工傷就醫(yī)流程告知書

第第頁工傷就醫(yī)流程告知書導讀：合同簽訂及生效：本協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章，自雙方簽字之日起，本協(xié)議生效。甲乙雙方的權利和義務。

1.合同簽訂及生效：本協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章，自雙方簽字之日起，本協(xié)議生效。

2.甲乙雙方的權利和義務：

（1）甲方為乙方提供塔吊拆裝承攬服務，乙方對甲方的服務進行支付。

（2）乙方應在規(guī)定的時間內(nèi)按照甲方要求進行拆裝工作。

（3）甲方應按照乙方的要求進行塔吊拆裝服務，并遵守當?shù)赜嘘P法律法規(guī)。

3.保險：乙方應將塔吊拆裝服務費用投保在保險公司，用以賠償發(fā)生的意外傷害和財產(chǎn)損失，并且甲方應在保險期間內(nèi)對乙方進行保障。

4.責任：乙方應承擔因甲方拆裝服務不當或者違反本協(xié)議而引起的一切法律責任。

5.終止：本協(xié)議簽訂后，如果雙方任何一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權要求終止本協(xié)議。

6.爭議解決：雙方就本協(xié)議的履行發(fā)生爭議，應友好協(xié)商；如協(xié)商不成，雙方同意提交本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

書告知就醫(yī)工傷流程應包括的內(nèi)容：

保外就醫(yī)擔保書的寫法：

一、標題：保外就醫(yī)擔保書

二、正文：

（一）簽署方：

甲方：（姓名）

乙方：（醫(yī)院名稱）

（二）簽訂日期：

（三）擔保內(nèi)容：

甲方為乙方患者（姓名）提供保外就醫(yī)擔保，本次擔保金額為幣（大寫）…（小寫）…元。

（四）擔保條件：

1、乙方患者（姓名）接受本次就醫(yī)過程中，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用和藥品費用，甲方作為擔保人在本擔保書簽訂之日起30日內(nèi)履行擔保義務，支付相應的費用。

2、本擔保書未盡事宜，甲方和乙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議。

（五）其他：

1、甲方在支付乙方患者（姓名）接受的醫(yī)療費用和藥品費用前，應經(jīng)乙方核實并出具相應的財務憑證。

2、甲方對本擔保書承擔的擔保責任不得進行抗辯。

3、本擔保書未盡事宜，由甲方和乙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議。

（六）本擔保書一式貳份，甲方和乙方各執(zhí)壹份，自簽訂之日起生效。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

書告知就醫(yī)工傷流程必要條款：

有效協(xié)議流程寫作的步驟如下：

1.確定雙方的利益：確定雙方期望從協(xié)議中獲得什么，及其程度，以確保雙方在協(xié)議中均能受益。

2.明確協(xié)議條款：明確協(xié)議中所包含的條款，以便兩方都能清楚地知曉協(xié)議的全部內(nèi)容。

3.細節(jié)處理：根據(jù)協(xié)議條款，把一些細節(jié)加以定義，以便雙方都能了解協(xié)議所涵蓋的具體內(nèi)容。

4.權利和義務劃分：明確雙方在協(xié)議中的權利、義務和責任，以明確協(xié)議雙方的行為準則。

5.簽字確認：雙方簽字確認，確認雙方對協(xié)議的同意，使協(xié)議生效。

蘇州工傷賠償仲裁流程范本示例

申請人：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費________________元;

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元;

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金________________元;

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計___________元;

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;

1

1、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時，不慎_____________當天送入________________醫(yī)院進行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。

出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日_____________勞動能力鑒定職員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向____________勞動仲裁職員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

________________勞動爭議仲裁職員會

申請人(簽名)：__________________

________________年__________月___________日

擴展說明：工傷異地就醫(yī)的規(guī)定？

二、工傷職工異地就醫(yī)根據(jù)《關于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社部發(fā)〔2023〕11號）第42條規(guī)定，居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工，經(jīng)