疑難病例討論x課件

一例喉癌合并食管癌患者護理疑難病例討論ALoremipsumdolorsitamet,consect病史匯報BLoremipsumdolorsitamet,consect主要護理措施CLoremipsumdolorsitamet,consect疑難問題主要內容病例介紹床號：30床姓名：錢友成性別：男年齡：66歲入院診斷：喉癌術后、食管癌放化療后、肺部感染喉癌根治術后八年余，食管癌放療后四年，現因咳嗽咳痰一月，飲水嗆咳不能進食三天，于2021.1.18入院現病史病史匯報病史匯報2021.4確診食管鱗癌，行食管病灶精確放療一程，DF方案化療六程2021.3出現進食哽噎感，鋇餐檢查示：食管癌復發(fā)，予TP方案化療六程2021.11再次出現進食哽噎，鋇餐檢查示：多發(fā)食管癌，予TP方案化療五程2021.8確診喉鱗癌，行喉癌根治術，術后行放化療，具體方案不詳〔外院治療〕既往史

T：36.5℃P：70次/分

R：20次/分

BP：125/80mmHg

疼痛：0分體重：48KGLOREMIPSUMDOLOR神志清楚,精神差,發(fā)聲障礙,咳嗽咳痰，痰液為白色粘痰。頸部有一開放式氣管切開切口，未留置套管〔2021.1患者在家自行摘除氣管套管〕，局部予紗布覆蓋。體格檢查抗炎止咳化痰止血營養(yǎng)2.13劇烈咳嗽后咯出咖啡色樣液體，隱血試驗〔+〕2.29患者氣管切口處流出咖啡色液體，隱血試驗〔+〕腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)項目1.212.152.28孢子、菌絲+--革蘭氏陰性球菌+--革蘭氏陽性球菌-++日期2.253.11血鉀（mmol|L）2.784.57差，大局部需要幫助大局部需要幫助

護理評估飲食01不能由口進食水，1.25開始鼻飼睡眠02良好二便04偶有腹瀉自理能力05自我健康意識06差，治療依從性差體位03強迫右側臥位

護理評估

護理評估日期自理能力跌倒風險（Morse）壓瘡風險(Braden)1.185525181.255025181.314525182.64535152.134035152.204035152.274035153.54035153.124035153.19403515精神狀態(tài)：差心理狀態(tài)：消極社交能力：很少與人溝通對疾病認識：患者對自己病情不完全了解經濟狀況：良好家庭關系：一般，妻子陪護為主心理社會評估生活護理01皮膚護理、晨晚間護理、口腔護理、排泄護理?？谱o理02管道護理、鼻飼護理、吸痰護理、用藥護理病情觀察03咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢心理護理04方式安全護理05防跌倒、防墜床、防自殺主要護理措施共情我們的護理難點在哪里？疑難問題一

未留置氣管套管患者的氣道護理人工氣道是維持重癥患者呼吸功能的有效途徑，在重癥患者治療中發(fā)揮著不可替代的作用。人工氣道非方案性拔管〔UEX〕指插管意外脫落，或未經醫(yī)護人員同意將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當導致拔管[1]。[1]楊亞萍,商慧蘭,等.重癥監(jiān)護病房患者非方案性拔管的研究進展[j]解放軍護理雜志.2021.27(1A):30-40UEX可導致患者窒息、氣道損傷、感染性肺炎、氣管插管再插困難、甚至可導致死亡。國外研究說明，UEX發(fā)生率為3%-16%；國內研究報道，UEX發(fā)生率為5.4%-15.5%[2]。[2]李曉燕,韓婷,賁艷紅.重人工氣道非方案性拔管研究進展[j]齊魯護理雜志.2021.19(7):59-61我們給予的氣道護理措施：定時開窗通風，保持病室適宜的溫濕度切口局部予紗布覆蓋〔患者拒絕使用濕紗布〕氣道濕化，包括間歇濕化、持續(xù)濕化〔患者拒絕〕遵醫(yī)囑靜脈用藥，觀察用藥效果及不良反響床旁備吸痰裝置，做好吸痰護理，保持呼吸道通暢予病人及家屬預防窒息相關知識宣教加強巡視，密切觀察病情變化疑難問題二

強迫臥位患者的壓瘡預防壓瘡系身體局部組織長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽。醫(yī)院獲得性壓瘡〔HAPU〕是指患者在住院期間發(fā)生的壓瘡。美國醫(yī)療補償中心對HAPU的認定標準：患者入院24小時內完成的入院評估中沒有壓瘡記錄，而此后在護理檢查中發(fā)現的壓瘡。使用減壓裝置和有規(guī)律有方案的改變體位是預防HAPU的有效措施。但床上減壓裝置使用和有規(guī)律的改變體位的落實率均未到達100%〔歐洲五國調查示兩種方式落實率僅為42.1%和7.2%〕[4]國內外研究一致外表重癥患者是醫(yī)院獲得性壓瘡〔HAPU〕發(fā)生的高?；颊遊3]；HAPU將會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源.為了預防和控制HAPU，歐美國家將健康HAPU發(fā)生率和降低其發(fā)生率作為患者平安和持續(xù)質量改進的指標。[3]蔣琪霞,瞿小龍,王建東,等.減壓裝置用于重癥患者壓瘡預防效果的系統(tǒng)評價[J]中國護理管理.2021.15(6):695-699[4]蔣琪霞,陳月娟,蘇純音,等.多中心醫(yī)院獲得性壓瘡預防現狀和干預對策[J]中國護理雜志.2021.48(8):724-726腫瘤患者HAPU高風險的原因分析[5]：

疼痛、胸悶氣喘、腹脹等導致的強迫臥位惡液質，缺乏皮下脂肪的保護晚期患者伴有低蛋白血癥，存在水腫常有低熱、虛汗等，皮膚長期受汗液刺激，其抵抗力下降腫瘤壓迫致截癱，伴大小便失禁認知水平、依從性差[5]賈紅艷.晚期惡性腫瘤患者壓瘡的預防及護理[J]現代中西醫(yī)結合雜志.2021.19(27):3518-3519強迫臥位如何減壓？使用減壓裝置和有規(guī)律有方案的改變體位是預防HAPU的有效措施。平臥位原位基礎上一側用棉墊墊高15-30o、屈膝35o，一般30-60min端坐位用中間帶孔的棉圈墊于臀下，30-60min撤去，30-60min交替半臥位一側用棉墊墊起15-30o，30-60min交替也可用臀下墊棉圈的方式強迫臥位減壓的護理措施[6]：氣墊床是各種臥位均能采用的減壓措施[6]陳偉芬,朱華,趙秀英.腫瘤患者強迫體位壓瘡預防措施[J]齊魯護理雜志.2005.11(6):736-737減壓工具的使用[7]：

泡沫敷料[7]陸佳韻,湯培鳳,葛津津,等.減壓措施在壓瘡預防中的研究進展[J]醫(yī)學信息.2021.26(6)R型墊水墊翻身床氣墊