腺素作用，甘草具有內(nèi)固醇激素作用。兩者合用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強，血管收縮，血壓增強。案例6案例:維拉帕米和美托洛爾合用致嚴重低血壓患者:女性，78歲?；几哐獕?、高脂血癥、糖尿病。由于血壓控制不好入院。開始給予維拉帕米控釋制劑240mg/d，美托洛爾100mg/d.合并用藥兩日后，伴隨心跳徐緩(40次/分),出現(xiàn)了嚴重的低血壓，心電圖顯示完全房室阻滯。醫(yī)生采取的措施:①反復(fù)給予阿托品4mg，但低血壓、房室阻滯一直持續(xù)，血壓降到60/40mmHg,患者進入嗜睡狀態(tài)②靜脈點滴多巴酚丁胺和多巴胺10小時,沒有取得明顯效果。次日:靜注稀釋后的氟化鈣注射液，5~10分鐘左右,完全房室傳導(dǎo)阻滯消失,血壓恢復(fù)到正常。1.維拉帕米與美托洛爾可引起心動過緩和血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯。鈣離子與B受體阻滯劑對于房室傳導(dǎo)阻滯與竇房結(jié)功能有相加的抑制作用。2.氯化鈣是解救鈣通道阻滯引起的心功能失常（維拉帕米劑量過大，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)細胞，心肌收縮細胞以及動脈血管平滑肌過度舒張）案例7抗高血壓藥案例分析女性，72歲,發(fā)現(xiàn)血壓升高10年,有吸煙史,高脂血癥曾查出餐后2小時血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mg每日2次+氫氯噻嗪25mg每日2次,血壓在150-170/80-90mmHg波動。檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成,24小時尿蛋白定量186mg。討論:該用藥方案是否合理?不合理。氫氯噻嗪可以升高血糖、血脂，不適合用于有血脂高和血糖高的患者，而且B受體阻滯劑有抑制心肌收縮力，減慢心率，使體內(nèi)血量循環(huán)減慢，運行減慢，利于血脂積聚。因此不合理。案例分析患者:男，71歲,冠心病史數(shù)年，平時在醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過藥物控制，心絞痛的發(fā)生頻率明顯降低，病情相對比較穩(wěn)定。近期,患者心絞痛頻發(fā)，服用硝酸甘油效果不如以前，遂到醫(yī)院向藥師咨詢。答案：：藥師對其情況進行了分析，在分別排除了精神因素、生活不規(guī)律等心絞痛的常見誘發(fā)因素后，找到了患者近期頻發(fā)心絞痛的真正原因是服藥方法和服藥劑量不對。原來，患者為了預(yù)防心絞痛，每日3次含服硝酸甘油片,有時還一次含服兩片。用藥不久，心絞痛的發(fā)生比以前更頻繁了，而且在心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油片效果不如以前。胡女士，65歲，風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥、雙下肢水腫。頸靜脈怒張，肝靜脈回流征陽性。雙肺可聞及濕噦音。心界向兩側(cè)擴大，心音低鈍，心尖部可聞及三級舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。診:斷:心力衰竭。討論:1、可用哪些藥物治療?利尿藥：噻嗪類血管擴張藥：硝酸酯類、硝苯地平抗心力衰竭藥物的應(yīng)用原則有哪些?1.應(yīng)用正性肌力藥物增強心肌的收縮力；2.應(yīng)用利尿藥減輕水鈉潴留，減輕心臟前負荷；3.應(yīng)用擴張血管藥物，降低心臟后負荷；4.抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的過分激活，抑制心肌重塑?；颊呋加蟹款?、心衰合并肺軍團菌感染。用藥:地高辛0.25mg,qd,紅霉素250mg,qid,5日量?；颊哂盟幒鬆顩r:上述藥物在治療的第4日，病人出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀。1.強心苷的抗心衰作用機制是什么?抑制心肌細胞膜上的NA-K-ATP酶2.病人用藥過程中為何會出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀?出現(xiàn)了地高辛中毒，消化道反應(yīng)是最常見的早期中毒現(xiàn)象。紅霉素由于改變了胃腸道菌群，可增強地高辛在胃腸道的吸收。使藥物作用增強，毒性增強，所以出現(xiàn)了厭食惡心，腹瀉。3.軍團菌感染首選藥物是什么?紅霉素患者:83歲，女性，患心房顫動、高血壓、心絞痛、甲狀腺功能低下。華法林心房顫動治療中，血液凝血控制得很好(PT-INR:2.1)。治療支氣管炎，服用克拉霉素1000mg/d，14天,停藥3日后檢查發(fā)現(xiàn)PT-INR值為16.8，顯著次日升高。終止服用華法林，肌注維生素K20mg，PT-INR值為1.5，正常。分析此案例的用藥現(xiàn)象。該患者有心絞痛，心房顫動，可引起血栓，用華法林抗凝血藥穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化，預(yù)防血栓的形成?？死顾貫榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，療程為7天，維生素k來自腸道菌群，克拉霉素為廣譜抗生素，抑制了維生素k的產(chǎn)生。案例分析(二)給9名正在服用華法林、血凝控制在治療范圍內(nèi)的患者合并應(yīng)用胺碘酮，合用開始3~4周時,有5名患者出血，4名出現(xiàn)肉眼可見的血尿、1名有廣泛點狀出血。9名患者平均凝血時間延長2倍,為了控制血凝,不得不把華法林的用量平均減少1/3。分析此案例的用藥現(xiàn)象。胺碘酮為肝藥酶抑制劑，兩藥合用可增強華法林的抗凝作用。因此華法林應(yīng)該減量。案例分額(三)患者:48歲。因心房顫動服用華法林3mg/d，病情控制良好，INR為3.2。一天家庭聚會，朋友送納豆2盒,綠藻1包，第二天患者每日吃納豆和綠藻，3天后感覺心臟不舒服，來醫(yī)院咨詢藥師,建議看醫(yī)生并測INR值，結(jié)果為1.9。分析此案例的用藥現(xiàn)象。納豆中含有維生素K，削弱華法林，導(dǎo)致血栓案例一:患者:女，69歲?；枷?年，直服用氨茶堿，血中氨茶堿濃度為10.8微克/ml，(給藥2小時前的值)，哮喘控制良好。后因為患結(jié)核，醫(yī)生給予抗結(jié)核治療，處方使用利福平、異煙肼等，5天后，患者哮喘發(fā)作，測血中氨茶堿濃度為4.2微克/ml(給藥2小時前的值)，增加氨茶堿劑量，哮喘又得到控制。答案(1)利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑作用，促迸氨茶堿的代謝，降低氨茶堿的血藥濃度，使哮喘控制不好。(2)服用利福平5~8夭后出現(xiàn)肝藥酶誘導(dǎo)作用，停止服用后，酶誘導(dǎo)作用仍可持續(xù)5~7天，要給予充分考慮，監(jiān)測氨茶堿血葯液度。案例ニ:正在服用氨茶堿的10名患者，合并服用依諾沙星(600mg/d),3~4夭后，8名患者出現(xiàn)悪心、収吐，人心動過速，出現(xiàn)頭痛。血中茶緘的依度カ20~41ug/ml,高于正常値，停止服用気茶緘后，癥狀消失。分析原因?答案分析:(1)氨茶堿治療范圍較窄，容易出現(xiàn)中毒。氨茶緘由體內(nèi)代謝為茶堿，由茶緘發(fā)揮治疔功效。一般來講，氨茶緘的治疔依度范圃在10~20ug/ml.(2氟喹諾酮類葯物抑制氨茶緘的代謝，辱致血葯液度升高。茶緘的代謝主要有CYP1A2參與，而氟喹諾酮類葯物特昇性地抑制CYP1A2。案例三:患者:男，78歲，因患哮喘十余年，一直服用緩釋氨茶堿(500mg/d)。血中氨茶堿濃度為12.6~15.2ug/ml,哮喘控制不錯。今年2月來，哮喘再次發(fā)作，為治療哮喘，醫(yī)生處方特布他林5mg,p.0.,t.i.d.o3天后患者感覺心跳加快，心悸，將劑量調(diào)整為2.5mg,p.0,t.i.d.,上述癥狀好轉(zhuǎn)。特布他林為B受體阻滯劑和氨茶堿都可引起心悸等不良反應(yīng)。特布他林和氨茶堿合用可增強松弛支氣管平滑肌作用，心悸等不良反應(yīng)也增強。特布他林劑量過大，不良反應(yīng)加強，所以調(diào)整劑量可使不良反應(yīng)減輕?；颊?男，45歲。患胃潰瘍合并慢性前列腺炎急性發(fā)作，醫(yī)生開具以下處方:奧美拉唑20mg,p.0.,q.d.,鋁碳酸鎂1g，p.0.,t.i.d.,左氧氟沙星0.5g，p.0.，q.d.，連用30天。藥師審方發(fā)現(xiàn)處方不合理。分析:該案例處方不合理之處?應(yīng)如何修改?1.鋁碳酸鎂為尿堿化劑，可降低左氧氟沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。2.含鋁和鎂的制酸藥，可降低左氧氟沙星口服吸收。不宜合用。奧美拉唑，左氧氟沙星，阿司匹林患者:男，53歲。門診診斷為Hp(+),醫(yī)生處方:得必泰.(也稱胃必治，內(nèi)含鋁酸鉍、甘草精、碳酸鎂、小茴香等)2包，p.0.，t.i.d.。Hp根除治療:阿莫西林0.5g，p.o.,t.i.d.。奧美拉唑20mg,p.0.,b.i.d.,患者用藥1周不見好轉(zhuǎn)。藥師推薦Hp根除治療方案，并與專家達成治療方案的共識,醫(yī)生接受，按新方案治療14天?；颊逷H。阿莫西林，克拉霉素，得必泰（鉍劑)，奧美拉唑＝＝四聯(lián)療法案例一:患者:女，患社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)生處方阿奇霉素500mg,iv.gtt,q.d.和頭孢呋辛1.5g,iv.gtt,b.i.d治療，窗口藥師認為處方不合理，該兩種藥物不能聯(lián)合使用，與醫(yī)生溝通，醫(yī)生不能接受，后與臨床藥師聯(lián)系臨床藥師認為處方合理，但提醒應(yīng)先用頭孢呋辛，后用阿奇霉素。分析原因?分析:(1)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為速效抑菌劑，抑制微生物蛋白質(zhì)合成公2)β-內(nèi)酰胺類抗生素主要抑制細菌細胞壁的合成，是繁殖期殺菌劑，從理論上講，這兩類抗生素聯(lián)合使用會產(chǎn)生拮抗作用，但臨床實踐證實，這兩類抗生素聯(lián)合使用可以提高肺部感染的療效。(3)小兒支原體肺炎并發(fā)細菌性肺炎應(yīng)先使用頭孢呋辛殺滅繁殖期細菌，后用阿奇霉素抑制支原體案例二:阿米卡星用于治療糖尿病患者致糖尿病腎病患者:女，48歲。因患糖尿病足合并感染住院，入院后給予口服格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg,p.0.,q.d.，血糖控制在6mmol/L以下。給予0.4g阿米卡星+0.9%氯化鈉注射液100ml,q.d.,iv.gtt,連續(xù)用藥2周后，患者出現(xiàn)耳鳴。由于感染未完全控制，繼續(xù)用藥6天，復(fù)查腎功能異常。立即停用阿米卡星，腎功能恢復(fù)正常。分析:糖尿病患者多伴有微血管病變，往往引起腎小球基底膜的透明變性，晚期可引起腎小球玻璃樣變和纖維性變，導(dǎo)致糖尿病腎病。阿米卡星81%~98%以原形由腎排泄，該藥易造成腎功能損害，它在腎功能不良患者中排泄困難，易于在體內(nèi)積累，故更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)案例三:β內(nèi)酰胺類與阿司匹林合用致出血患者:男，67歲。因傾向性高凝血癥、急性腎盂腎炎、高熱入院。入院后給予阿司匹林抗凝，哌拉西鈉、阿米卡星抗炎治療。患者經(jīng)7日用藥后退燒，但尿中帶血。藥師建議停用阿米卡星，哌拉西林改為頭孢呋辛治療，繼續(xù)監(jiān)測腎功能，8天后-切恢復(fù)正常。請解釋該案例中的用藥問題。(1)腎功能損害為氨基糖苷類藥物的主要不良反應(yīng)患者患有急性腎盂腎炎，應(yīng)避免使用阿米卡星。(2)包括哌拉西林在內(nèi)的內(nèi)酰胺類可能會干擾血小板功能，延長凝血酶原時間，增加出血的危險性，因這些藥物的合用將發(fā)生血小板功能的累加抑制作用(3)一些頭孢類抗菌藥物如頭孢