第七單元病之形能27

第七單元病之形能

本單元主要討論多種疾病的病因病機及其臨床表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》記載的疾病約幾百種，有的是專篇論述，有的則散論于各篇之中，本單元重點討論熱病、咳病、痛病、風(fēng)病、痹病、痿病、厥病、腫病、脾癉等疾病的病因病機、臨床癥狀、辨證分型、治則治法、預(yù)后預(yù)防等內(nèi)容。

病之形能的含義：病之形能，語出《素問·陰陽應(yīng)象大論》。胡澍《素問校義》云：“能，讀如態(tài)。病之形能也者，病之形態(tài)也”。能，通“態(tài)”。病形即病之癥狀，病態(tài)即病之勢態(tài)，病之形態(tài)即疾病的臨床證候表現(xiàn)及其發(fā)生、發(fā)展、變化勢態(tài)。

[原文]707黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五藏六府皆令人咳，非獨肺也。帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪（1），因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受?。?），非其時,各傳以與之（3），人與天地相參，故五藏各以治時（4），感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄，為痛。乘（5）秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰（6）則脾先受之，乘冬則腎先受之。（《素問·咳論》）《素問·咳論》的含義：

本篇主要論述了咳的病因病機、辨證分類、傳變規(guī)律及針刺治療原則，是《內(nèi)經(jīng)》論述咳病的專篇，故馬蒔說：“內(nèi)論五臟六腑之咳，各有形狀治法，故名篇”。[校注](1)

外內(nèi)合邪：即內(nèi)外寒邪相合。外，指外感寒邪；內(nèi)，指內(nèi)傷寒飲。(2)

五藏各以其時受?。褐肝迮K在各自所主的時令受邪發(fā)病。

(3)非其時,各傳以與之：即指五臟在各自所主時令感受邪氣發(fā)病后，分別波及于肺而引起咳病。非其時，指非肺所主的秋季。之，指肺。

(4)

治時：指五臟所主旺的時令。

(5)

乘：趁也。此指當(dāng)……之時。(6)至陰：指脾之主時長夏。[導(dǎo)讀]

主要論述咳的病因病機。1、咳嗽的成因有二，一是外感寒邪，皮毛為肺之合，皮毛受邪則從其合內(nèi)傳于肺。二是內(nèi)有寒飲停聚，因肺脈起于中焦，寒飲食入胃，則循肺脈上至于肺，內(nèi)外之寒合并傷肺，致使肺氣失調(diào)，宣降失職，上逆而為咳?？人缘闹饕∽冊诜?，但其它臟腑的病變也可影響到肺而發(fā)生咳嗽，即所謂“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”。

2、有關(guān)咳嗽病位，首先肯定“肺之令人咳”，即咳為肺之本病，不僅如此，本段從整體觀的高度進一步提出了“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”的論點，將咳嗽的病理范圍擴大到五臟六腑，說明咳嗽雖然是肺臟受邪后的病理反映，但與五臟六腑的功能障礙密切相關(guān)。因肺為臟之長，心之蓋，受百脈之朝會，其它臟腑發(fā)生病變均可波及于肺，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。啟示人們，臨床辨證必須考慮其它臟腑功能失調(diào)對肺氣宣降的影響，以分清標(biāo)本，如肝火犯肺、水寒射肺、脾肺氣虛、心肺氣虛均可致咳。因此咳嗽治療不要見咳止咳，單獨治肺，而要尋找致咳的深層次原因，采用如培土生金、佐金平木、金水相生諸法治咳，便是根據(jù)臟腑相關(guān)之理而設(shè)。

3、經(jīng)文指出不同季節(jié)有不同的異常氣候，但都可影響相關(guān)臟腑而波及于肺而致咳，說明五臟對相應(yīng)季節(jié)時邪的易感性，反映出四時五臟的發(fā)病觀。這一觀點對臨床辨治咳證具有指導(dǎo)意義，如林佩琴所說：“以四時論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蔞仁之屬；夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬；秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬；冬季咳，風(fēng)寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬”。（《類證治裁》）[原文]708帝曰：何以異之？岐伯曰：肺咳之狀，咳則喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀（1），甚則咽腫喉痹（2）。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩月去（3）下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇(4)。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎（5）。

帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲(6)出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺失（7）。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺（8）,使人多涕唾（9），而面浮腫氣逆也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經(jīng)。帝曰：善。（《素問·咳論》）

[校注](1)喉中介介如梗狀：形容咽部如有物梗塞。(2)喉痹：指咽喉腫痛，吞咽阻塞不利。(3)兩胠：左右腋下脅肋部。(4)脾咳之狀，……動則咳?。阂χ光肿ⅲ骸捌膺B肺，故痛引肩背也。按右者肺治之部，肺主氣，脾者氣之母，脾病則及于肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也，動則氣愈逆，故咳劇”。陰陰，即隱隱。(5)咳涎：指咳吐稀痰涎沫。(6)長蟲：指蛔蟲。《說文·蟲部》：“蛕，腹中長蟲也”。蛕，蛔之異體字。

(7)遺失：《甲乙經(jīng)》、《太素》均作“遺矢”。遺矢，即大便失禁。矢通屎。

(8)此皆聚于胃，關(guān)于肺：水飲聚于胃，則上關(guān)于肺而為咳。張介賓注：“諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五藏六府之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也”。

(9)涕唾：《內(nèi)經(jīng)》無痰“字”，涕唾，即指痰。(10)俞、合、經(jīng)：指五輸中的輸穴、合穴、經(jīng)穴?！鹅`樞·九針十二原》：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”。[導(dǎo)讀]

論述五臟六腑咳的辨證分型、傳變規(guī)律及治療法則。1.五臟咳證，是邪犯各臟經(jīng)脈，導(dǎo)致各臟經(jīng)脈氣血逆亂，并影響于肺所致，臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還兼有相應(yīng)內(nèi)臟經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)的證候。如心經(jīng)起于心中，其支者從心系上挾咽，故心咳癥狀為咳嗽心痛，咽喉梗塞不利；肝經(jīng)布脅肋，癥見咳嗽，兩脅疼痛；脾經(jīng)上膈挾咽，其氣主右，癥見咳嗽，右脅下痛而引肩背；腎經(jīng)貫脊屬腎而入肺中，腰為腎之府，癥見咳嗽，腰背引痛，且腎為水臟，主津液，其水氣上泛，咳則多涎。2.六腑咳證，是五臟咳久不愈，按臟腑表里相合的關(guān)系傳變而成，因其病深日久，病情較重，各腑功能障礙明顯，如胃失和降，其氣上逆則咳兼嘔吐；膽氣上逆則咳嘔膽汁；小腸傳化失職則咳而失氣；大腸傳導(dǎo)失職則咳而遺矢；膀胱失約則咳而遺溺；三焦氣化不利則咳兼腹部脹滿，不思飲食。3.從五臟咳和六腑咳的臨床癥狀來看，五臟咳是初期階段，是以各臟經(jīng)脈氣血失常為主要病機，以咳多兼“痛”為主要表現(xiàn)。六腑咳是咳久不愈的后期階段，病情進一步發(fā)展，影響到人體的氣機運行和氣化活動，表現(xiàn)出氣虛下陷，不能收攝的病機特點，以咳多兼“泄”為主要表現(xiàn)?？梢?，六腑咳較五臟咳的病程長、程度深、病情重，反映了咳病的傳變是由臟及腑，病情轉(zhuǎn)重的特殊傳變規(guī)律。這種臟腑分證論咳的分類方法，實為后世臟腑辨證之芻型。4.“此皆聚于胃，關(guān)于肺”是對咳嗽病機的高度概括，說明咳嗽與肺胃兩臟關(guān)系最為密切。從病因而言，皮毛受邪，從其合入肺，寒飲入胃，從脈注肺，與肺胃相關(guān)。從病機而言，邪傷于肺，使肺失宣降而病咳，自不待言，咳與胃的關(guān)系，其一，胃為五臟六腑之海，氣血生化之源，若胃弱則化源不足，臟腑失于充養(yǎng)，則抗病力弱，易感外邪而病咳。其二，胃主受納，脾主運化，若脾胃受傷，水津失運，停聚于胃則為痰為飲，上逆于肺而發(fā)咳嗽。其三，胃屬土，為萬物所歸，且肺之經(jīng)脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，故胃獨自受邪或接受五臟六腑內(nèi)傳聚于胃的邪氣，均可循經(jīng)脈上傳于肺而為咳。正如陳修園所說：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸藏，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲，而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣”。（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）咳與肺胃的密切關(guān)系，實為后世“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的理論淵源，也為培土生金法治療咳嗽奠定了理論基礎(chǔ)。

5.本節(jié)提出了咳證總的針刺治療原則為：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經(jīng)”。所謂俞、合、經(jīng)，指“五輸穴”而言，俞指脈氣灌注輸運之處，經(jīng)指脈氣暢行所過之處，合指脈氣匯聚深入之處。五臟六腑之經(jīng)脈皆有俞穴、合穴、經(jīng)穴，五臟咳，宜針刺五臟之俞穴，旨在治其注入之邪，心俞之神門，肺俞之大淵，脾俞之太白，肝俞之太沖，腎俞之太溪。六腑咳，宜針取六腑之合穴，旨在治其傳入之邪，胃之合足三里，大腸之合曲池，小腸之合小海，膽之合陽陵泉，膀胱之合委中，三焦之合天井。至于久咳所兼見的浮腫，是邪入經(jīng)絡(luò)，水液隨氣逆亂泛溢，針刺宜取經(jīng)穴以疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血和調(diào)，水腫可消。這種隨證分經(jīng)取穴的原則，寓含辨證論治的思想。6.咳嗽有外感、內(nèi)傷的不同，肺與五臟六腑在導(dǎo)致咳嗽上有著本、標(biāo)的區(qū)別，張介賓說：“外感之咳，其來在肺，故必由肺乃及它藏，此肺為本而它藏為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先傷它藏，故必由它藏乃及肺，此它藏為本，肺為標(biāo)也”。（《景岳全書·卷十九》）提示論治咳嗽要辨明標(biāo)本，或治本，或治標(biāo)，或標(biāo)本兼治。林佩琴《類證治裁·咳嗽》專門論述了五臟六腑咳的治療方藥，提出：“經(jīng)云：五藏六府皆令人咳，非獨肺也。肺咳則喘息有音，千金五味子湯去續(xù)斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細(xì)辛。心咳則心痛，喉中如梗，涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。肝咳則脅痛，枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳則右脅下(腋下脅)痛引肩背，六君子湯加枳殼、桔梗。腎咳則腰背引痛，都?xì)馔杓訁?、麥。胃咳則嘔甚，長蟲出，異功散加川椒、烏梅。膽咳則嘔膽汁，小柴胡湯。大腸咳則遺矢，赤石脂禹余糧湯。小腸咳則失氣，芍藥甘草湯。膀胱咳則遺尿，茯苓甘草湯。三焦咳腹?jié)M，不欲食飲，七氣湯加黃連、枳實”。均是對“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”理論的臨床發(fā)揮，可資我們參考。

[原文]711黃帝問曰：痹(1)之安生？岐伯對曰：風(fēng)寒濕三氣雜至(2)合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹(3)，寒氣勝者為痛痹(4)，濕氣勝者為著痹(5)也。帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者為骨痹(6)，以春遇此者為筋痹(6)，以夏遇此者為脈痹(6)，以至陰(7)遇此者為肌痹(6)，以秋遇此者為皮痹(6)。

帝曰：內(nèi)舍(8)五藏六府，何氣使然？岐伯曰：五藏皆有合(9)，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。（《素問·痹論》）《素問·痹論》的含義：痹，閉也。指由于經(jīng)絡(luò)阻滯、營衛(wèi)凝澀、臟腑氣血運行不暢而導(dǎo)致的疾病。本篇較為系統(tǒng)地對痹的病因、病機、分類、治療、預(yù)后等進行了討論，故名篇。[校注]（1）痹：病名，指痹證。是由風(fēng)寒濕三邪雜至，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉阻不通的病證。張志聰注：“痹者閉也，邪閉而為痛也”。（2）雜至：錯雜而至。雜，夾雜、混雜（3）行痹：是以肢節(jié)疼痛游走無定處為特點的痹證，亦稱風(fēng)痹。尤在涇注：“行痹者風(fēng)氣勝，風(fēng)之氣善行而數(shù)變，故其證上下左右無所留止，隨其所在，血氣不通而為痹”。（4）痛痹：是以疼痛劇烈為特點的痹證，亦稱寒痹。張介賓注：“陰寒之氣，客于肌肉筋骨之間，則凝結(jié)不散，陽氣不行，故痛不可當(dāng)”。（5）

著（zhuó著）痹：是以痛處重滯固定，或頑麻不仁為特點的痹證，亦稱濕痹。張介賓注：“肢體重著不移，或為疼痛，或為頑木不仁。濕從土化，病多發(fā)于肌肉”。著，重著、留著難去之義。（6）骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹：統(tǒng)稱五體痹。是由風(fēng)寒濕三氣在不同季節(jié)里，侵入人體五臟相合的五體所致。樓英《醫(yī)學(xué)綱目》注：“皆以所遇之時，所客之處命名，非此行痹、痛痹、著痹之外，又別有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹也”。（7）

至陰：指長夏。（8）

舍：稽留之義。吳崑注：“舍，邪入而居之也”。（9）合：指五臟之外合，即骨、筋、脈、肌、皮五體。《素問·五藏生成》曰：“心之合脈也，肺之合皮也，肝之合筋也，脾之合肉也，腎之合骨也”。[導(dǎo)讀]

主要論述了痹證的病因及其分類。從病因上強調(diào)了風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，認(rèn)為多種外邪的共同作用是痹證發(fā)病的條件，也是痹證病因?qū)W的特點，提示了病情的復(fù)雜性，要求診治時必須全面考慮，分清主次。對于痹的分類，提出了行痹、痛痹、著痹的病因分類法和五體痹、臟腑痹的病位分類法。這對臨床辨證論治起