抑郁障礙的治療課件

抑郁障礙的治療河北省第六人民醫(yī)院河北省精神衛(wèi)生中心栗克清2021-6流行病學流行病學:西方國家總?cè)丝诘幕疾÷矢哌_10%左右，終生患病危險為20%亞洲的患病率：相似？文化因素影響診斷及其患病率結(jié)果，因此難以比較流行病學流行病學資料顯示(USA，1994)終身患病率17.1%，年患病率為10.3%。月患病率為4－8%?？砂l(fā)生于任何年齡，以18－45歲者多見識別率很低。流行病學到2021年為止，抑郁癥將成為女性死亡和殘疾的首位疾病美國1500萬成人患抑郁癥英國200萬人/年患抑郁癥三分之一的人一生中患有抑郁癥。

〔WHO、美國哈佛公共衛(wèi)生學院統(tǒng)計資料〕我國抑郁癥患病率的最低估計為2%，全國大約有2600萬抑郁癥患者。河北2004-2005年，4.75%；2.70%抑郁癥患者的自殺率約為10-25%。年復發(fā)率為30%以上，即全國每年有780萬人次復發(fā)，其中30%嚴重者至需住院治療。流行病學流行病學目前大局部抑郁癥患者未能得到及時發(fā)現(xiàn)與應(yīng)有的治療，或者被誤診，致使病情延誤，造成自殺和自殘等嚴重后果。到2005年，綜合醫(yī)院的抑郁癥的識別率到達40%；2021年，60%。2005年抑郁癥接受治療的比例在現(xiàn)根底上提高60%；2021年，120%。抑郁癥的自然病程抑郁癥首次發(fā)作的自然病程大約為6－24個月；即使緩解，有很高的復發(fā)率*Patientswerefollowedfor3to15yearsfollowingrecoveryofpreviousepisode.1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長期隨訪發(fā)現(xiàn)抑郁癥康復后的復發(fā)風險〔％〕*首次發(fā)作患者，復發(fā)率50%；1,2第二次發(fā)作的患者，復發(fā)率70%2三次以上發(fā)作的患者，復發(fā)率90%2,3 020406080100痊愈嚴重程度時間反響復發(fā)再發(fā)維持期延長期急性期治療階段病癥緩解綜合征復發(fā)開展為抑郁癥無抑郁癥XXKupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(5):28-34.WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.抑郁癥：治療階段RecurrenceRecoveryRelapseRelapseRemissionResponseacutecontinuationmaintenance臨床痊愈〔完全緩解〕：指病癥完全消失〔HAMD≤7〕，持續(xù)6個月復燃：急性治療病癥局部緩解〔有效，HAMD減分率＞50%〕或完全緩解，因過早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn)復發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā)概念抑郁癥的疾病特點高患病率高復發(fā)率高自殺率低識別率低治療率低治愈率抑郁癥的治療抗抑郁藥：對各種抑郁癥均有效對于嚴重抑郁癥而言，其療效優(yōu)于撫慰劑及心理治療即使面臨應(yīng)激性生活事件，療效也很肯定被推薦為重性抑郁癥及心境惡劣障礙的一線治療抑郁癥的治療一抗抑郁藥TCAsMAOIs四環(huán)或雜環(huán)類SSRIsSRNIs

二心理治療SSRIs與TCAs的比較SSRIs治療抑郁癥與TCAs有相當?shù)寞熜SRIs對各種類型抑郁癥和抑郁伴焦慮有效SSRIs極大的改善了病人對治療的耐受性SSRIs過量服用，仍然平安性良好所以，SSRIs類藥物已成為抑郁癥治療的主要手段Dunbaretal.1991.J?nssonB,BebbingtonPE.Whatpricedepression?Thecostofdepressionandthecost-effectivenessofpharmacologicaltreatment.BritishJournalofPsychiatry1994;164:665-673.SSRIs——帕羅西汀

〔賽樂特〕結(jié)構(gòu)——作用關(guān)系和藥理學特性一種苯基哌啶類衍生物技術(shù)層面屬SSRIs，但又是SSRIs中5-HT轉(zhuǎn)運體抑制作用最強的藥物口服20-40mg/d，杏仁核和中腦5-HT轉(zhuǎn)運體結(jié)合位點的占用率85-100%，解離速度較慢〔PET〕所有SSRIs中對NE轉(zhuǎn)運體最具抑制作用的藥物對DAT、D1、D2、5-HT1A、5-HT2A、α1、α2、H1受體均無明顯親和力，提示它是一種作用相對單純的藥物結(jié)構(gòu)——作用關(guān)系和藥理學特性5-HTTNETH1α1α2M1帕羅西汀0.0785＞100001000400042舍曲林0.15800500036470230氟西汀1800100013003000500萬拉法新7.52300＞10000＞10000＞100000＞10000地昔帕明220.633023140037奈法唑酮450600306854500主要抗抑郁劑的單胺轉(zhuǎn)運體和受體親和力比較〔Ki,nmol/L〕藥代動力學特點——帕羅西汀消化道吸收，不受進食的影響口服生物利用度受廣泛的首過代謝影響原藥進入全身循環(huán)，t1/222~24h血漿穩(wěn)態(tài)濃度為8.6~105ng/mlP4502D6主要限速酶達峰時間5h，4~14天穩(wěn)態(tài)老年人血藥濃度為年輕人的3倍，t1/2為2倍作用機制——SSRIs抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)作用機制——帕羅西汀抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度不是很快增高，而是下降，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)，2周后5-HT1A自身受體產(chǎn)生脫敏，5-HT濃度增加StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)作用機制——帕羅西汀1項雙盲、撫慰劑對照，增加吲哚洛爾2.5mg~5mg/d時，可縮短帕羅西汀臨床療效產(chǎn)生的潛伏期，但其臨床療效的增效作用對單用帕羅西汀無效的、有難治傾向的患者不一定都有影響?，F(xiàn)有資料缺乏以證明吲哚洛爾合用帕羅西汀或其他SSRIs能明確加快或提高療效的觀點。作用機制——帕羅西汀微灌注技術(shù)發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀具有一定的NE再攝取抑制作用并增加細胞外液的NE濃度與TCAs不同，不引起大腦皮質(zhì)和海馬突觸后β受體結(jié)合位點的下調(diào)海馬的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子〔BDNF〕的濃度顯著高于未接受抗抑郁治療的患者，神經(jīng)損害得到改善產(chǎn)生臨床療效多種抗抑郁劑能增加海馬的神經(jīng)再生和改善神經(jīng)可塑性作用機制——帕羅西汀相當一局部抑郁癥患者存在HPA軸的高反響性、下丘腦和下丘腦外神經(jīng)回路的CRF分泌增高，早年的生活應(yīng)激如與父母別離HPA軸的高反響性和CRFmRNA的表達增強有著重要的相關(guān)性成年動物研究證實，帕羅西汀長期治療后可使上述變化恢復正常，而短期治療卻無效。適應(yīng)癥——帕羅西汀抑郁癥：與TCAs和四環(huán)類比較：阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多噻平、去甲替林、馬普替林和米安舍林隨機、雙盲和平行對照，≥4周；39項RCT3758人，HAMD減分率≥50%，有效；HAMD≤8分，臨床治愈無顯著性差異，耐受性優(yōu)于TCAs和四環(huán)類治療中斷率、不良事件明顯低針對抑郁相關(guān)的焦慮病癥，與氯米帕明等效外，優(yōu)于其它Montgomery,2001適應(yīng)癥——帕羅西汀抑郁癥：與其它SSRIs比較：帕羅西汀同時緩解抑郁和焦慮更具優(yōu)勢帕羅西汀20-40mg/d與氟西汀20-60mg/d：試驗終點HAMD總分和焦慮分量表無顯著差異，周期中不同時點優(yōu)于氟西汀。與舍曲林，6m，療效、生活質(zhì)量十分相近與氟伏沙明50-150mg/d，根本等效適應(yīng)癥——帕羅西汀抑郁癥：與SNRIs等比較：萬拉法新200-300mg/dVS帕30-40mg/d；緩解率分別為：37%和18%，短期試驗，評分不是傳統(tǒng)的≤7分米氮平15-45mg/dVS帕20-40mg/d，無顯著差異，1周時差異顯著奈法唑酮200-600mg/dVS帕20-40mg/d，206例中重度，8wk，HAMD減分率≥50%分別為42.3%和39.7%適應(yīng)癥——帕羅西汀老年期抑郁癥：與TCAs和四環(huán)類比較，療效相近，起效更快，因抗膽堿能不良反響所致治療中斷明顯要低與氟西汀20-60mg/d，療效有顯著性差異，認知功能評價無差異安非他酮緩釋劑100-300mg/d，100例，帕10-40mg/d，療效接近，因不良反響所致治療中斷明顯要低適應(yīng)癥——帕羅西汀兒童和青少年抑郁癥：Keller(2001)對12-18歲青少年，隨機雙盲對照帕羅西汀28mg/d，療效略優(yōu)于撫慰劑而丙咪嗪206mg/d，療效與撫慰劑無差異帕羅西汀治療中耐受性較好，主要不良反響為惡心、嗜睡適應(yīng)癥——帕羅西汀雙相抑郁：1項鋰鹽合用帕羅西汀〔20-40mg/d〕與Li+阿米替林〔75-150mg/d〕，前者優(yōu)于后者1項Li+帕羅西汀〔20-50mg/d〕、丙咪嗪〔150-300mg/d〕與撫慰劑對照，結(jié)果無差異1項Li+帕羅西汀VSLi+第2種心境穩(wěn)定劑，結(jié)果兩者都有效，帕羅西汀不良反響發(fā)生率更低適應(yīng)癥——帕羅西汀內(nèi)科疾病伴發(fā)抑郁障礙：風濕性關(guān)節(jié)炎、腸激惹綜合癥、α-干擾素治療惡性黑色素瘤所致抑郁等的臨床研究都支持帕羅西汀的療效缺血性心臟病適應(yīng)癥——帕羅西汀帕羅西汀長期治療抑郁癥的相關(guān)問題1項抑郁急性期治療后緩解，然后繼續(xù)維持治療并評價其長期療效的研究認為，帕羅西汀能持續(xù)改善抑郁病癥好減少復發(fā)Duboff〔1993〕多中心、開放性54周，中重度，433例，平均劑量32.9mg/d，終點2/3HAMD≤8分；19%出現(xiàn)復燃，30%因不良事件退出研究，之后繼續(xù)進行3年的隨訪，有110例繼續(xù)治療并保持療效適應(yīng)癥——帕羅西汀強迫癥帕羅西汀〔20-60mg/d〕與氯米帕明〔50-250mg/d〕比較，療效相當，不良反響少Meta分析氯米帕明總體療效優(yōu)于SSRIs，但在不良反響和平安性方面不如SSRIs臨床實踐發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀要到達相對較滿意的療效，常需≥60mg/d，治療3-4周方顯初步療效，明顯改善需10-12周適應(yīng)癥——帕羅西汀驚恐障礙終生患病率3.5%〔USA，1994〕，30%共病抑郁，15%共病物質(zhì)或酒精濫用帕羅西汀第一個被FDA批準治療PD的SSRIs帕羅西汀〔20-60mg/d〕與氯米帕明〔50-150mg/d〕和撫慰劑比較，總體療效相當，不良反響少，耐受性好；在驚恐完全發(fā)作的改善率和驚恐免于發(fā)作的比例明顯占優(yōu)，起效相對較迅速臨床實踐發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀需從低劑量開始，從10mg/d起，F(xiàn)DA最低治療劑量為40mg/d，治療標準周期6-12月適應(yīng)癥——帕羅西汀社交焦慮障礙帕羅西汀第一個被FDA批準治療SAD的SSRIs帕羅西汀最正確治療劑量20-40mg/d與其它SSRIs或MAOI直接對照研究甚少1項與萬拉法新的隨機雙盲對照研究，總體療效相當，且都具長期治療的可能性帕羅西汀〔10-50mg/d〕對兒童和青少年〔8-17歲〕SAD，療效是撫慰劑的7倍適應(yīng)癥——帕羅西汀廣泛性焦慮障礙帕羅西汀第一個公開發(fā)表用于治療GAD的SSRIs而帕羅西汀+丙咪嗪組與BDZ+丙咪嗪組比較，后者病癥改善最早出現(xiàn)；帕羅西汀+丙咪嗪組HAMA減分從第4至第8周明顯超出BDZ+丙咪嗪組，具有顯著性差異長期研究〔2000〕652例中重度GAD患者先進行8周單盲治療，其中566例有效患者8周后隨機雙盲進入帕羅西汀20-50mg/d和撫慰劑組，共治療24周，研究結(jié)束，撫慰劑組復發(fā)率39.9%，帕羅西汀組10.9%。說明長期治療具有明顯優(yōu)勢通常劑量20mg/d適應(yīng)癥——帕羅西汀創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙美國ECA調(diào)查，女性終生患病率10.5%，男性5%1項551例PTSD隨機、撫慰劑對照，帕羅西汀20mg/d和40mg/d對PTSD的三個主要病癥群如創(chuàng)傷性經(jīng)歷再現(xiàn)、回避或麻木以及警覺過度在不同時點的改善均明顯優(yōu)于撫慰劑通常劑量：20-50mg/d適應(yīng)癥——帕羅西汀經(jīng)前期緊張障礙育齡期女性患病率8%報道最多的是氟西汀和舍曲林與馬普替林雙盲對照研究，帕羅西汀能明顯改善PMDD相關(guān)的精神和軀體病癥，療效顯著優(yōu)于馬普替林和撫慰劑不良反響——帕羅西汀SSRIs：惡心、頭痛、失眠、口干、乏力、出汗、便秘、頭昏和震顫帕羅西?。簮盒摹⑸渚惓?。中斷治療率13%〔TCAs，19%〕與食物同服，減少起始劑量可減輕惡心或消失與其它SSRIs相比，不良反響的消失那么可能更快突然停用常可導致明顯的撤藥病癥，特別是撤藥后2-3天時，主要表現(xiàn)為惡心、頭昏、失眠、頭痛和緊張不安?？梢娂s1/3的停藥患者妊娠期和哺乳期的平安性動物實驗，帕羅西汀用于妊娠早期的小鼠并不影響其后代的生長發(fā)育、運動能力、行為和認知表現(xiàn)臨床研究也未發(fā)現(xiàn)帕羅西汀對妊娠有任何不良的影響帕羅西汀經(jīng)乳汁排出，且后段乳內(nèi)的濃度高于前段乳，對嬰兒的行為和情緒在短期內(nèi)未見異常變化。藥物相互作用——帕羅西汀與抗精神病藥合用可使氟哌啶醇、氯氮平的血藥濃度升高，特別是帕羅西汀劑量較高時〔30mg/d〕，并可能加重奮乃靜、氟哌啶醇和匹莫齊特等所致的EPS可使其它高蛋白結(jié)合率藥物因競爭性抑制