四逆散辨治脾胃疾病

四逆散辨治脾胃疾病

四逆散最初是根據(jù)“傷寒論”治療少陰病陽郁不伸展而設(shè)計的。后人將四逆散作為調(diào)肝健脾、解少陽的藥物，并粉碎柴胡、舒肝散、逍遙散和血府逐瘀湯等著名方劑。筆者喜用四逆散治療脾胃疾病,茲將個人認(rèn)識與體會總結(jié)如下。1四逆散治療脾胃疾病的理論依據(jù)1.1“四逆散”即“少陰病”“大證”《傷寒論·少陰病》:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！睔v代醫(yī)家對其病機(jī)的認(rèn)識主要有三:一者認(rèn)為是邪由陽經(jīng)傳入少陰,陽氣內(nèi)郁,樞機(jī)不利所致。成無己認(rèn)為“傷寒邪在三陽,則手足必?zé)?傳到太陰,手足必溫;至少陰則邪熱漸深,故四肢逆而不溫也”,“四逆散以散傳陰之熱也”。吳昆曰:“此陽邪傳至少陰,里有結(jié)熱,則陽氣不能交接于四末,故四逆而不溫?！笨马嵅嗾J(rèn)為本證“四逆皆少陰樞機(jī)無主,升降不利所致”。二者認(rèn)為四逆散證不屬于少陰病而是少陰類證,其病機(jī)為氣機(jī)阻滯,陽氣內(nèi)郁,不能達(dá)于四末。張錫駒認(rèn)為:“凡少陰病四逆,俱屬陽氣虛寒,然亦有陽氣內(nèi)郁不得外達(dá)而四逆者?！睆堉韭斠嗾J(rèn)為:“本篇凡論四逆皆主生陽不升,谷神內(nèi)脫,此言少陰四逆不必盡屬陽虛,亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證,所以結(jié)四逆之義也?！崩钪需髦^此證“乃陰中涵陽之證。此惟氣不宣通,乃為逆冷”。三者認(rèn)為四逆散證屬于少陽病。劉世楨將其納入少陽篇內(nèi),將四逆散改為柴胡芍藥枳實甘草湯,提出了“少陽病,氣上逆,今脅下痛,痛甚則嘔逆,此為膽不降也”的看法。汪苓友亦認(rèn)為:“此方雖云治少陰,實陽明少陽藥也?！惫P者認(rèn)為四逆散證出自少陰病篇,但不是少陰病,也不是少陽病、厥陰病。少陽為病,“口苦,咽干,目?！?、“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”最能揭示少陽受邪、膽氣郁結(jié)、三焦失樞的病機(jī),仍然屬于里實熱證,但實中有虛,虛實相因。“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”,言少陰心腎兩虛,陰陽氣血不足為其病機(jī),特別是腎陽虛為主;少陰病篇內(nèi)容,無論是少陰虛寒還是虛熱證,皆突出一個“虛”字,故四逆散證不屬少陰病并不難理解。“厥陰之為病,消渴,氣上沖心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔”,肝屬厥陰之臟,所以厥陰病篇以肝失滋養(yǎng),肝火上逆和肝失疏泄所引起的胃虛食滯作為辨證提綱,突出了厥陰病因虛致實、虛實相因、寒熱錯雜的病機(jī),而厥陰病的寒熱錯雜證,是少陰轉(zhuǎn)屬厥陰才能見到的。少陽病、少陰病、厥陰病的提綱證都不能概括四逆散證,仲師將其置于少陰病篇完全是辨證的需要。第314、315、317條皆有嚴(yán)重的肢厥,緊接著在第318條亦以四肢厥冷(以“少陰病,四逆……四逆散主之”可據(jù))為臨床主要特征,蓋兩者均以“四肢厥冷”為共見之主證,其機(jī)理皆因陽不達(dá)四末。但前者為陽氣衰微、陰寒大盛所致,為少陰亡陽之危急重癥;后者屬陽氣內(nèi)郁于里,以致陽不達(dá)四末,證屬實證、熱證。由是,臨證“四逆”之辨,首辨寒、熱,方不誤治。上述條文序碼的排列是張仲景慣用的書寫文法,又稱仲景文法,是為了突出《傷寒論》的核心內(nèi)容與精髓——“辨證論治”,又是張仲景慣用的“知常達(dá)變”辯證思維。第314、315、317條的肢厥在少陰病為常,在第318條的肢厥便是常中之變了。此類文法在《傷寒論》中處處可見,如陽明病第243條吳茱萸湯證,同樣是排列在第238、239、240、241、242條的大承氣湯證之后,突然第243條便闡述陽明胃虛寒的吳茱萸湯證,也是辨證的需要,告誡后人陽明胃腸病變的辨證,首分寒、熱、虛、實,切忌虛虛實實之戒。四逆散證的病機(jī)是什么?從其病位而言在肝、膽與脾、胃,病性而言仍屬實證、熱證。由于肝膽、脾胃互為表里,肝膽與脾胃的生理、病理關(guān)系極為密切。首先,從少陽之氣與厥陰之氣,即其兩者的生理功能都必須賴脾胃化生膽(精)汁及肝之藏血。其次,在病理上,肝膽一旦失疏首先侵犯脾胃,以96條“默默不欲飲食,心煩喜嘔”、97條“臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”、326條“饑而不欲食,食則吐蛔”等可據(jù)。由是,肝膽失疏勢必影響脾胃通降,繼之氣機(jī)升降失調(diào),甚之陰陽氣不相順接,便為厥。另四逆散方中的藥物有柴胡、白芍、枳實、甘草,主要歸肝、脾胃經(jīng),以方測證,病在肝脾(胃)無疑。綜上所述,四逆散證的病機(jī)為肝膽失疏、氣機(jī)不樞;肝膽犯脾胃(即木乘土),脾胃失其通降,脾胃又為氣機(jī)升降的樞紐,故肝膽脾胃不和、氣機(jī)升降失調(diào)為其基本病機(jī)。1.2補(bǔ)經(jīng)尚藥,和肝四逆散中柴胡入肝膽經(jīng):“柴胡清輕,升達(dá)膽氣,膽氣條達(dá),則十一藏從之宣化,故心腹腸胃中,凡有結(jié)氣,皆能散之也”。即疏肝解郁又透邪升陽,“味苦平。主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,是以為君。“酸,收也、泄也。芍藥之酸,收陰氣而泄邪氣”,“白者味甘補(bǔ)性多,赤者味苦瀉性多,生者更涼,酒炒微平。其性陳陰,故入血分。補(bǔ)血熱之虛,瀉肝火之實”,白芍酸能斂陰、養(yǎng)血,以養(yǎng)肝體、助肝用。肝體陰而用陽,肝體得養(yǎng),則肝用易復(fù);另能防止柴胡“劫肝陰”,調(diào)和肝脾當(dāng)用白芍,是為臣藥。枳實在《傷寒論》、《金匱要略》中多用以消導(dǎo)積滯,行氣、消痰、逐飲?！侗窘?jīng)》謂其“味苦寒……除寒熱結(jié)……利五臟,益氣輕身”,佐以枳實行氣消滯,破結(jié)泄熱,降膽胃濁氣,二者一升一降,疏和散結(jié),使中焦安泰,六腑通調(diào)。甘草“味甘平,主五臟六府寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金瘡腫,解毒。久服輕身延年”?！秱摗?13方,用甘草者70方,非甘草之主病多,而是甘草既能調(diào)和諸藥,又能甘以緩之,甘草與芍藥即為芍藥甘草湯,對腹痛攣急特別有效。四藥合用,柴胡配芍藥一散一收,一疏一養(yǎng);伍枳實一升一降,散而不過,疏而無傷,柴胡、芍藥與枳實、甘草,亦肝亦脾,亦氣亦血,肝脾同治,氣血兼顧。全方在于疏利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)、和解表里、透邪解熱、調(diào)理脾胃、通經(jīng)散結(jié)、舒緩攣急、活血止痛等,然重點則又在于疏理肝脾和通調(diào)氣血。1.3治瀉肝之法人體臟腑氣機(jī)所以能維持其上下升降、內(nèi)外出入的正常運動,脾胃“轉(zhuǎn)樞”起著極大的作用。所謂“轉(zhuǎn)樞”,指的是脾胃位居中州,脾主升清,胃主降濁,通過其回旋運轉(zhuǎn)、變化于中的作用調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)運動?！笆瞧⒕呃れo之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降,肝腎之陰升”,“中樞旋轉(zhuǎn),水木因之左升,火金因之右降”。而何夢瑤認(rèn)為,脾胃除促使臟腑氣機(jī)升降之外,尚有制約各種氣機(jī)使之不致太過的作用。所以,脾胃升降失常、轉(zhuǎn)樞不利,必會產(chǎn)生許多病癥。黃元御曰:“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧,精病則遺泄而不秘,血病則凝瘀而不流,氣病則痞滿而不宣。四維之病,悉因于中氣。中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸。”中氣一病,則氣、血、精、神無不為病,所謂“諸病不已,必尋到脾胃之中,方無一失”即是此意。脾胃與肝膽密切相關(guān),脾胃的升降出入賴肝膽春升之氣的生發(fā)疏泄,才能生生不已。脾為陰中之至陰,非陰中之陽不升;土有敦厚之特性,非曲直之木不達(dá)。“肝克土也……然而肝木未嘗不能生土,土得木以疏通,則土有生氣矣”。“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免”。因之,治療脾胃病既要調(diào)理樞機(jī)升降,又要抓住臟腑間升降相因的有機(jī)聯(lián)系。四逆散重點在于疏理肝脾、通調(diào)氣血,能調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降,此正合脾胃病病機(jī)關(guān)鍵。故臨床用之治療多種脾胃疾病,可收到事半功倍之效。2加甘草以緩急痛痛四逆散中柴芍治肝,枳甘治脾,但柴胡與白芍的配伍比例,柴胡宜輕,白芍偏重。同時,白芍配炙甘草可以緩急止痛,故甘草之量亦應(yīng)適當(dāng)增加比重。在實際運用中還應(yīng)注意隨證配伍,并結(jié)合嶺南脾胃疾病病因多與濕困有關(guān)的地域特色,常配以火炭母、扭肚藤、虎杖、敗醬草、溪黃草、珍珠草、佩蘭、白豆蔻等利濕、化濕之品。2.1疏肝郁的兼見胃脘痛病變臟腑關(guān)鍵在胃,肝脾起重要作用,膽腎也與之相關(guān)。但無論病因病機(jī)如何,病變臟腑多寡,其共同之處在于最終導(dǎo)致胃氣失和,氣機(jī)不利,胃失濡養(yǎng)。臨證時應(yīng)根據(jù)寒熱和兼夾證的不同,并視其癥狀的偏重隨證加減。如脾虛者加黃芪、黨參、白術(shù)、淮山健脾益氣,助脾運化;陰虛者加麥冬、百合、石斛、太子參養(yǎng)陰和胃;濕阻者加厚樸、法夏、蔻仁燥濕醒胃;肝胃郁熱者加丹皮、梔子清泄肝熱,兼有嘈雜者多合用左金丸;熱盛加大黃、黃連清熱瀉胃火,但大黃用量宜小,一般3g~5g同煎;食滯者加神曲、山楂、萊菔子、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯、健胃下氣;若氣郁日久、化火傷陰,有燒灼感、心煩易怒、口苦而干、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等,則加大白芍量并酌情用滋陰瀉火藥,如黃芩、石斛、沙參、麥冬之類;胃絡(luò)瘀阻加丹參、降香、蒲黃、五靈脂、香附、乳香、沒藥、元胡等活血止痛;脹甚加木香、厚樸理氣消脹;若疼痛較重,加木香、元胡、乳香以理氣化瘀止痛。噯氣較多,加沉香、旋覆花以順氣降逆。泛酸多,加大白芍量,并加烏賊骨、瓦楞子制酸止痛。如此則兼顧其因肝郁導(dǎo)致脾虛、氣滯、血瘀等復(fù)雜的病理過程,共奏疏肝理氣、健脾和胃、活血止痛之功。筆者以此方為基礎(chǔ),加用薄荷、烏賊骨、元胡、郁金、神曲等組成疏肝愈瘍湯,治療十二指腸球部潰瘍屬肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛等證型的胃脘痛,療效好、復(fù)發(fā)少,并能抑制或殺滅幽門螺旋桿菌,治療Hp陽性糜爛性胃炎。2.2兼見等癥,以清肝之品脅痛,是指患者一側(cè)或雙側(cè)脅部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證,或病在氣,或病在血,或氣血同病。四逆散對于因肝脾失調(diào)、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通引發(fā)之“脅痛”用之皆效。若氣郁化火兼見口干口苦、心急煩躁、尿黃便干、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥,加梔子、黃連、龍膽草、大黃、金錢草等清肝之品;如氣滯及血,脅痛日久,痛甚者加郁金、川楝子、元胡、穿山甲、紅花、乳香、沒藥等理氣活血止痛;如肝氣犯胃克脾出現(xiàn)腹脹、噯氣、大便不調(diào)等,加川樸、豆蔻、大腹皮、生麥芽等;肝陰不足兼見心中煩熱、兩目干澀、頭暈?zāi)垦＜由?、枸杞子滋養(yǎng)肝腎,沙參、麥冬、當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝。在此方基礎(chǔ)上,筆者加用金錢草、綿茵陳、雞內(nèi)金、大黃、黃芩、郁金、元胡等制成利膽消炎沖劑,治療急性膽道感染,可以迅捷止痛、退黃、退熱。2.3逆散療治黃酶黃疸是感受濕熱疫毒,肝膽氣機(jī)受阻,疏泄失常,膽汁外溢,以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)的肝膽病證。黃疸病證的基本病機(jī)是濕濁阻滯,膽液不循常道,外溢而發(fā)黃,關(guān)鍵是濕蒸熱郁。從外因來看,外邪不得泄越是發(fā)黃的重要因素。從內(nèi)因來看,濕邪蘊(yùn)結(jié)中焦,阻滯氣機(jī),致使肝氣郁而失于疏泄,膽汁輸送不循常道,外溢浸淫。所以,無論外因、內(nèi)因都有郁滯不解、內(nèi)結(jié)不散的突出特點。后世遵張仲景“諸病黃家,但利其小便”之訓(xùn),論治黃疸主要從“化濕邪,利小便”之說。四逆散有透解郁熱、和解表里、疏利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理脾胃、活血止痛等功效,正對黃疸病機(jī)“郁滯不解、內(nèi)結(jié)不散”的特點。筆者常用四逆散合茵陳蒿湯加減治療陽黃屬于熱重于濕者,四逆散合茵陳四苓湯加減治療濕重于熱者,四逆散合茵陳術(shù)附湯治療陰黃,臨床療效顯著。方中枳實力較猛,可據(jù)病情改為枳殼則效果