惡性心律失常的藥物選擇與治療

北京積水潭醫(yī)院施楠楠惡性心律失常的

藥物選擇與治療約2%的急診病人有心動(dòng)過速主訴窄QRS心動(dòng)過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT流行病學(xué)心律失常的病因：心源性、肺源性以及代謝疾病等治療目標(biāo)：是疾病本身而非心律失常多數(shù)病人能夠在急診終止心律失常，一部分需住院進(jìn)一步治療。一般情況急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療處理原則生命體征是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引起？

病情的評(píng)估與心律失常相關(guān)的不穩(wěn)定狀態(tài)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”目標(biāo)癥狀持續(xù)是窄寬規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則1心動(dòng)過速脈搏確定2評(píng)估和支持ABC；給氧；心電監(jiān)護(hù)（證實(shí)心律），血壓，氧飽和度；確認(rèn)和治療可逆因素4●建立靜脈通道●12導(dǎo)心電圖或心電監(jiān)護(hù)是窄QRS波（<0.12s）嗎？5立即做同步電轉(zhuǎn)復(fù)●建立靜脈通道，如清醒，給鎮(zhèn)靜；立即電轉(zhuǎn)復(fù)●會(huì)診●變?yōu)闊o脈搏驟停，見無脈搏驟停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速靜推；無效；12mg快速靜推；12mg快速靜推，再次3穩(wěn)定嗎？不穩(wěn)定表現(xiàn)：意識(shí)障礙、進(jìn)行性胸痛、低血壓或休克征象。如心率<150次/分，罕見心率相關(guān)癥狀6窄QRS波：是規(guī)則的嗎？8能轉(zhuǎn)復(fù)心律？9.如心律被轉(zhuǎn)復(fù)，可能是折返性SVT●觀察復(fù)發(fā)●腺苷或長效AV結(jié)阻滯劑（硫氮卓酮或β—阻滯劑）10.如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可能是房顫、房撲或異位性房性心動(dòng)過速或結(jié)性心動(dòng)過速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滯劑，對(duì)肺部疾病或CHF應(yīng)小心）12寬QRS波：是規(guī)則的嗎？11不規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速可能房顫、房撲、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滯劑；對(duì)肺部疾病或CHF應(yīng)小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分鐘注入，可重復(fù)，最大量2.2g/24小時(shí)●準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)，如SVT伴差傳●腺苷14如房顫伴差傳●見框11如AF+WPW●避免AV結(jié)阻滯劑（腺苷、洋地黃、硫氮卓酮、維拉帕米）●用抗心律失常藥（胺碘酮），如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，給硫酸鎂，1-2g5-60分鐘，后點(diǎn)滴。評(píng)估期間確保氣道通暢，開放靜脈準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)尋找病因否能不能心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率需要立即處理的室上性心律失常房性心動(dòng)過速－－持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作折返性者可以終止發(fā)作自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要立即處理的室上性心律失常伴快速心室率的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)陣發(fā)性房顫－－終止發(fā)作多數(shù)以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。室上性心動(dòng)過速-----90%以上為折返性終止發(fā)作室上性心律失常的急診處理反復(fù)發(fā)作的房速室上性心律失常的急診處理房顫、房撲室性心律失常危險(xiǎn)分層無器質(zhì)性心臟病室早/非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室早/非持續(xù)性室速分類標(biāo)準(zhǔn)：影響預(yù)后、有無明顯癥狀、血流動(dòng)力學(xué)障礙危險(xiǎn)分層-------預(yù)測指標(biāo)需要立即處理的室性心律失常合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：診斷步驟惡性室性心律失常的鑒別與處理QRS整齊的心動(dòng)過速室速的鑒別有無多形性室速多形性室速（不伴QT延長）扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療Brugada綜合征V1-V6導(dǎo)聯(lián)Brugada綜合征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速抗心律失常作用生存率β-阻滯劑+～++++胺碘酮++++/-Ⅳ類++++--ACS合并惡性心律失常時(shí)抗心律失常藥物作用及對(duì)預(yù)后的影響ⅠC類藥物明顯增加死亡率，與β-阻滯劑合用時(shí)死亡率下降RAAS抑制劑有類抗心律失常作用，對(duì)心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%～25%抗心律失常藥物胺碘酮適應(yīng)征鎂劑腺苷副作用多見，但短暫[1]閻珉.胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)室性心律失常45例療效分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2006(S2)[2]宋有城.惡性室性心律失常(室速和/或室顫)藥物治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.1999(03)[3]黃從新.惡性室性心律失常的預(yù)防與治療[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué).2005(03)[4]MarroucheNF,VermaA,WazniO,etal.Modeofinitiationandablationofventricularfibrillationstormsinpatientswithischemiccardiomyopathy.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2004