嘉興港區(qū)港口三期圍堤內(nèi)經(jīng)三路

PAGEPAGE10嘉興港區(qū)港口三期圍堤內(nèi)經(jīng)三路“2·27”中毒事故調(diào)查報(bào)告2019年2月27日8時(shí)50分許，位于嘉興港區(qū)港口三期圍堤內(nèi)經(jīng)三路一輛車(chē)牌為皖M6E450-皖M6L68掛的瀝青槽罐車(chē)在清罐作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起急性中毒事故，造成1人重傷，1人死亡。事故發(fā)生后，嘉興港區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)管理委員會(huì)組織成立了由安監(jiān)局任組長(zhǎng)單位，乍浦鎮(zhèn)、紀(jì)檢監(jiān)察組、公安分局、總工會(huì)、規(guī)劃建設(shè)局、服務(wù)業(yè)發(fā)展局、人社局、市場(chǎng)監(jiān)管分局為成員單位的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)全面、細(xì)致的調(diào)查，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故車(chē)輛、所屬單位及相關(guān)人員情況1.事故車(chē)輛為一輛紅色的重型半掛槽罐車(chē)，車(chē)頭紅色，罐體黑色。車(chē)輛所有人為安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司。車(chē)輛前方為陜汽重型半掛牽引車(chē)，掛“皖M6E450”車(chē)牌，車(chē)輛識(shí)別代碼：LZGJL4Y43FX039765，注冊(cè)日期:2016年4月12日，檢驗(yàn)有效期至2018年4月，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量為40000千克，2016年4月15日安徽省滁州市鳳陽(yáng)縣道路交通運(yùn)輸管理部門(mén)對(duì)該車(chē)核發(fā)了道路運(yùn)輸證（皖交運(yùn)管滁字341126215147號(hào)）。車(chē)輛后方為斯派菲勒重型罐式半掛車(chē)，掛“皖M6L68掛”車(chē)牌，罐體處噴有“液態(tài)食品運(yùn)輸車(chē)”字樣，罐體后方標(biāo)注“食用油”字樣，罐體噸位為29.8噸，經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn)：貨物專(zhuān)用運(yùn)輸（罐式），車(chē)輛識(shí)別代碼：LA99G3349G0GZJ392，注冊(cè)日期:2016年4月12日，檢驗(yàn)有效期至2019年4月，核定載質(zhì)量為29.8噸，2.事故車(chē)輛所有人安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鳳陽(yáng)洪武公司）。企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341126MA2MQTBW3F（1-1）；法定代表人：曾三元；住所地：安徽省滁州市鳳陽(yáng)縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)鳳翔大道南；注冊(cè)資本：壹佰陸拾捌萬(wàn)圓整；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2015年11月17日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)〔貨物專(zhuān)用運(yùn)輸（罐式）；大型物件運(yùn)輸（一類(lèi)）；貨物專(zhuān)用運(yùn)輸（集裝箱）；貨物專(zhuān)用運(yùn)輸（冷藏保鮮）；代辦車(chē)輛保險(xiǎn)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）〕。3、夏立海，車(chē)輛承租人（車(chē)輛實(shí)際所有人）。戶(hù)籍地安徽省鳳陽(yáng)縣紅心鎮(zhèn)，現(xiàn)住地浙江省平湖市乍浦鎮(zhèn)建港路華浦港灣，身份證號(hào)：341126xxxxxxxx6012，嘉興港區(qū)森立德貿(mào)易有限公司擔(dān)任監(jiān)事，主要從事瀝青貿(mào)易。2018年11月5日鳳陽(yáng)洪武公司將該車(chē)以租賃的方式轉(zhuǎn)讓給夏立海，車(chē)輛保險(xiǎn)費(fèi)由夏立海交鳳陽(yáng)洪武公司，由鳳陽(yáng)洪武公司進(jìn)行投保，每年4月份車(chē)輛年審時(shí)夏立海交給鳳陽(yáng)洪武公司3000元。2018年11月5日，夏立海作為承租人（乙方）與安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司（甲方）簽訂了《貨車(chē)車(chē)輛租賃合同書(shū)》，租賃期限為5年，自2018年11月5日至2025年11月5日，租賃費(fèi)為每年2000元。乙方在租賃期內(nèi)對(duì)車(chē)輛享有使用、控制、支配、和收益權(quán)、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，甲方不參與乙方的任何經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和收益分配。5年后車(chē)輛產(chǎn)權(quán)歸乙方所有。4.盛明明，流動(dòng)修車(chē)鋪負(fù)責(zé)人，未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，在乍浦從事流動(dòng)修車(chē)，主要從事修理大貨車(chē)。戶(hù)籍所在地：安徽省蚌埠市五河縣澮南鎮(zhèn)；身份證號(hào)：340322xxxxxxxx3839；現(xiàn)住址：浙江省平湖市乍浦鎮(zhèn)皇都佳苑。二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況2019年1月30日車(chē)輛承租人夏立海指令駕駛員姚崇君把事故發(fā)生車(chē)輛皖M6E450-皖M6L68停至嘉興港區(qū)三期圍堤內(nèi)經(jīng)三路（信匯化工圍墻東側(cè)）。2月26日上午，車(chē)輛承租人夏立海以1500元的費(fèi)用口頭委托流動(dòng)修車(chē)鋪老板盛明明對(duì)車(chē)輛罐體內(nèi)部殘留石油瀝青進(jìn)行清除。2月27日7時(shí)30分許夏立海電話(huà)再次催促盛明明進(jìn)行清罐作業(yè)。盛明明指派手下員工劉可朋、胡延虎、劉可樂(lè)三人進(jìn)行清罐作業(yè)。2月27日8時(shí)30分許劉可朋、胡延虎、劉可樂(lè)三人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。三人爬上車(chē)頂，劉可朋和胡延虎先將槽罐車(chē)頂部后艙蓋打開(kāi)，胡延虎接著準(zhǔn)備去開(kāi)前艙頂蓋，劉可朋邊打電話(huà)給盛明明邊下到槽罐車(chē)內(nèi)，在槽罐車(chē)底查看后準(zhǔn)備上來(lái)，就在劉可朋剛上到槽罐車(chē)頂口的時(shí)候發(fā)生了嘔吐，緊接著暈厥掉下了去，一旁的劉可樂(lè)急忙喊胡延虎，胡延虎回過(guò)身來(lái)，直接下到槽罐車(chē)內(nèi)救援，緊接著胡延虎也在槽罐車(chē)內(nèi)暈厥。劉可樂(lè)立即拔打110和120報(bào)警，同時(shí)向東面泰地石化巡檢的員工陸建平求救。陸建平看到求救后立即向公司安環(huán)部經(jīng)理劉貴清報(bào)告，劉貴清接報(bào)后，馬上拔打119報(bào)警，同時(shí)帶領(lǐng)公司員工陸建平、江海東帶著空呼器、救援繩等器材開(kāi)車(chē)趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)40分許車(chē)輛承租人夏立海到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，先打開(kāi)前艙蓋，脫掉衣服下到槽罐車(chē)后艙內(nèi)進(jìn)行救援，但只停留了不到1分鐘，就感覺(jué)頭暈，呼吸困難，在劉可樂(lè)的幫助下槽罐車(chē)內(nèi)從爬了出來(lái)，立即拔打了119和120報(bào)警電話(huà)，并打電話(huà)給盛明明告知了事故情況，讓其馬上帶繩子到現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)50分許泰地石化劉貴清等三名人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，問(wèn)明情況后，劉貴清立即向港區(qū)安監(jiān)局報(bào)告事故情況。在劉貴清穿戴好空呼器準(zhǔn)備下槽罐車(chē)救援的時(shí)候，盛明明開(kāi)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，急著要下去救援，劉貴清讓盛明明穿戴好空呼器拿著救援繩下罐進(jìn)行救援，這時(shí)應(yīng)急響應(yīng)中心的救援人員也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，泰地員工和應(yīng)急響應(yīng)中心人員合力將劉可朋先從槽罐車(chē)內(nèi)救了上來(lái)，當(dāng)將胡延虎拉到罐口的時(shí)候，消防救援人員和120急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并立即加入救援。胡延虎救上來(lái)后直接由120急救車(chē)送平湖二醫(yī)搶救，現(xiàn)場(chǎng)救援人員采用心肺復(fù)蘇對(duì)劉可朋現(xiàn)場(chǎng)急救，待恢復(fù)呼吸后立即送平湖二院搶救。人員施救結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)救援人員用有毒有害氣體檢測(cè)儀檢測(cè)，槽罐車(chē)前艙硫化氫含量25.6毫克/每立米，后艙20.3毫克/每立米。2月27日下午，胡延虎、劉可朋轉(zhuǎn)院至復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院救治。3月5日8時(shí)53分，劉可朋經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故傷亡人員情況死者：劉可朋，男，漢族，安徽監(jiān)泉縣人，身份證號(hào):341221xxxxxxxx523X。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》NO.1040960直接死亡原因?yàn)榱蚧瘹渲卸?。傷者：胡延虎，男，漢族，安徽蚌埠人，身份證號(hào):340322xxxxxxxx381X，目前仍在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院治療，生命體征穩(wěn)定。四、硫化氫危害說(shuō)明硫化氫是強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，對(duì)粘膜有強(qiáng)烈刺激作用，是一種急性劇毒，吸入少量高濃度硫化氫可于短時(shí)間內(nèi)致命。國(guó)標(biāo)中空氣中硫化氫最高允許濃度：10ppm。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分化學(xué)有害因素》（GBZ2[1].1-2007）中4.1工作場(chǎng)所空氣中化學(xué)物質(zhì)容許濃度中明確指出硫化氫最高容許濃度為10毫克/每立米。五、事故槽罐車(chē)內(nèi)硫化氫濃度經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)：前艙硫化氫含量25.6毫克/每立米，后艙20.3毫克/每立米。六、事故原因（一）直接原因1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、施救人員吸入槽罐車(chē)內(nèi)含有高濃度硫化氫有毒混合氣體中毒。2.劉可朋安全意識(shí)淡薄，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，未制定有限空間作業(yè)方案，未采取安全防護(hù)措施，在不具備有限空間作業(yè)常識(shí)的情況下，盲目進(jìn)行槽罐車(chē)清罐作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。3.胡延虎安全意識(shí)淡薄，在事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。4.劉可樂(lè)(未成年人,15周歲，身份證號(hào)：341221xxxxxxxx5238）安全意識(shí)淡薄,在明知自己未成年的情況下，參與槽罐車(chē)清罐作業(yè)，在事故發(fā)生時(shí)，由于能力受限，導(dǎo)致事故救援不力。上述事實(shí)，由車(chē)輛承租人夏立海，流動(dòng)修車(chē)鋪老板盛明明，修車(chē)鋪修理工胡延虎、劉可樂(lè)，泰地石化員工陸建平、江海東、劉貴清等人的詢(xún)問(wèn)筆錄，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)報(bào)告、死亡證明、死亡記錄等材料予以證實(shí)。（二）間接原因1、安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司雖與夏立海簽訂了《貨車(chē)車(chē)輛租賃合同書(shū)》，但租賃合同未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承租人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理缺失，對(duì)租賃出去的車(chē)輛安全管理失控，導(dǎo)致車(chē)輛承租人夏立海擅自雇傭無(wú)資質(zhì)人員盲目進(jìn)行清罐作業(yè)。2、車(chē)輛承租人夏立海未經(jīng)安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司同意，擅自雇傭無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行清罐作業(yè)；未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未告知槽罐車(chē)清罐作業(yè)人員危險(xiǎn)危害因素、安全作業(yè)要求和應(yīng)急措施。3、流動(dòng)修車(chē)鋪負(fù)責(zé)人盛明明安全意識(shí)淡薄，在明知不具備相應(yīng)資質(zhì)、不掌握槽罐車(chē)清罐作業(yè)危險(xiǎn)危害的情況下，冒險(xiǎn)接受清罐作業(yè)勞務(wù)，并盲目指派不具備有限空間作業(yè)安全常識(shí)的員工進(jìn)行槽罐車(chē)清罐作業(yè)，未確認(rèn)作業(yè)人員配備符合安全作業(yè)要求的勞動(dòng)防護(hù)用品，同時(shí)雇傭未成年人劉可樂(lè)（15周歲，身份證號(hào)：341221xxxxxxxx5238）參與危險(xiǎn)作業(yè)。上述事實(shí)，由安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司實(shí)際出資人、總經(jīng)理孫世連，車(chē)輛承租人夏立海，流動(dòng)修車(chē)鋪負(fù)責(zé)人盛明明，修車(chē)鋪修理工胡延虎、劉可樂(lè)、車(chē)輛駕駛員姚崇君的詢(xún)問(wèn)筆錄，《貨車(chē)車(chē)輛租賃合同書(shū)》，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、事故現(xiàn)場(chǎng)照片等證據(jù)材料予以證實(shí)。七、事故級(jí)別及性質(zhì)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、事故類(lèi)別中毒事故。九、事故責(zé)任認(rèn)定1.劉可朋，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，在未制定有限空間作業(yè)方案、未采取安全防護(hù)措施的情況下，在不具備有限空間作業(yè)常識(shí)的情況下，盲目進(jìn)行槽罐車(chē)清罐作業(yè)，違章作業(yè)，嚴(yán)重違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（DB33/707-2013）的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。2、胡延虎，事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場(chǎng)所，盲目施救，嚴(yán)重違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（DB33/707-2013）的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任。3、盛明明，流動(dòng)修車(chē)鋪負(fù)責(zé)人，在明知不具備相應(yīng)資質(zhì)、不掌握槽罐車(chē)清罐作業(yè)危險(xiǎn)危害的情況下，冒險(xiǎn)接受清罐作業(yè)勞務(wù)，并盲目指派不具備有限空間作業(yè)安全常識(shí)的員工進(jìn)行槽罐車(chē)清罐作業(yè)，未確認(rèn)作業(yè)人員配備符合安全作業(yè)要求的勞動(dòng)防護(hù)用品，同時(shí)雇傭未成年人劉可樂(lè)（15周歲，身份證號(hào)：341221xxxxxxxx5238）參與危險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生后救援不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、《浙江省安全生產(chǎn)條例》第十八條第二項(xiàng)和《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（DB33/707-2013）的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。4、夏立海，車(chē)輛承租人（車(chē)輛實(shí)際所有人），未經(jīng)安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司同意，擅自雇傭無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行清罐作業(yè)；未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未告知槽罐車(chē)清罐作業(yè)人員危險(xiǎn)危害因素、安全作業(yè)要求和應(yīng)急措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、《浙江省安全生產(chǎn)條例》第十八條第三項(xiàng)和《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（DB33/707-2013）的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有承租人重要主體責(zé)任。5、安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司，車(chē)輛所有人，公司雖與夏立海簽訂了《貨車(chē)車(chē)輛租賃合同書(shū)》，但租賃合同未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承租人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理缺失，對(duì)租賃出去的車(chē)輛安全管理失控，導(dǎo)致車(chē)輛承租人夏立海擅自雇傭無(wú)資質(zhì)人員盲目、違章進(jìn)行清罐作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。十、處理建議（一）鑒于劉可朋在本次事故中已死亡，其責(zé)任不再予以追究。（二）鑒于胡延虎在本次事故中重傷，其責(zé)任不再予以追究。（三）鑒于劉可樂(lè)在本次事故發(fā)生時(shí)尚未成年（15周歲，身份證號(hào)：341221xxxxxxxx5238），其責(zé)任不再予以追究。（四）建議嘉興市市場(chǎng)監(jiān)督管理港區(qū)分局依據(jù)相關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定對(duì)盛明明無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)的違法行為予以查處，并將處理結(jié)果報(bào)港區(qū)安委辦。（五）建議嘉興港區(qū)勞動(dòng)人力資源和社會(huì)保障局依據(jù)相關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定對(duì)盛明明雇用未成人的違法行為予以查處，并將處理結(jié)果報(bào)港區(qū)安委辦。（六）建議嘉興港區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《浙江省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，分別對(duì)盛明明、夏立海、安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司作出行政處罰，并將處理結(jié)果報(bào)港區(qū)安委辦。十一、事故防范措施及建議（一）安徽鳳陽(yáng)洪武奔馳物流有限公司要嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，針對(duì)暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞和不足，認(rèn)真組織整改。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，及時(shí)組織對(duì)所屬車(chē)輛進(jìn)行安全檢查，特別要加強(qiáng)對(duì)租賃給單位或個(gè)人的車(chē)輛的管控力度，并采取切實(shí)有效的監(jiān)督檢查措施；經(jīng)常性督促承租單位和承租人落實(shí)公司對(duì)車(chē)輛的安全管理規(guī)定，明確公司與承租單位、承租人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查；加強(qiáng)對(duì)車(chē)輛的經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)，確保車(chē)輛技術(shù)狀況良好；對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能；要有效開(kāi)展日常安全檢查和安全隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保行車(chē)和裝卸貨物安全。（二）夏立海要嚴(yán)格履行承租人安全生產(chǎn)主體