中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華

預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)感染吳安華 醫(yī)學(xué)博士中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中國感染控制雜志編輯部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎其他導(dǎo)管相關(guān)感染*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華導(dǎo)管相關(guān)感染的主要發(fā)病機(jī)理導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要發(fā)病機(jī)理血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要發(fā)病機(jī)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要發(fā)病機(jī)理其他導(dǎo)管相關(guān)感染的主要發(fā)病機(jī)理*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門

和人員職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措

施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)*

測，持續(xù)改進(jìn)，有效降低中南大感學(xué)湘染雅醫(yī)院率吳安華。置管前：感染預(yù)防要點(diǎn)*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。置管時(shí)：感染預(yù)防要點(diǎn)*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。置管后：感染預(yù)防要點(diǎn)*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。置管后：感染預(yù)防要點(diǎn)*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口?；颊咩逶』虿辽頃r(shí)應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。置管后：感染預(yù)防要點(diǎn)*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2014年版CLABSI預(yù)防策略美國SHEA與IDSA發(fā)布*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防策略---基本方法A、置管前根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對中心靜脈導(dǎo)管（CVC）使用適應(yīng)癥進(jìn)行簡單評估，減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管置管（Ⅲ級質(zhì)量證據(jù)）。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CLABSI預(yù)防相關(guān)知識教育，包括中心靜脈導(dǎo)管的置入、護(hù)理和維護(hù)（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。在ICU內(nèi)年齡超過兩個(gè)月的患者，每日使用氯己定清潔皮膚（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華CLABSI預(yù)防策略---基本方法B、置管時(shí)中心靜脈導(dǎo)管置管操作遵守操作流程，預(yù)防感染（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。中心靜脈導(dǎo)管置管或維護(hù)時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。對成人患者避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。使用配置器械齊全的導(dǎo)管置管包（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸靜脈置管（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。在中心靜脈置管時(shí)應(yīng)采用最大無菌屏障措施（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。采用氯己定酒精消毒劑清潔皮膚（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華CLABSI預(yù)防策略---基本方法C、置管后確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士患者比率，限制在ICU使用流動護(hù)士（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。連接導(dǎo)管前，要消毒導(dǎo)管接頭，無針連接裝置和注射接口（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。拔除不必要的導(dǎo)管（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華CLABSI預(yù)防策略---基本方法C、置管后成人和兒童非隧道式中心靜脈置管，每5-7天更換透明敷料并對穿刺部位進(jìn)行氯己定消毒；每2天更換紗布敷料，如敷料出現(xiàn)污染、松動、滲出時(shí)立即更換敷料并消毒穿刺部位（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。對于未輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。血液透析導(dǎo)管可在置管部位使用抗菌藥物軟膏（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。在ICU或非ICU進(jìn)行CLABSI的實(shí)時(shí)監(jiān)測（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華CLABSI預(yù)防策略---特殊方法在成人患者中可使用消毒劑或抗生素涂層的中心靜脈導(dǎo)管（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。可在年齡超過2月的患者中使用氯已定海綿敷料（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。使用抗菌物質(zhì)涂層的導(dǎo)管接頭/連接帽/接口保護(hù)裝置覆蓋接口處（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。可在早產(chǎn)兒中使用銀沸石涂層的臍導(dǎo)管（在某些國家是允許使用于兒童；Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。對中心靜脈導(dǎo)管使用抗生素封管（Ⅰ級質(zhì)量證據(jù)）。通過中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者，每周使用重組組織纖溶酶原激活物一次（Ⅱ級質(zhì)量證據(jù)）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防策略---成人患者基本方法*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華A、盡可能避免氣管插管1、只要切實(shí)可行，使用非侵襲性正壓通氣（Ⅰ級）。B、最大限度減少鎮(zhèn)靜劑的使用1、護(hù)理使用呼吸機(jī)患者，盡量不使用鎮(zhèn)靜劑（Ⅱ級）。2、若無禁忌證，每天停用一次鎮(zhèn)靜劑（自然覺醒實(shí)驗(yàn)）（Ⅰ級）。3、若無禁忌證，每天評估一次是否可撤離呼吸機(jī)（自主呼吸實(shí)驗(yàn)）（Ⅰ級）。4、聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)和自然覺醒實(shí)驗(yàn)（Ⅰ級）。VAP預(yù)防策略---成人患者基本方法*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華C、提高和維護(hù)身體狀態(tài)1、提供早期鍛煉和運(yùn)動（Ⅱ級）D、最大限度減少氣管導(dǎo)管內(nèi)囊上方分泌物1、為插管時(shí)間超過48或72小時(shí)的氣管插管患者，提供聲門下分泌物吸引裝置（Ⅱ級）。E、抬高床頭1、抬高床頭至30°-45°度（Ⅲ級）。VAP預(yù)防策略---成人患者特殊方法*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華A、此方法能夠減少呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率，但沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)1、口腔護(hù)理口咽部選擇性去污染可以減少口咽部的細(xì)菌負(fù)載（Ⅰ級）。B、以下方法可能降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，但沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明此方法可以減少呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率1、使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理（Ⅱ級）。2、預(yù)防性使用益生菌（Ⅱ級）。3、使用超薄聚氨酯氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊（Ⅲ級）。氣道管理導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測與防控效果評估*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華侵襲性操作與相關(guān)感染中國感染控制雜志,2003,2(1):8-11*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華附錄D

（規(guī)范性附錄）成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測ICU感染

指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后,48h內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。D.2

監(jiān)測對象

ICU患者。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華附錄D

（規(guī)范性附錄）成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。ICU患者日志每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表D.1）。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華分類級別分值分類標(biāo)準(zhǔn)A類1分需要常表規(guī)觀D察.，1不需臨加強(qiáng)床護(hù)理病和情治療分，（類包括標(biāo)手術(shù)準(zhǔn)后只及需觀分察的值患者）。這類患者常在48h內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，且處在昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華附錄D

（規(guī)范性附錄）成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。填寫醫(yī)院感染病例登記表。每天填寫ICU患者日志，見表D.2。ICU患者各危險(xiǎn)等級登記表，見表D.3。臨床病情等級評定 對當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”(表D.1)進(jìn)行病情評定,每周一次（時(shí)間相對固定），按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評定。每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及

E級)的患者數(shù)(見表D.3)。*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華臨床病情等級分值表D.第1周3

ICU患第2周