第10章 心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十章心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療原發(fā)性高血壓的藥物治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心力衰竭的藥物治療第一節(jié)原發(fā)性高血壓的藥物治療主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷藥物治療*概述定義：以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）為主要特點的臨床綜合征，簡稱高血壓分為原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓疾病特征：損害重要靶器官：心、腦、腎、血管的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭伴全身代謝性改變危害：腦血管疾病的重要病因和危險因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最終摧垮最強壯的人病因基因為源頭環(huán)境因素始終相伴發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟水鈉潴留→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌其它：血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗臨床表現(xiàn)(一)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特異性頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才首次發(fā)現(xiàn)(二)體征：血壓：↑隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(三)實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動圖等特殊檢查：24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等(四)、主要合并癥：腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性腎功能衰竭眼底動脈病變診斷三次血壓測定均達(dá)到血壓增高標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）血壓測量仍是最基本診斷方法

操作必須正確鑒別診斷：原發(fā)與繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）治療藥物治療為主，也是我們臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)重點藥物治療起效的基礎(chǔ)：改善生活方式起居規(guī)律、情緒穩(wěn)定減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動藥物治療原則低量開始，保證療效，逐步加量保持24小時血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害Qd用藥→24h效果必要時聯(lián)合用藥目前常用的降壓藥物藥物作用與使用特點1.利尿劑：包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑四類適用于輕、中度高血壓屬于基礎(chǔ)用藥，能增強其他降壓藥物的療效臨床藥師關(guān)注點：噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量用藥，痛風(fēng)禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于伴發(fā)腎功能不全時2.β受體阻滯劑包括三類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯作用適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣離子通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小方案組合特點：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用臨床藥師關(guān)注點：治療初始階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢：需3～4周達(dá)最大作用方案組合特點：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫（下肢尤甚）5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上*方案組合特點：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效臨床藥師關(guān)注點：治療對象和禁忌與ACEI相同，但不引起刺激性干咳存在并發(fā)癥和合并癥時的降壓治療須將藥物組成治療方案使用治療方案應(yīng)滿足“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便”原則，以取得最佳療效和最低治療風(fēng)險治療方案涉及藥物、劑量、劑型、給藥途徑、給藥時間等諸多要素并發(fā)腦血管?。阂蠼祲壕徛⑵椒€(wěn)方案：可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心?。悍桨福阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑并發(fā)心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療并發(fā)糖尿?。悍e極控糖、降壓方案：ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制并發(fā)慢性腎功能衰竭：方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化臨床藥師關(guān)注點：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）冠心?。╟oronaryheartdisease）定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）病因及發(fā)病機制多因素共同作用危險因素（riskfactor）：血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動減少遺傳因素年齡性別發(fā)病機制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成病理改變動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對縮小泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其進(jìn)展性過程如下：正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死一、穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）一、穩(wěn)定型心絞痛勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無心肌壞死冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈固定狹窄冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時性缺血缺氧心絞痛(AP)病因及發(fā)病機制：臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，超過30min少見緩解方法：停止原來活動或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快

穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán)心絞痛的治療原則冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

β受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物心絞痛的藥物治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的藥物治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈的作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀左冠狀動脈前降支近端95％狹窄6.介入治療：PTCA—再通球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失7.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）CABG嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命二、不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細(xì)胞↑血栓形成血管收縮臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高治療原則病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療調(diào)脂藥物：他汀類硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳抗血栓藥物：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）3.介入治療或CABG三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。概述：冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因每日6Am～12Am，交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等創(chuàng)傷感染等冠狀動脈病變：AS+閉塞性血栓（96%）病理冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合病理演變：先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有ECG的異常改變臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因為心肌>40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰心臟體征:心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭