醫(yī)學(xué)-第三版心肌梗死統(tǒng)一定義

第三版心肌梗死統(tǒng)一定義ESC/ACCF/AHA/WHF20212023/10/271病理學(xué)MIisdefinedinpathologyasmyocardialcelldeathduetoprolongedischemia心肌梗死定義為長(zhǎng)時(shí)間缺血所致的心肌死亡臨床病理分期

progress(<6h)

acute(<7d)

healing(7-28d)

healed(>28d)2023/10/272心肌損傷標(biāo)志物2023/10/273心肌損傷標(biāo)志物特異性和敏感性：cTn>CK-MB參考值：>99thURL，CV<10%〔CV>20%時(shí)禁用〕采樣要求：首診、3-6h、必要時(shí)升高而無缺血證據(jù)時(shí)應(yīng)查找其他病因：心肌炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、腎衰竭等2023/10/274肌鈣蛋白升高2023/10/275原發(fā)心肌缺血性損傷繼發(fā)心肌缺血性損傷非缺血性心肌損傷難以確定的心肌損傷斑塊破裂緩慢性或快速性心律失常心臟挫傷、消融、起搏、復(fù)律、活檢等肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓冠脈內(nèi)血栓形成主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣病變橫紋肌溶解應(yīng)激性心肌病肥厚性心肌病心肌炎心力衰竭心臟性、低容量、感染性休克藥物毒性阿霉素、5-FU、赫賽汀、蛇毒淀粉樣變、血色素沉著癥、結(jié)節(jié)病、硬皮病嚴(yán)重的呼吸衰竭腎衰竭嚴(yán)重的貧血神經(jīng)病變?nèi)缱渲谢蛑胙哐獕喊榛虿话長(zhǎng)VH膿毒癥等危重患者冠脈痙攣冠脈栓塞或血管炎冠脈內(nèi)皮功能紊亂不伴CAD急性心肌梗死Thetermacutemyocardialinfarction(MI)shouldbeusedwhenthereisevidenceofmyocardialnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithacutemyocardialischaemia。急性心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有心肌壞死證據(jù)伴有急性心肌缺血時(shí)2023/10/276急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)檢出生物學(xué)標(biāo)志(尤其是肌鈣蛋白)升高和/或降低且至少一次>99thURL，并有以下之一：①心肌缺血病癥；②新的缺血性ST/LBBB改變；③出現(xiàn)病理性Q波；④影像示新出現(xiàn)的活力心肌喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤造影或活檢證實(shí)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓猝死PCI相關(guān)CABG相關(guān)2023/10/277心肌梗死1型自發(fā)性心肌梗死粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、侵蝕、裂隙、夾層等致一支或多支冠脈腔內(nèi)血栓，進(jìn)而心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞、心肌壞死，通常有嚴(yán)重的CAD，偶然(5~20%)非阻塞性或無CAD2023/10/278心肌梗死2型繼發(fā)性心肌梗死源于冠脈內(nèi)皮功能紊亂、痙攣、栓塞、緩慢或快速性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥大等氧供需失衡2023/10/279心肌梗死3型心臟性猝死提示心肌缺血的病癥、新的ST-T或LBBB，但死亡在獲得血樣前或血生物學(xué)標(biāo)志升高前、甚至未及采血2023/10/2710心肌梗死4型4a：PCI相關(guān)心肌梗死定義為48小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白基線正常者>5*99thURL，并伴有以下之一：①心肌缺血的病癥②新的ST-T或LBBB③造影證實(shí)的操作并發(fā)癥④影像示新出現(xiàn)的活力心肌喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；基線抬高和穩(wěn)定或下降者再出現(xiàn)升高>20%*99thURL4b：支架內(nèi)血栓相關(guān)心肌梗死定義為造影或活檢證實(shí)的、cTnI升高或降低>99thURLAcademicResearchConsortium支架內(nèi)血栓分期：early0~30天，late31天~1年，verylate>1年2023/10/2711心肌梗死5型CABG相關(guān)心肌梗死定義為肌鈣蛋白正常者>10*99thURL，伴有以下之一：①新的病理性Q波或LBBB②造影證實(shí)的新的移植血管或原有血管閉塞③影像示新出現(xiàn)的活力心肌喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常2023/10/2712陳舊性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)符合以下之一新出現(xiàn)病理性Q波有或無病癥而無非缺血性因素?zé)o非缺血病因而影像示喪失活力心肌局部變薄或無收縮病理證實(shí)的陳舊性心肌梗死2023/10/2713特殊情況心肌梗死再梗死28天內(nèi)發(fā)作的心肌梗死心肌梗死復(fù)發(fā)28天后發(fā)作的心肌梗死隱匿性心梗符合心肌梗死病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)或影像學(xué)證據(jù)2023/10/2714ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)病理性Q波，伴有心肌梗死病癥和肌鈣蛋白升高≥20%于再發(fā)即刻、3~6小時(shí)急性ST段抬高心梗ECG標(biāo)準(zhǔn)新的連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)于J點(diǎn)ST段抬高，符合以下切點(diǎn)：≥0.1mv所有導(dǎo)聯(lián)，除外V?-V?、V7-V9、V?R-V4R男性V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv(≥40歲)，≥0.25mv(<40歲)女性V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段≥0.15mvV7-V9≥0.05mv(≥40歲)，≥0.1mv(<40歲)V?R-V4R≥0.05mv(≥30歲)，≥0.1mv(<30歲)2023/10/2715性別和年齡特異性急性非ST段抬高心梗ECG標(biāo)準(zhǔn)兩連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.05mv，或R波為主或R/S>1的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mv2023/10/2716陳舊性心肌梗死ECG標(biāo)準(zhǔn)V?-V?導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s或呈QS波；任意組(Ⅰ，aVL，V?；V?-V?；Ⅱ，Ⅲ，aVF)兩導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s且≥0.1mv或呈QS波；無傳導(dǎo)阻滯時(shí)V?-V?導(dǎo)聯(lián)R≥0.04s波和T波直立R/S≥0.12023/10/2717沉默型心肌梗死2023/10/2718心肌梗死心電圖ST-T改變的鑒別假陽性早期復(fù)極綜合征代謝紊亂如高血鉀LBBB心肌病預(yù)激綜合征導(dǎo)聯(lián)移位Brugada綜合征膽囊炎心包炎/心肌炎持續(xù)的幼稚模式肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)放置錯(cuò)誤蛛網(wǎng)膜下腔出血三環(huán)類和吩噻嗪類假陰性陳舊心肌梗死伴Q波和/或持續(xù)ST段抬高右心室起搏LBBB2023/10/2719影像技術(shù)

2023/10/2720TTE、TEECT、CAGSPECT、PETMRI解剖++++功能×+++++++組織√++代謝+++++超聲易得，簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜關(guān)閉不全、腱索斷裂、左心舒縮功能鑒別：心包積液、大塊肺栓塞、升主動(dòng)脈夾層2023/10/2721CT冠脈成像coronaryarteryCTangiography優(yōu)點(diǎn)：更少的X線暴露；同步顯示冠脈管腔和管壁病變?nèi)秉c(diǎn)：相對(duì)IVUS，鈣化斑塊狹窄程度被高估，纖維脂質(zhì)斑塊狹窄程度被低估2023/10/2722N發(fā)病率(%)敏感性(%)特異性(%)陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)Budoff2302595836499Meijboom3606894834899Miller2915685909183CT冠脈成像臨床應(yīng)用2023/10/2723適應(yīng)癥禁忌癥不典型胸痛、負(fù)荷試驗(yàn)陽性或不確定、低?；蛑形AD(Ⅱa-B)STEMI和高危UA/NSTEMI(Ⅲ-C)CABG術(shù)后評(píng)估不能使用造影劑的冠脈造影未明確的(Ⅱb-B)腎衰竭非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估妊娠暈厥64層CT要求HR<70bpmVT/VF心力衰竭先天性心臟病呼吸衰竭心肌并主動(dòng)脈夾層冠脈造影Coronaryangiography，CAG動(dòng)脈粥樣硬化是血管壁病變，多數(shù)不穩(wěn)定斑塊僅輕至中度狹窄，重要的是評(píng)估斑塊范圍和成分冠脈造影僅依據(jù)顯影管腔直徑識(shí)別病變數(shù)目、長(zhǎng)度、狹窄程度冠脈狹窄程度是相對(duì)于臨近段血管而言，且受投射體位影響聯(lián)合IVUS成為CAD金標(biāo)準(zhǔn)2023/10/2724血管內(nèi)超聲Intravascularultrasonography,IVUS有創(chuàng)操作(在冠脈造影中聯(lián)合操作)可以顯示冠脈管壁細(xì)節(jié)不能同步顯示冠脈管腔還需更好的不穩(wěn)定斑塊參數(shù)2023/10/2725放射性核素成像