新型研發(fā)機構(gòu)備案申請表

———新型研發(fā)機構(gòu)備案申請表新型研發(fā)機構(gòu)名稱（蓋章）：法定代表人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：推薦單位（部門）：申報日期：二〇二三年一、基本信息新型研發(fā)機構(gòu)名稱地址郵政編碼法定代表人文化程度職稱聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱法人登記證書編號組織機構(gòu)代碼（統(tǒng)一社會信用代碼）注冊時間注冊資金（萬元）法人性質(zhì)(選填內(nèi)容，單選）1.企業(yè)2.事業(yè)單位3.民辦非企業(yè)開戶銀行開戶戶名開戶賬號機構(gòu)注冊地是否在高新區(qū)或農(nóng)業(yè)科技園區(qū)內(nèi)是￡否□園區(qū)名稱舉辦單位（業(yè)務主管單位）投資主體序號投資主體名稱股權(quán)比例（%）投資金額（萬元）投資主體類型（選填數(shù)字）11.政府部門2.高等院校3.科研院所4.社團組織5.國有企業(yè)6.非國有企業(yè)7.創(chuàng)新聯(lián)合體8.其他2345決策機構(gòu)是否設(shè)立黨支部或黨小組是￡否□業(yè)務類別（選填內(nèi)容，可多選）1.基礎(chǔ)研究2.應用基礎(chǔ)研究3.技術(shù)研發(fā)（前沿技術(shù)研發(fā)、產(chǎn)業(yè)共性關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)）4.其他研發(fā)服務（含檢驗檢測認證服務）5.科技成果轉(zhuǎn)化6.科技創(chuàng)業(yè)孵化主要技術(shù)領(lǐng)域(5個以內(nèi))(選填內(nèi)容，可多選）1.電子信息2.數(shù)字經(jīng)濟3.裝備制造4.食品飲料5.先進材料6.能源化工7.優(yōu)勢特色農(nóng)業(yè)8.生態(tài)環(huán)保9.大健康10.其他（須注明領(lǐng)域）二、機構(gòu)情況職工總數(shù)（人）研發(fā)人員數(shù)（人）研發(fā)人員學歷（人）博士碩士本科?？破渌邪l(fā)人員技術(shù)職稱（人）正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱其他引進高層次科技人才團隊數(shù)量（個）外籍創(chuàng)新人才數(shù)量（人）機構(gòu)簡介(含發(fā)展戰(zhàn)略、科研活動情況)1200字內(nèi)。（可另附規(guī)劃性文件）主要管理規(guī)章制度（包括管理、財務、人事、激勵、科研活動等）序號名稱實施時間辦公和科研場所場所自有產(chǎn)權(quán)：平方米；場所租借：平方米科研儀器與設(shè)備原值（萬元）科研儀器設(shè)備和基礎(chǔ)、系統(tǒng)軟件序號儀器設(shè)備名稱型號數(shù)量單價（萬元）購買時間使用政府補助資金（萬元）合計三、上一年度經(jīng)營情況單位：萬元（一）資產(chǎn)情況固定資產(chǎn)（萬元）流動資產(chǎn)（萬元）（二）上一年度財務情況收入總額研發(fā)投入研發(fā)投入占收入總額比例（%）1.政府資金其中：財政資助其中：承擔政府科研項目收入其中：承擔政府競爭性科研項目收入其中：其它政府資金收入2.非財政資金投入3.技術(shù)性收入（來自企事業(yè)、政府等各類機構(gòu)總和）其中：技術(shù)開發(fā)收入其中：技術(shù)轉(zhuǎn)讓收入其中：技術(shù)服務收入其中：技術(shù)咨詢收入其中：來自企業(yè)的技術(shù)性收入其中：來自政府的技術(shù)性收入4.孵化收入（投資收入+服務收入）5.產(chǎn)品銷售收入6.利潤總額凈利潤科研誠信及其他(近三年是否發(fā)生過科研失信行為、重大安全事故、重大質(zhì)量事故)是￡否￡四、研發(fā)項目情況上一年度以來研發(fā)項目研發(fā)項目數(shù)（個）其中：基礎(chǔ)研究項目數(shù)（個）其中：產(chǎn)業(yè)技術(shù)開發(fā)項數(shù)（個）其中：應用研究項目數(shù)（含應用基礎(chǔ)研究）（個）累計研發(fā)項目數(shù)（個）上一年度以來研發(fā)項目清單項目類型序號項目名稱項目下達單位項目下達時間項目金額(萬元)項目情況*國家級科技項目省級科技項目市級科技項目自主研發(fā)項目合作研發(fā)項目委托研發(fā)項目*注：項目情況分為：已結(jié)題、在研、延期等。五、成果產(chǎn)出情況（成果所有權(quán)主體為申請單位而非合作或共建單位）上一年度以來專利產(chǎn)出專利申請（件）其中：申請國內(nèi)發(fā)明專利（件）其中：申請境外發(fā)明專利（件）專利授權(quán)（件）其中：國內(nèi)授權(quán)發(fā)明專利（件）其中：境外授權(quán)發(fā)明專利（件）期末擁有知識產(chǎn)權(quán)有效專利（件）其中：有效發(fā)明專利數(shù)（件）其中：有效境外授權(quán)發(fā)明專利（件）動植物新品種數(shù)（件）有效實用新型、軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計專有權(quán)(件)新藥、新農(nóng)藥、新獸藥數(shù)（件）牽頭或參與制定標準數(shù)（項）國際標準國家標準行業(yè)標準地方標準企業(yè)標準科技獎勵數(shù)（項）國家級省級市級主要研究開發(fā)成果名稱獲得時間成果水平論文發(fā)表情況題目期刊收錄情況

六、產(chǎn)業(yè)化活動情況成果轉(zhuǎn)化情況轉(zhuǎn)化數(shù)（項）轉(zhuǎn)化收入（萬元）技術(shù)作價入股技術(shù)作價入股企業(yè)數(shù)累計（家）上一年度以來技術(shù)作價入股企業(yè)數(shù)（家）創(chuàng)業(yè)孵化情況累計孵化企業(yè)（家）其中：上市企業(yè)數(shù)（家）（附清單）其中：科技型中小企業(yè)數(shù)（家）其中：高新技術(shù)企業(yè)數(shù)（家）創(chuàng)辦企業(yè)數(shù)（家）服務企業(yè)情況累計服務企業(yè)數(shù)（家）上一年度以來服務企業(yè)數(shù)（家）設(shè)立基金情況投資基金數(shù)量（支）（附清單）投資基金目標規(guī)模合并（億元）認繳規(guī)模合并（億元）基金累計投資金額（億元）基金投資入股企業(yè)數(shù)累計（家）上一年度以來基金投資入股企業(yè)數(shù)（家）是否加入創(chuàng)新聯(lián)合體是￡否□創(chuàng)新聯(lián)合體名稱是否牽頭設(shè)立產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟/協(xié)會是￡否□聯(lián)盟/協(xié)會名稱是否加入產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟/協(xié)會是￡否□聯(lián)盟/協(xié)會名稱

七、承諾書我單位承諾，本申請表是在認真閱讀理解《新型研發(fā)機構(gòu)建設(shè)管理辦法》《科學技術(shù)廳科研失信記錄實施細則（試行）》等基礎(chǔ)上填寫，申請表以及佐證材料等申報材料中所提及的內(nèi)容和信息準確、真實。如有失實，本單位承擔相關(guān)責任。