右心衰竭治療指南完整版

心力衰竭診治指南

目錄心衰概述慢性心衰患者的臨床評估慢性HF-REF治療慢性HF-PEF診斷和治療急性心衰難治性終末期心衰的治療心衰病因及合并臨床情況的處理右心衰竭心衰的整體治療心衰的隨訪管理六、急性心衰的治療3.血液凈化治療:(1)適應(yīng)證:①出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療(IIa類，B級):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進行性減退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。六、急性心衰的治療UNLOAD研究證實，對于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，排水量無明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。但CARRESS-HF研究表明在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在96h腎功能方面，階梯式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療保護，2種治療體質(zhì)量減輕類似，超濾治療不良反應(yīng)較高。六、急性心衰的治療不良反應(yīng)和處理:存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。右心衰竭一、右心衰竭的定義和病因右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和(或)舒張功能障礙，不足以提供機體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少具備2個特征:與右心衰竭一致的癥狀與體征;右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。各種心血管疾病引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。右心衰竭病因不同、個體遺傳背景不同，預(yù)后存在差異。二、右心衰竭的診斷右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓(包括COPD所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少。癥狀主要有活動耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫(如胸腔積液、腹水、心包積液)和外周水腫，以及這些體征的組合二、右心衰竭的診斷(3)存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動圖、核素、磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。三、右心衰竭的治療1.治療原則:首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負(fù)荷及增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、右心室收縮同步。三、右心衰竭的治療2.一般治療:去除誘發(fā)因素:常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。氧療:可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療、康復(fù)和健康教育。三、右心衰竭的治療3.左心衰竭合并右心衰竭:大多為慢性病程，即先有左心衰竭，隨后出現(xiàn)右心衰竭，但也有部分情況是左、右心同時受損。右心衰竭加重時呼吸困難會減輕，血壓易偏低?；局委熢瓌t可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動脈壓(MAP)>25mmHg，肺動脈舒張壓-PCWP>5mmHg的反應(yīng)性肺動脈高壓患者。避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列環(huán)素。一旦發(fā)生右心衰竭，單獨的左心輔助可能加重右心的負(fù)荷，此時建議使用雙心室輔助來挽救患者的生命。三、右心衰竭的治療4.肺動脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療:(1)對利尿效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。(2)避免應(yīng)用非選擇性血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯噠嗪、酚妥拉明。(3)選擇性肺血管擴張劑的應(yīng)用:肺動脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動脈壓力，但缺乏大樣本臨床試驗評估。三、右心衰竭的治療5.急性肺血栓栓塞癥:高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。(1)出現(xiàn)低氧血癥(Pa02<60-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，應(yīng)子持續(xù)吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治療:心原性休克和(或)持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。(3)急性肺血栓栓塞癥伴心原性休克患者不推薦大量補液，低心排血量伴血壓正常時可謹(jǐn)慎補液。三、右心衰竭的治療6.肺部疾病:各種類型的肺部疾病隨著病情的進展均可通過缺氧、內(nèi)皮損傷、局部血栓形成以及炎癥機制導(dǎo)致肺動脈高壓，最后導(dǎo)致右心衰竭，即慢性肺原性心臟病。治療包括:(1)積極治療原發(fā)病。(2)改善右心功能:使用利尿劑要謹(jǐn)慎，快速和大劑量弊多利少。強心有易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。三、右心衰竭的治療7.右心瓣膜病:常見引起右心衰竭的右心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣狹窄。治療包括:基礎(chǔ)疾病的治療;防止過度利尿造成的心排血量減少;器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。

三、右心衰竭的治療7.右心瓣膜病:常見引起右心衰竭的右心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣狹窄。治療包括:基礎(chǔ)疾病的治療;防止過度利尿造成的心排血量減少;器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。

三、右心衰竭的治療8.急性右心室MI:右心室MI導(dǎo)致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈顯著充盈、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。治療原則包括：:積極行冠狀動脈血運重建;慎用或避免使用利尿劑、血管擴張劑、嗎啡;優(yōu)化右心室前、后負(fù)荷;沒有左心衰竭和肺水腫，首先擴容治療，快速補液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18mmHg;擴容后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物;對頑固性低血壓者，IABP可增加右冠狀動脈灌注和改善右心室收縮功能。三、右心衰竭的治療9.心肌病與右心衰竭:常見可累及右心系統(tǒng)并導(dǎo)致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治療的主要目的是減少心律失常猝死的風(fēng)險，其次是治療心律失常和右心衰竭。ARVC發(fā)生右心衰竭時應(yīng)該遵循右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常，應(yīng)考慮心臟移植。三、右心衰竭的治療10.器械治療與右心衰竭:主要見于心臟起搏器和ICD置入