中醫(yī)辨治慢性肝病的思路與方法

中醫(yī)辨治慢性肝病的思路與方法

臨床上，血液更新的主要藥物是促進血液循環(huán)、消除淤血。主要適用于血行障礙、瘀血阻滯所引起的多種疾病。按藥物作用特點不同,分為養(yǎng)血活血藥,如丹參、當歸等;行氣活血藥,如郁金、元胡等;活血祛瘀藥,如川芎、紅花等;祛瘀止痛藥,如乳香、沒藥等;破血散結(jié)藥,如三棱、莪術(shù)等。肝病在臨床上包括急慢性病毒性肝炎,藥物性肝炎,酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化和各種不明原因的肝臟病變,屬祖國醫(yī)學的“黃疸”、“脅痛”、“鼓脹”范籌。肝病一般治療比較困難,尤其慢性肝病纏綿難愈,往往出現(xiàn)“久病必瘀”,所以筆者在治療肝病時在辨證論治基礎(chǔ)上常配合應用活血化瘀藥物,大大提高了臨床療效。1肝郁養(yǎng)肝以養(yǎng)肝黃疸的病因主要為濕熱蘊結(jié)、肝膽?zhàn)鰺?、脾胃虛寒、熱毒熾盛和積聚。從外邪來說以濕邪為主,從內(nèi)因來說,情志不遂,氣機怫郁,癥瘕積聚等,都可以使脾胃失其健運,肝膽失其疏泄,遂致膽液運輸不循常道,外泄肌表而發(fā)黃。著名肝病學家關(guān)幼波曾說“治黃必治血,血行黃易卻”,并認為治療黃疸用活血化瘀藥有4個優(yōu)點:(1)能夠加快黃疸的消退;(2)有利于肝脾腫大的軟縮;(3)有助于肝功能的恢復;(4)可以緩解肝脾區(qū)的疼痛。病案一:患者男,38歲,2004年7月8日初診。主訴:眼瞼及皮膚色黃半月余,伴有口干,惡心,兩脅脹痛,乏力,納呆,小便黃,大便粘滯不爽。化驗肝功:ALT::109U/L,AST:96U/L,TB:64μmol/L,DB:20.6μmol/L。乙肝六項:HBsAg(+),HBcAb(+),彩超示:肝回聲光點密集。查舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細。中醫(yī)診斷:黃疸。辨證為溫熱蘊結(jié),肝郁脾虛型。法以清熱利濕,疏肝健脾,佐以活血化瘀。方藥如下:柴胡15g,白芍15g,茵陳30g,垂盆草30g,白花蛇舌草20g,葉下珠15g,炒白術(shù)20g,茯苓20g,郁金20g,當歸20g,赤芍60g,元胡15g,砂仁10g,焦三仙45g。全方加減共進50余劑,患者眼瞼及皮膚無黃染,自述無明顯自覺癥狀。復查肝功:ALT::31U/L,AST:26U/L,TB:14.7μmol/L,DB:6.8μmol/L,乙肝六項:HBsAg(+),HBcAb(+)。2從“肝陰不足型”病機應脅痛之病因主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、肝陰不足和瘀血停著。肝氣郁結(jié),脈絡(luò)阻滯,不通則痛;肝膽濕熱,灼傷脈絡(luò),脈絡(luò)不通則痛;肝陰不足,脈絡(luò)失養(yǎng),血行不暢,亦會出現(xiàn)脅痛?？傊?脅痛的主要病機可以責之為肝膽,但都與瘀血阻滯有著密切聯(lián)系,故在治療脅痛時辨證分明,適當伍用活血化瘀藥會起到事半功倍的療效。病案二:患者女,42歲,2006年4月12日初診。自述脅痛2個月余,伴口干口苦,曾在個體診所靜點西藥(具體不祥)和口服舒肝丸等藥病情不見好轉(zhuǎn),故來我院?，F(xiàn)兩脅隱痛,以夜間為重,口干不欲飲水,食欲不振,大便干,舌質(zhì)紅,苔少而白干,脈沉細?；灨喂?ALT::78U/L,AST:62U/L,TB:20.1μmol/L,DB:9μmol/L。乙肝六項:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。彩起示:肝回聲光點略增強。中醫(yī)診斷:脅痛。辨證為肝陰不足型。治以養(yǎng)陰柔肝,理氣止痛,佐以活血化瘀。方藥如下:生地20g,沙參15g,枸杞子15g,寸冬15g,白芍20g,首烏15g,元胡15g,川楝子15g,當歸20g,丹參20g,焦三仙45g,炙苷草10g。全方加減共進60余劑,患者述無脅痛,臨床癥狀均消失。復查肝功:ALT::29.1U/L,AST:22U/L,TB:14.8μmol/L,DB:5.2μmol/L。乙肝六項:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。3中醫(yī)病因病鼓脹系肝病日久而致,主要是由于情志所傷,酒食不節(jié),勞欲過度,感染血吸蟲以及黃疸、積聚失治等因素,導致肝脾腎三臟功能障礙,氣、血、水淤積于腹內(nèi)而形成。其中肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,遂致脈絡(luò)壅塞是形成鼓脹的基本因素。病案三:患者男,45歲,2007年6月22日初診?；颊咦允鼍売?006年11月份查出患有乙肝肝硬化,曾多次住院治療,,并行脾切除術(shù),術(shù)后一直有腹水。近期查彩超示:肝形態(tài)欠規(guī)則,被膜欠光滑,肝右葉縮小,肝實質(zhì)回聲增粗,分布欠均勻,門脈內(nèi)徑1.4cm,肝周可見液性暗區(qū),最大前后徑為3.4cm,腹腔最低點可見深6.1cm的液性暗區(qū)。今來我院服用中藥治療?，F(xiàn)癥見:腹脹,進食后脹甚,口干,乏力,小便少而黃,大便稀。查舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細。測腹圍86cm。肝功:ALT::70U/L,AST:77.95U/L,CHE:2295U/L,TP:73.5g/L,ALB:31.8g/L,GLB:41.7g/L,TB:34.1μmol/L,DB:15.4μmol/L,TBA:58μmol/L。中醫(yī)診斷:鼓脹。辨證為氣陰兩虛型。治以益氣滋陰,軟堅化瘀,佐以行氣利水。黃芪100g,白術(shù)30g,茯苓20g,太子參20g,沙參20g,麥冬15g,鱉甲15g,牡蠣30g,雞內(nèi)金15g,澤蘭20g,丹參20g,當歸20g,赤芍20g,大腹皮20g,車前子15g.加減治療半年余,患者述無腹脹,進食過量后略脹,時有乏力。測腹圍84cm,復查肝功:ALT::63U/L,AST:65.3U/L,CHE:3927U/L,TP:72.9g/L,ALB:37.3g/L,GLB:35.6g/L,TB:22.3μmol/L,DB:11.5μmol/L,TBA:21μmol/L。彩超示:肝失常態(tài),被膜欠光滑,肝右葉略縮小,分布欠均勻,門脈內(nèi)徑1.35cm,肝周及腹腔未見液性暗區(qū)。繼續(xù)鞏固治療。4根據(jù)血液供應肝在五行屬木,主疏泄,其性剛強,喜條達而惡抑郁。所以肝病易影響氣血運行,導致血瘀的存在,故活血化瘀的精神一定要貫穿在肝病治療的全過程?，F(xiàn)代藥理研究證實:活血化瘀藥能改善毛細血管通透性,抑制血小板集聚,促進纖維蛋白的溶解,從而改善血液循環(huán),恢復或改善病變組織、器官等血液供應。但應用活血化瘀藥還有許多值得注意的事項:(1)不能長期超量使用,易致氣陰兩虛,過度活血會導致出血;(2)在辨證論治基礎(chǔ)上,靈活配合使用活血化瘀藥才能起到很好的效果;(3)在活血的同時還需結(jié)合行氣,《直指方·血榮氣衛(wèi)論》說:“蓋氣者,血之帥也。氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運,則血有一息之不行”;(4)根據(jù)患者體質(zhì)的虛實,適當選用活血化瘀藥并嚴格掌握劑量。案例一應用活血化瘀藥可以加速黃疸的消退,并有助于肝功能