第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系(1部分)

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系于倩倩衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室

yqq_7921@163.com第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付與控制第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)及其存在的問題

本章主要內(nèi)容

?風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)

?疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

?

醫(yī)療保險(xiǎn)制度沿革第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論1、風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（risk）：某不幸事件發(fā)生及其損失程度的不確定性。?客觀性?損失性?不確定性分類（category）：?性質(zhì):純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)?損害對(duì)象:人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)（insurance）：即損失分?jǐn)?，以繳付確定的保險(xiǎn)費(fèi)來?yè)Q取對(duì)不確定的經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償。4大功能（function)：?融資功能?經(jīng)濟(jì)保障功能?分配功能?社會(huì)功能1、風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)生老病死乃自然規(guī)律2、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

(RiskofIllnessandMedicalInsurance）疾病風(fēng)險(xiǎn)（riskofillness）：疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性。疾病風(fēng)險(xiǎn)特殊性（characteristics）：

?風(fēng)險(xiǎn)損失嚴(yán)重性，危害的對(duì)象是人。

?疾病風(fēng)險(xiǎn)種類、原因復(fù)雜，常與其它風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系?疾病風(fēng)險(xiǎn)有較大的隨機(jī)性及不可預(yù)知、不可避免性?

疾病損失不但具有個(gè)體性，而且具有社會(huì)性。醫(yī)療保險(xiǎn)（medicalinsurance）

?涵義：由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋Ｕ现贫取?功能：通過風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，降低和消除因疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)損失，從而保護(hù)生產(chǎn)力，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)、穩(wěn)定和快速發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是風(fēng)險(xiǎn)的分散類別：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

?基本屬性不同：強(qiáng)制；自愿?保險(xiǎn)費(fèi)籌集方法不同：多方；單方?管理體制不同：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司?保險(xiǎn)范圍不同：寬；窄?保險(xiǎn)金額:統(tǒng)一；自由決定

?參保之日至能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間間隔不同?保險(xiǎn)待遇不同：一定比例；與保險(xiǎn)費(fèi)成正比3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度沿革

(EvolutionofMedicalInsuranceSystem)起源于歐洲,18世紀(jì)至19世紀(jì)初的基金會(huì)、互助救濟(jì)組織等形式。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健需求的增加，逐步形成保險(xiǎn)的組織和管理原則，即商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。19世紀(jì)末轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)。1883年，德國(guó)頒布《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，成為世界上第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生的標(biāo)志。WWII結(jié)束以后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在亞洲、非洲和拉丁美洲國(guó)家得到了普遍重視，直到上個(gè)世紀(jì)末期，許多國(guó)家也先后通過立法建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式?

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)：（NationalMedicalInsurance）?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：（Socialmedicalinsurance）?商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：（CommercialMedicalInsurance）?儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)：（SavingMedicalInsurance）英國(guó)，瑞典，丹麥，挪威，澳大利亞，加拿大等國(guó)家實(shí)施。德國(guó)，法國(guó)，奧地利，巴西，阿根廷，日本和韓國(guó)等國(guó)家實(shí)施。美國(guó)實(shí)施新加坡，馬來西亞，印尼等國(guó)家實(shí)施。1、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)

(NationalMedicalInsurance)基本含義：政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國(guó)居民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。多數(shù)英聯(lián)邦國(guó)家都實(shí)行該制度。主要特征?保險(xiǎn)基金絕大部分來源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國(guó)家所有，醫(yī)務(wù)人員的工資由國(guó)家支付。?保障范圍是覆蓋全體公民。?基本免費(fèi)和廣泛覆蓋，具有較高的福利性。優(yōu)點(diǎn)：１.醫(yī)療保險(xiǎn)基金有穩(wěn)定的來源。２.體現(xiàn)社會(huì)公平性。缺點(diǎn)：

１.缺乏費(fèi)用控制意識(shí)。２.政府干預(yù)力度大，市場(chǎng)不起作用，服務(wù)效率低。3.政府財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家，也是實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式最具有代表性的國(guó)家代表國(guó)家：英國(guó)（NHS）英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）體系是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一。服務(wù)原則是：不論個(gè)人收入如何，根據(jù)個(gè)人的不同需要，為人們提供全面的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。?1948年通過《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)有化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員是國(guó)家職員。?1964年頒布了《國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)法》，對(duì)所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療。該法規(guī)定：凡是英國(guó)公民，無(wú)論其有多少財(cái)產(chǎn)，均可免費(fèi)享受。NHS的籌資

NHS資金來源

80％以上來自政府的直接稅收

購(gòu)買的私人醫(yī)療保險(xiǎn)

病人自付的醫(yī)療費(fèi)用（處方費(fèi)）

繳納的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)院服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公立醫(yī)院（綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院）私立醫(yī)院（?？漆t(yī)療服務(wù)）95％全科醫(yī)生（generalpractice，GP）

首診治療負(fù)責(zé)向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診社區(qū)護(hù)理NHS的支付英國(guó)通過“政府購(gòu)買服務(wù)”的機(jī)制來支付醫(yī)療費(fèi)用，由全科醫(yī)生組合成的“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，代表患者向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院購(gòu)買所有的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)民健康服務(wù)體系與全科醫(yī)生聯(lián)盟之間形成一種按人頭付費(fèi)的承包關(guān)系，即政府按照全科醫(yī)生聯(lián)盟承擔(dān)的人口數(shù)目支付給聯(lián)盟預(yù)算，聯(lián)盟再根據(jù)病人的使用情況支付給其他醫(yī)療服務(wù)供給方。全科醫(yī)生的個(gè)人收入與處方量、檢查等診療服務(wù)量無(wú)直接關(guān)系?？床【歪t(yī)的程序急診病人可以不預(yù)約直接到醫(yī)院的急診部就診；頭痛發(fā)熱、感冒發(fā)燒之類不太急的病癥，一般向自己社區(qū)內(nèi)的家庭診所預(yù)約看病，醫(yī)生給病人診斷之后開藥，病人回家吃藥、休息；若是其他疾病但又不屬于急診，家庭醫(yī)生會(huì)代替病人與醫(yī)院里有關(guān)的?？漆t(yī)生聯(lián)系安排，做進(jìn)一步診斷治療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行缺乏活力，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員獲取的報(bào)酬和付出的勞動(dòng)無(wú)關(guān),醫(yī)護(hù)人員工作積極性差，醫(yī)療服務(wù)效率低下醫(yī)院就診供求矛盾大，門診要排長(zhǎng)隊(duì)等候（longwaitingtime），住院則更慢，一般要幾個(gè)月、甚至一年以上。存在的問題：遲到20年的手術(shù)通知2004年初的英國(guó)媒體報(bào)道，一個(gè)女孩登記扁桃腺手術(shù)，20年后才接到通知，小女孩早已成為兩個(gè)孩子的母親了。

國(guó)立醫(yī)院的高水平醫(yī)生流向高報(bào)酬的私立醫(yī)院，削弱了國(guó)立醫(yī)院的技術(shù)力量。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有先進(jìn)的設(shè)備和高水平的醫(yī)生，而受政府限制的國(guó)立醫(yī)院醫(yī)療水平相對(duì)較差，中產(chǎn)階級(jí)以上的人愿意自費(fèi)去私立醫(yī)院就醫(yī)，國(guó)立醫(yī)院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了醫(yī)療消費(fèi)的不公平現(xiàn)象。由于免費(fèi)和低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費(fèi)用上漲。存在的問題：2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

(Socialmedicalinsurance)基本含義：國(guó)家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施、由雇主與個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，用于雇員及家屬看病就醫(yī)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。世界上有上百個(gè)國(guó)家采取這種模式。主要特征?資金統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、現(xiàn)收現(xiàn)付?保險(xiǎn)基金管理原則是“以支定籌，以收定付”?政府參與保險(xiǎn)的計(jì)劃、實(shí)施及組織管理?基金主要來源雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)貼代表國(guó)家：德國(guó)德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)(7200萬(wàn))和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)(540萬(wàn))兩大系統(tǒng)。有600多家法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和50余家私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)主要取決于經(jīng)濟(jì)能力，而與其年齡、性別及健康狀況無(wú)關(guān)，享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)待遇則不以繳納費(fèi)用為依據(jù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)是個(gè)人收入的再分配。健康者的一部分收入向多病者轉(zhuǎn)移，高收入者的一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)社會(huì)公平與福利照顧。德國(guó)的籌資方式德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)。月收入在3150歐元以下的工人、雇員必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，收入低于310歐元的人員和多子女人員免除繳費(fèi)義務(wù)，但仍可享受法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。月收入高于3150歐元的醫(yī)生、企業(yè)主、自由職業(yè)者、政府雇員參加私營(yíng)保險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)按工資收入的一定百分比繳費(fèi)，各州費(fèi)率不同，一般在11％－15％之間，可以自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生，享受醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)相同。法定醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：投保人的配偶、子女如果沒有職業(yè)，可以一起享受待遇。投保私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)則是投一人，保一人，多子女者若投私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，則費(fèi)用上要貴一些。

德國(guó)的支付方式德國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行藥品費(fèi)用總額預(yù)算，嚴(yán)格規(guī)定門診醫(yī)生不得超過預(yù)算，否則超額部分從醫(yī)生工資中扣除，由此控制醫(yī)生大處方、貴處方的行為。對(duì)醫(yī)生實(shí)行按“點(diǎn)”數(shù)付費(fèi)制度醫(yī)患雙方?jīng)]有現(xiàn)金流通：醫(yī)生報(bào)酬由疾病基金支付優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)的個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)化了參保意識(shí)。強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助共濟(jì)，保護(hù)弱勢(shì)群體的健康權(quán)益。在法定保障范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，能提供有力的經(jīng)濟(jì)保障。存在的問題醫(yī)患雙方費(fèi)用意識(shí)較差，醫(yī)療費(fèi)支出呈直線上漲。1984年以來，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)連年虧損，2003年虧空25億歐元福利開支龐大，社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。德國(guó)每年GDP的1／5花在法定醫(yī)療保險(xiǎn)上。橫向籌資的“代際轉(zhuǎn)移問題”突出，年輕人為老年人支付醫(yī)療費(fèi)用。隨人口變化和人口增長(zhǎng)，這個(gè)代際矛盾將日趨尖銳。3、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

（CommercialMedicalInsurance)基本含義：把保險(xiǎn)作為一種商品，按等價(jià)交換的原則在市場(chǎng)上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營(yíng)。主要特征?由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系?按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)，有錢買高檔的，無(wú)錢不買?市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，機(jī)構(gòu)之間存在激烈競(jìng)爭(zhēng)?強(qiáng)調(diào)個(gè)人自由與選擇，而不注重整體的公平性優(yōu)點(diǎn)：政府負(fù)擔(dān)輕科技進(jìn)步與更新加快，滿足人們對(duì)高水平醫(yī)療服務(wù)的需求問題：公平性差醫(yī)療費(fèi)用上漲過快逆選擇和道德?lián)p害代表國(guó)家：美國(guó)美國(guó)絕大多數(shù)人口參加各種商業(yè)保險(xiǎn)組織，如蘭盾、蘭十字、HMO、PPO等。2011年有5000萬(wàn)人口（美國(guó)共3億人）沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人申請(qǐng)破產(chǎn)的160萬(wàn)人，其中62%是因?yàn)榭床〉脑颍ㄆ渲?0%是有醫(yī)療保險(xiǎn)的）。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)8000-10000美元。政府建立了公共保險(xiǎn)制度（1965年）----也不能全部負(fù)擔(dān)?Medicare：老年人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，聯(lián)邦政府主辦，為65歲以上老年人和殘疾人設(shè)置，受益人群800萬(wàn)?Medicaid：窮人醫(yī)療救助計(jì)劃，聯(lián)邦政府與州政府合辦，為低收入者設(shè)置，年收入低于聯(lián)邦政府所設(shè)定的貧窮線(Povertylevel)百分之133%以下，受益人群700萬(wàn)。美國(guó)存在的突出問題衛(wèi)生費(fèi)用上漲過快，不公平現(xiàn)象突出

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者保羅·克魯格曼提供了一組數(shù)據(jù)。2004年西方發(fā)達(dá)國(guó)家人均醫(yī)療開支如下（以美元單位）：美國(guó)6102，加拿大3165，法國(guó)3150，德國(guó)3043，英國(guó)2508。在上述幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)人均醫(yī)療開支最高。雖然美國(guó)每年用于醫(yī)保的費(fèi)用高達(dá)20億美元，但仍然有4600萬(wàn)人完全沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占全國(guó)人口的15%。由于全球金融危機(jī)的影響，美國(guó)每天有1.4萬(wàn)人失去保險(xiǎn)。

2004年占GDP的16%。2000年到2006年，美國(guó)工作者家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升84％，而同比個(gè)人收入僅增20％。美國(guó)專家認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的螺旋式上漲，正緩慢地演變?yōu)橐粓?chǎng)危機(jī)。

在被統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國(guó)家，美國(guó)人均醫(yī)療支出排名第一位，而國(guó)民總體健康水平排名卻只有第72位，醫(yī)療籌資分配公平性排名在第55位左右。2009年的《華爾街日?qǐng)?bào)》更是將美國(guó)汽車行業(yè)衰退的首要原因則是“過高的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用”。也就是說，美國(guó)醫(yī)療保障體系不僅增加了家庭和企業(yè)負(fù)擔(dān)，還增加了本已不堪忍受的政府赤字。監(jiān)督管理較為困難

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詐騙聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)888診所等多家機(jī)構(gòu)落網(wǎng)

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美國(guó)破獲史上最大醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案奧巴馬醫(yī)保改革目標(biāo)之一是給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感。這將通過對(duì)保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格立法實(shí)現(xiàn)。奧巴馬表示，新的計(jì)劃只會(huì)使目前的醫(yī)療保險(xiǎn)方案更加出色。因?yàn)樵谛碌母母锓桨赶拢ｋU(xiǎn)公司因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險(xiǎn)計(jì)劃或限制他們的保險(xiǎn)范圍均是違法行為。病人自費(fèi)的額度將受到限制，因?yàn)椤皼]有人應(yīng)該因?yàn)樯《飘a(chǎn)”。

目標(biāo)之二是給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。新的醫(yī)保計(jì)劃要求每個(gè)人都有保險(xiǎn)，這是權(quán)利，也是責(zé)任。對(duì)于那些沒有醫(yī)保的人，政府將創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。如果個(gè)人和小企業(yè)負(fù)擔(dān)不起現(xiàn)有的最低價(jià)格保險(xiǎn)，政府將按照所需數(shù)額提供稅收抵免。這個(gè)系統(tǒng)將在2013年成型。

4、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)

(SavingMedicalInsurance)基本含義：法定強(qiáng)制性地以家庭為單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，通過縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。主要特征?以家庭為單位的“縱向籌資”?強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任，增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)?能更好地解決老齡人口醫(yī)療保健籌資問題，減輕和避免“代際”轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用帶來的社會(huì)問題。優(yōu)點(diǎn)：個(gè)人對(duì)自己的疾病風(fēng)險(xiǎn)有更大的責(zé)任感，并為自己將來的需要做好準(zhǔn)備。較好解決了醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移問題。問題：社會(huì)共濟(jì)程度較差。代表國(guó)家：新加坡背景：70年代以來人口變化、衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長(zhǎng)、衛(wèi)生服務(wù)提供者效率低下使政府意識(shí)到必須對(duì)福利型醫(yī)療保健制度改革。方案：強(qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，采取了一套以保健儲(chǔ)蓄為主體的綜合保障措施：?保健儲(chǔ)蓄（Medisave）?健保雙全（Medishield）?保健基金（Medifund）4.1保健儲(chǔ)蓄（Medisave）保健儲(chǔ)蓄是一項(xiàng)全國(guó)性、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃。其保儲(chǔ)目標(biāo)在于為未來的醫(yī)療費(fèi)用而儲(chǔ)蓄。對(duì)象：每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主。保健儲(chǔ)蓄存款可用作支付本人及家庭成員的住院治病和部分昂貴的門診檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用。保健儲(chǔ)蓄繳納率：35歲以下為6％，35—44歲為7％，45歲以上為8％，雇戶主與雇員各負(fù)擔(dān)一半，并免繳所得稅。為避免儲(chǔ)蓄余額過多發(fā)生“沉淀”，規(guī)定每月只繳納最高限額。為防止保儲(chǔ)金過早地用完，規(guī)定必須按住院床日費(fèi)用和不同的手術(shù)費(fèi)提取限額。住高級(jí)病房的患者除動(dòng)用保儲(chǔ)金外，須自己支付部分費(fèi)用。4.2健保雙全（Medishield）是一項(xiàng)基本大病保險(xiǎn)計(jì)劃，于1990年開始實(shí)施。為重病或長(zhǎng)期患病的人支付高額醫(yī)療費(fèi)用，以補(bǔ)充保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。自愿參加，其費(fèi)用可從保健儲(chǔ)蓄賬戶上扣繳。各年齡組保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額不等：30歲以下每年12新元；31～40歲18新元；41～50歲36新元；51～60歲60新元；61～65歲96新元，66～70歲132新元。這一計(jì)劃針對(duì)住院費(fèi)用和昂貴的門診治療費(fèi)用,當(dāng)投保者的醫(yī)院賬單超過報(bào)銷起限后，健保雙全將提供超過部分的80％，入保者自付其余的20％（即共同“保險(xiǎn)”）。4.3保健基金（Medifund）它是1993年由政府撥款設(shè)立的捐贈(zèng)基金為那些不能支付醫(yī)院費(fèi)用的窮人提供了一個(gè)安全網(wǎng)，以確保每個(gè)公民都得到基本的醫(yī)療服務(wù)。基金利息收入分配給國(guó)立醫(yī)院，每個(gè)國(guó)立醫(yī)院都有一個(gè)由政府任命的醫(yī)院保健基金委員會(huì)。無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)的窮人可以向委員會(huì)申請(qǐng)幫助，經(jīng)審批可發(fā)放基金。縱向的自我積累保險(xiǎn)，同橫向的社會(huì)共濟(jì)保險(xiǎn)，加上政府為貧困人群的最后保險(xiǎn)結(jié)成一個(gè)整體，使每個(gè)居民都得到了良好的醫(yī)療保障。新加坡衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效整體水平居世界第六位。效果良好案例

一位骨科病患者的醫(yī)療費(fèi)賬單，這位患者在新加坡國(guó)大醫(yī)院住院37天，手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)，一共花了25000多新元，相當(dāng)于人民幣12.6萬(wàn)多元。賬單顯示，政府提供了20631多新元的津貼，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付了2531多新元，保健儲(chǔ)蓄賬戶支付2035新元，患者結(jié)賬時(shí)自掏腰包的不過75新元，只占全部費(fèi)用的0.3%。

不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式比較項(xiàng)目國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源政府財(cái)政撥款雇主和雇員雇主和雇員雇主和雇員保障對(duì)象全體社會(huì)公民一般收入人群有收入人群較高收入人群政府責(zé)任政府主辦和經(jīng)營(yíng)政府立法，社會(huì)舉辦政府立法，個(gè)人自保政府監(jiān)管，市場(chǎng)舉辦強(qiáng)制性強(qiáng)制實(shí)施強(qiáng)制實(shí)施強(qiáng)制實(shí)施非強(qiáng)制實(shí)施保障水平保障基本醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求保障較高水平的醫(yī)療需求費(fèi)用支付免費(fèi)第三方付費(fèi)個(gè)人帳戶支付第三方付費(fèi)代表國(guó)家英國(guó)德國(guó)新加坡美國(guó)

?

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的分類方式（payment)?需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式(demand)?供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式(supply)第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付與控制1、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的分類方法

按支付水平分類?全額償付、部分償付

按支付對(duì)象分類?向被保險(xiǎn)方支付費(fèi)用、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用

按支付內(nèi)容分類?對(duì)醫(yī)生支付、門診的支付、住院的支付和其他

按支付時(shí)間分類?預(yù)付制、后付制?扣除保險(xiǎn)-----起付線（deductible)?共付保險(xiǎn)-----按比例分擔(dān)法（co-payment）?限額保險(xiǎn)-----封頂線(ceiling)?混合保險(xiǎn)-----混合支付(mix-payment）

2、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式2、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式（1）扣除保險(xiǎn)(或起付線）（Deductibles)即要求被保人在就醫(yī)時(shí)先支付一筆固定的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司支付其余的費(fèi)用。

(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：100元/二級(jí)醫(yī)院：300元/三級(jí)醫(yī)院：500元----萊西市衛(wèi)生局對(duì)新農(nóng)合的規(guī)定

)

A發(fā)生概率醫(yī)療費(fèi)用過低適度過高低費(fèi)用段高費(fèi)用段患者醫(yī)?；颊哚t(yī)?；颊哚t(yī)?？鄢ｋU(xiǎn)2、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式

（2）共付保險(xiǎn)(Coinsurance):

指第三方付款人為某病償付一定百分比的醫(yī)療費(fèi)。例如，20%的共付率是指保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的80%，病人將自付20%。共付保險(xiǎn)率可因投保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和家庭收入的不同而改變。其優(yōu)點(diǎn)是降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)仍能促使病人去尋找較便宜的醫(yī)療服務(wù).

A發(fā)生概率醫(yī)療費(fèi)用低費(fèi)用段高費(fèi)用段個(gè)人自付比例共付保險(xiǎn)（3）限額保險(xiǎn)和巨額保險(xiǎn)(LimitsandMaximums)

即為病人醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償設(shè)立一最高金額限額或最大就診量限制，病人支付超出限額的醫(yī)療費(fèi)用。這種方法是把巨大（額）開支轉(zhuǎn)嫁給遭受損失的病人，而不是在所有被保人中分?jǐn)偂Ｃ绹?guó)藍(lán)十字（BlueCross)保險(xiǎn)一直規(guī)定了這種限額。例如，藍(lán)十字保險(xiǎn)規(guī)定償付30天以內(nèi)的住院費(fèi)用，超出限額部分由患者自付。為了彌補(bǔ)藍(lán)十字保險(xiǎn)的不足及與藍(lán)十字保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)，商業(yè)性保險(xiǎn)公司創(chuàng)立了高額醫(yī)療保險(xiǎn)，高額醫(yī)療保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)支付住院醫(yī)療費(fèi)用超過一定水平的醫(yī)療服務(wù)。2、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式發(fā)生概率醫(yī)療費(fèi)用低費(fèi)用段高費(fèi)用段封頂限額保險(xiǎn)發(fā)生概率醫(yī)療費(fèi)用低費(fèi)用段高費(fèi)用段限額以上自負(fù)混合支付起付線共付保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(濰坊)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷比例年度限額報(bào)銷比例年度限額社區(qū)機(jī)構(gòu)200元85%6萬(wàn)元80%12萬(wàn)元一級(jí)200元75%二級(jí)400元65%三級(jí)700元55%

澳大利亞的全科醫(yī)生是國(guó)民健康的“守門人”。全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所為全科診所，一般不設(shè)藥房。全科醫(yī)生的收費(fèi)是按項(xiàng)目付費(fèi)，聯(lián)邦政府制定了醫(yī)療保險(xiǎn)福利目錄(MBS)，該目錄列明了服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。政府對(duì)于病人自付的門診費(fèi)用也設(shè)立了封頂線，如果一個(gè)家庭一年需支付的費(fèi)用超過上限，則對(duì)超過的部分按80%進(jìn)行補(bǔ)貼。全科醫(yī)生的經(jīng)費(fèi)來源主要依靠政府，服務(wù)項(xiàng)目越多，服務(wù)時(shí)間越長(zhǎng)，收費(fèi)就越高。

瑞典掛號(hào)費(fèi)180元/次（包括本次就診所所有的醫(yī)藥費(fèi)），如果1年超過1000元（封頂線），則不用再花任何費(fèi)用，由政府提供。舉例設(shè)醫(yī)保起付線1542元，共付比例15%，但如果費(fèi)用等于或超過68400元，共付比例20%。計(jì)算張三自己支付的醫(yī)療費(fèi)用。例一:如果張三住院花了1200元(總額)。例二:如果張三住院花了2000元(總額)。例三:如果張三因?yàn)橹卮蠹膊∽≡汗不ㄙM(fèi)了100000元(總額)。3、供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)為因經(jīng)濟(jì)誘因的不同從而產(chǎn)生不同的提供行為。?按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee-for-service,FFS)?按病種費(fèi)用付費(fèi)(DRGs)?按服務(wù)人次付費(fèi)(person-timeflatrate)?按住院床日數(shù)付費(fèi)(bed-dayflatrate)?總額預(yù)算（GlobalBudget）?按人頭付費(fèi)(Capitation)按服務(wù)項(xiàng)目支付（Fee-f