醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度范文

醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度范文(2)_物業(yè)經(jīng)理人醫(yī)院醫(yī)療質量治理制度范文2

醫(yī)療質量是醫(yī)院進展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷進展，依據(jù)我院詳細狀況，特制定我院醫(yī)療質量治理制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量治理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

一、指導思想

（一）實行全面質量治理和全程質量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質量掌握流程和全程質量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運行中不斷修訂完善。

（三）強化各項醫(yī)療技術細節(jié)掌握，仔細落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療標準中來。

（四）質量掌握部門有規(guī)劃、有針對性地進展干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進展特地調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量治理體系

全程醫(yī)療質量掌握系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會、科室醫(yī)療質量掌握小組的院、科兩級治理組織組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量治理工作的第一責任者。醫(yī)療質量掌握辦公室（醫(yī)務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量治理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者效勞的思想，改良醫(yī)療作風，改善效勞態(tài)度，增加質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防過失事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）把握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量狀況．準時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進展鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量狀況和處理打算。

（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療治理的體制變動，質量標準的修定進展爭論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量掌握辦公室職責

（1）醫(yī)療質量掌握辦公室承受主管院長和醫(yī)療質量治理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進展監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量掌握過程中存在的問題和沖突。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反應的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

（二）科室醫(yī)療質量掌握小組職責

科室是醫(yī)療質量治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質量掌握小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參與醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫(yī)療質量掌握指標

（一）過程掌握指標如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史具體、物理檢查仔細，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、標準、精確。

（4）合理檢查，申請單書寫標準。

（5）詳細用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）其次次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進展檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（一般病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、標準，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前爭論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭論等一切醫(yī)療活動均應有具體的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應準時向上級醫(yī)師匯報。

（

10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，準時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代留意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）準時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進展審核，對下級醫(yī)師的操作進展必要的指導。

（2）新入院的一般病人要在24小時內(nèi)進展首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的留意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）準時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應準時進行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例爭論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前預備，按手術分級治理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀看患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參加制定本科質量治理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的一般病人要求72小時內(nèi)進展首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，一般病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)爭論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術前和重要治療前病例爭論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參與。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的連續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

5、其他：

（1）急診搶救病人院后開頭處置時間≤5分鐘。

（2）院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

（3）急診檢查一般工程報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般工程報告時間≤24小時。

（二）終末掌握指標如下：

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救勝利率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為0

6、傳染病漏報率為0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質量甲級率≥90%，不能消失丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、X片甲級率≥30%,不能消失丙級

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化驗室質控VIS＜150

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