糖尿病急性并發(fā)癥版

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)

乳酸酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒概念糖尿病酮癥酸中毒是由各種原因導致的胰島素急性和嚴重缺乏引起的以葡萄糖和酮體升高，代謝性酸中毒為主要表現的糖尿病的危重急癥。發(fā)病機理糖尿病代謝紊亂脂肪動員和分解乙酰乙酸β羥丁酸丙酮肝外組織的氧化能力酮血癥+酮尿代謝性酸中毒酮體酮癥臨床表現癥狀體征

多尿體重下降乏力惡心、嘔吐下肢痙攣視物模糊腹痛

脫水：皮膚彈性差、眼球下陷深大呼吸爛蘋果味(丙酮)

血壓下降心律失常低體溫嗜睡以至昏迷實驗室檢查尿糖、尿酮體強陽性。血酮體升高，多在4.8mmol／L(50mg／dl)以上。血糖升高，多為16.7～33.3mmol／L(300～600mg/dl)。pH<7.35，CO2結合力降低。診斷要點病史:1.既往有或無糖尿病病史。2.糖尿病患者有急性感染、食欲改變時藥物使用不當等誘因。

臨床表現：呼吸深大，酮味等。生化檢查:

高血糖，高酮體血癥，酸中毒。

治療原則胰島素

短效胰島素小劑量：0.1U/kg/h

用法：持續(xù)靜脈滴注，血糖下降速度每小時3-6mmol/L。如果不能靜脈滴注胰島素，可予15U~20U短效胰島素做為負荷量，繼而每小時追加4U~6U。補液口服補液吸收較差，通常采用早期、迅速的靜脈補液措施。補液速度：先快后慢，個體化原則。補液種類：通常使用0.9%氯化鈉。補液總量：可按原體重的10%估計。補液時最好用心電監(jiān)護。時間(h)液體量(ml)0.50.5120-2410005005005004000-6000補液速度安排參考糾正電解質、酸堿平衡失調補鉀基本原則：見尿補鉀途徑：靜脈或口服。糾正酸中毒當血液的pH低至<7.0~7.1時，應給予補堿。5%碳酸氫鈉50ml~250ml滴注，監(jiān)測PH值，必要時追加。血液的pH>7.1時，不主張予堿性液。處理誘因和防治并發(fā)癥控制感染心力衰竭低血鉀病例1現病史患者女性，76歲，主因“發(fā)熱3天、意識模糊半小時”急診入院。

3天前患者出現發(fā)熱，嘔吐胃內容物多次，未進行診治，自服止吐藥明顯改善，今日起出現意識模糊，患者家屬急送我院。既往史糖尿病史15年，平素皮下應用胰島素治療，近3天因食欲下降，停用胰島素治療。冠心病史5年，平素服用消心痛等藥物治療。查體T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP110/68mmHg?；颊呤人癄顟B(tài)，神情淡漠，呼出氣聞爛蘋果味，皮膚干燥、彈性差，眼窩深陷，雙瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射靈敏。頸無抵抗，呼吸深快，雙肺呼吸音粗，右肺聞濕羅音，HR108次/分，律齊，心音正常，腹平軟，無壓痛，雙側病理征陰性?；灆z查尿糖及酮體呈強陽性血糖

30.5mmol/L血氣分析:PH

7.06，PCO223mmHg，PO2102mmHg心電圖檢查正常診斷要點1.既往有糖尿病病史，因食欲下降，停用胰島素治療3天。2.臨床表現患者呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。嗜睡狀態(tài)，神情淡漠，皮膚彈性差、眼球下陷，心率快等。3.實驗室檢查尿糖、尿酮體強陽性，血糖升高，pH<7.35。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。其他檢查結果血常規(guī)：WBC29.6×109/L，N89%。肝功、血淀粉酶正常。腎功：BUN

12.4mmol/L，Cr126mmol/L。血鉀：5.5mmol/L；血鈉：135mmol/L。

TNI：0.02ng/ml，心肌酶正常。胸片：雙下肺斑片影。進一步診斷

1、糖尿?、蛐吞悄虿⊥Y酸中毒

2、肺部感染診療經過予0.9%生理鹽水1000ml靜脈滴注。胰島素以0.1u/kg.h持續(xù)靜滴。復測血糖（靜脈血）24.6mmol/L，調整劑量，使血糖每小時降低5mmol/L左右。復查血氣，PH：7.18，PO2128.5mmHg,PCO228mmHg,HCO3-13.1mmol/L。左氧氟沙星0.5g靜脈滴注?；颊吲拍?00ml。監(jiān)測血糖等指標的變化情況入院當時入院1h入院2h入院3h血糖(mmol/L)30.524.619.815.7血PH7.067.187.3血鉀(mmol/L)5.53.8(開始靜脈補鉀)入院7小時，血糖10.6mmol/L，換用5%GS+RI輸液診療經過患者神志恢復。監(jiān)測血糖10.8mmol/L，停用靜脈胰島素，改用皮下注射。補液5000ml，尿量1100ml。復查尿常規(guī)GLU3+，PRO+，BLD+，WBC+2；KET+?；颊哌M食，繼續(xù)監(jiān)測血糖。診斷注意事項對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應考慮酮癥酸中毒的可能性。

對原因不明的意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應及時作有關化驗以爭取及早診斷，及時治療。注意與糖尿病其他并發(fā)癥相鑒別。治療注意事項如已有休克者，快速輸液不能有效升高血壓時，應用血管活性藥。對心力衰竭患者，應在中心靜脈壓監(jiān)護下調節(jié)輸液速度。見尿補鉀。休克、嚴重感染、心力衰竭、腎功能衰竭是導致死亡的主要原因，注意防治。定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。出現意識障礙時，應進行鑒別，如急性腦血管病變等。高滲性高血糖狀態(tài)

概述是糖尿病的嚴重代謝紊亂所致。

本癥多見于老年人，可有明確糖尿病史或無糖尿病史。臨床特點為血糖顯著升高，無明顯酮癥與酸中毒。早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，進行性意識障礙。病情進展，出現嚴重的脫水甚至休克和神經系統(tǒng)損害。病死率達40%以上。

實驗室檢查

血漿滲透壓(mOsm/L)=2×【Na+＋K+】＋【葡萄糖】＋【尿素氮】①血糖＞33.3mmol/L；②血清碳酸氫根≥15mmol/L或動脈血PH≥7.30；③血漿滲透壓＞350或有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；④尿糖強陽性，血酮體陰性或弱陽性。診斷要點

有糖尿病病史或無糖尿病病史。臨床特點為嚴重脫水甚至休克，進行性意識障礙及神經系統(tǒng)體征等。實驗室檢查：無明顯酮癥與酸中毒，血糖顯著升高，血漿滲透壓升高。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)（昏迷）是糖尿病急性并發(fā)癥，病死率高，應積極治療。治療原則補液原則液體種類：通常使用0.9%氯化鈉，尤其合并休克者。補液總量：可按原體重的10%估計。補液速度：1.先快后慢；2.前4小時~6小時輸入補液總量的1/3；3.應分批于2-3日內補足；4.不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。補液時最好用心電監(jiān)護。補液量估算臨床指標失水量占體重補液方法血壓、尿量正常2%左右口服或靜脈血壓↓尿量↓皮膚彈性↓5%左右靜脈血壓、尿量6%以上快速靜脈補液缺水量=0.5×干體重（kg）×【（血Na+/140）－1】例如：缺水量=0.5×60×(168/140-1)=30×(1.2-1)=6L胰島素1.基本同酮癥治療，但用量較小，第一天用量小于100U。2.血糖下降到250mg/dl（13.9mmol/L）、血漿滲透壓下降至330mOsm/L時應停用觀察。

處理誘因和并發(fā)癥休克：同休克治療?？刂聘腥荆焊鶕腥静课患翱赡艿闹虏【x擇抗菌藥物。糾正心力衰竭、心律失常。腎衰竭為主要死亡原因之一?？鼓委煟簼B透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療，以防止血栓并發(fā)癥。糾正電解質和酸堿平衡紊亂監(jiān)測血鉀:

補堿:

當血pH低至7.0時，可給予5％碳酸氫鈉。病例2病史患者，男，73歲?！笆人?周，意識不清3天，加重伴發(fā)熱14小時?！被颊呓?周來無明確誘因出現睡眠增多，白天嗜睡，有時不認人，夜間睡眠少。自覺胸憋、無明顯胸痛及呼吸困難。入院前3天出現昏睡，伴大便失禁，曾就診于社區(qū)醫(yī)院，給予靜脈點滴醒腦靜等藥物后回家。病史14小時前家屬發(fā)現患者呼之不應伴高熱，就診于外院神經科，查體及頭顱CT提示新鮮腦梗塞，給予甘露醇、速尿等脫水治療。測快速血糖發(fā)現高達36.3mmol/l，為進一步診治轉來我院?；颊甙l(fā)病以來進食嗆咳，進食水明顯減少，睡眠增多，近3天未進食水，大便失禁，無尿。高血壓史30余年。查體T39.2℃、P134次/分、R24次/分、BP90/60mmHg。

呼之不應，壓眶反射（+），重度脫水貌，全身皮膚干燥，彈性差，皮膚有多處褥瘡伴滲出。雙瞳孔不等大，左3mm，右1.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕啰音。心界向左下擴大，心率134次/分，律齊。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。左側肢體肌力減弱，病理征陽性。

實驗室和輔助檢查項目結果血常規(guī)WBC14400/mm3，N93.8%，L6.2%。RBC545萬/mm3，HB17.6g/L,PLT13.3萬/mm3。HCT48%。肝功AST104U/L，ALT66U/L，T-Bil18umol/l，TP39g/L，ALB19g/L。腎功BUN35.9mmol/l，Cr282umoml/l。血糖Glu36.3mmol/L。電解質Na172mmol/L，K5.9mmol/L，CL130mmol/L。心肌酶CK637u/L、CK-MB86u/L、LDH1120u/L、HBDH487u/L、TNT1.2ng/ml

。心電圖V1-5呈現VS型伴ST段弓背向上抬高0.4mv，并有動態(tài)變化。胸片雙肺炎癥。入院診斷（1）2型糖尿病高滲性高血糖昏迷（2）急性腦梗塞（3）急性心肌梗死（4）腎功能不全原因待查：腎前性？腎實質性？（5）褥瘡合并感染（6）低蛋白血癥（7）肺炎（8）高血壓?、笃谘a液體內大量失水，經過計算患者體內失水量達7980毫升。采取經靜脈及胃管內灌入白開水的方法分3天補給（補液量按失水量加尿量的總和），共補液12000毫升。第一天補液4500毫升（胃管內灌入白開水2500毫升，生理鹽水2000毫升），前3小時內2000毫升；第二天補液4200毫升（胃管內灌入白開水2500毫升，生理鹽水及5%葡萄糖1700毫升）；第三天補液3300毫升（胃管內灌入白開水2000毫升，生理鹽水及5%葡萄糖1300毫升）。補充胰島素開始胰島素經靜脈（0.1U/Kg/h）給予，血糖降低速度為3-6mmol/L/h。第一天靜脈共用胰島素44U，經過20小時后血糖穩(wěn)定10mmol/L

左右。開始進食并加用皮下短效胰島素，最后完全用皮下胰島素控制血糖。經過補液及血糖，高滲狀態(tài)糾正?？刂聘腥净颊呷朐汉蟪掷m(xù)高熱，體溫達40℃以上，考慮患者長期臥床，有褥瘡感染，同時進食嗆咳不除外吸入性肺炎。選用兼顧G+球菌及G－桿菌的抗生素，先后選用（頭孢曲松+克林霉素）→（舒普深+可樂必妥）聯合用藥?；颊吒邿岵煌?，全身中毒癥狀明顯，褥瘡面積擴大，深度達骨膜，并有膿性滲出液，胸片炎癥范圍擴大，血培養(yǎng)陰性。最后選用（泰能+萬古霉素），用藥4天后體溫開始下降，治療14天后體溫降至正常。對癥處理糾正腎功能衰竭：經補液擴容后，尿量增多漸至正常，血肌酐及尿素氮恢復至正常。治療急性腦梗塞：給予抗凝及促進腦細胞代謝藥物。治療心肌梗死：患者入院后心電圖出現動態(tài)變化，TNT陽性，考慮存在急性心肌梗死，給予抗凝治療及冠心病二級預防，經治療好轉。抗凝選用低分子肝素。對癥處理褥瘡局部處理：采取清創(chuàng)、換藥、紅外線理療等措施，褥瘡逐漸愈合。糾正低蛋白血癥：患者長期營養(yǎng)不良，嚴重低蛋白血癥，初期靜脈補充白蛋白，腎功能恢復后采取靜脈補充白蛋白及胃管內補充優(yōu)質蛋白飲食的方法糾正低蛋白血癥。預防及治療應激性潰瘍：治療初始即給予法莫替丁及盡早口服流食的方法預防應激性潰瘍，但患者住院期間仍多次嘔吐咖啡樣物伴腹瀉，多次便培養(yǎng)陰性，換用洛賽克及斯密達后癥狀控制。治療轉歸患者經過3天搶救后，神志轉清，高滲狀態(tài)糾正，血糖正常，血肌酐及尿素氮恢復至正常。急性腦梗塞及心肌梗死病情穩(wěn)定。1周后TNT降至正常；2周治療后體溫下降；3周后體溫降至正常，褥瘡逐漸愈合，低蛋白血癥糾正。注意事項該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別。與糖尿病酮癥治療相比較，有兩個不同點：這些患者的主要問題是脫水，胰島素缺乏不嚴重，因此所用胰島素要少。病情危重患者，應及時轉往上級醫(yī)院。如合并嚴重感染、急性心腦血管病、急性腎衰經補液等治療無效需要透析治療的患者。糖尿病乳酸性酸中毒

概述葡萄糖氧化

乳酸丙酮酸乳酸聚集→酸中毒×葡萄糖酵解×臨床特點病死率大于50%。多見于老年糖尿病病人，肝腎功能差者。多在服用雙胍類降血糖藥物后，以降糖靈最為多見。表現為惡心嘔吐、呼吸深大、煩躁、以至昏迷，但無紫紺、休克征象。與酮癥酸中毒比較，酮癥很輕甚至沒有。與高滲昏迷比較，脫水較輕。血漿碳酸氫鹽和PH值明顯下降。實驗室檢查

血乳酸明顯升高＞5mmol/L

HCO3－≤10mmol/L

PH＜7.0

陰離子間隙＞18mmol/L

陰離子間隙=(Na++K+)－

(HCO3－

+Cl－)診斷要點常見于服用大量雙胍類藥物的糖尿病人；合并慢性心、肝、腎疾病者。臨床表現血乳酸升高、嚴重酸中毒等實驗室檢查；除外糖尿病其他并發(fā)癥；除外其他原因如休克、感染等所致乳酸酸中毒。治療原則停用藥物糾正酸中毒對癥處理病例3病史患者女，85歲。發(fā)熱咳嗽1周，惡心、嘔吐、納差1天，昏迷3小時。既往：發(fā)現糖尿病5年，一直服用降糖靈2片/每日3次。高血壓病史30年，近半年自服復方降壓片1片/每日3次。

查體

T38.5℃，P118次/分，R26次/分，BP78/40mmHg。

呼之不應，壓眶反射存在，雙瞳孔3mm，對光反射存在，深大呼吸，頸軟，雙肺聞及濕羅音，心率118次/分，律齊。腹軟，無壓痛，雙病理征陰性。

輔助檢查血常規(guī)：WBC12.5×109/L，N81%，HCT0.42，HB104g/L。尿酮體：陰性。血生化：血糖15.5mmol/L，血鈉151mmol/L，BUN31.6mmol/L，Cr402umol/L。血氣分析:PH6.88，PCO232mmHg，PO276mmHg，HCO3－4mmol/L，Lac6.8mmol/L。X-ray：左肺炎。腦CT：未見異常。診斷

糖尿?、蛐腿樗崴嶂卸痉窝赘哐獕翰、笃冢O高危）診療經過0.9%生理鹽水1000ml，快速靜滴；多巴胺以2ug/kg/min速度滴入，逐漸加量；5%碳酸氫鈉250ml快速靜滴；復查血氣分析PH

6.99，再予5%碳酸氫鈉250ml靜滴。復查PH7.12，HCO3－10mmol/L。血壓升至90/60mmHg左右，轉至內分泌病房繼續(xù)治療。注意事項預防本癥很重要：肝腎功能不全者，禁用雙胍類。凡休克、缺氧、肝腎功能