醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè)課件

各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁們

您們好!

醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè)山東大學(xué)第二醫(yī)院許玉華12113醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè)提綱醫(yī)院質(zhì)量管理存在的問題醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀5等級(jí)評(píng)審的主題醫(yī)院評(píng)審方針等級(jí)評(píng)審的內(nèi)涵質(zhì)量、平安、效勞〔Ｃ級(jí)〕管理〔Ｂ級(jí)〕績效〔Ａ級(jí)〕以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理存在的問題烘箱54年1月

護(hù)理工作存在的問題患者護(hù)理主要靠家屬主要靠病人自聘護(hù)工患者病情變化主要靠家屬叫護(hù)士患者有事主要靠拉燈叫護(hù)士患者夜間護(hù)理主要靠陪人整個(gè)病房陪人睡覺橫七豎八患者呼吸機(jī)護(hù)理靠陪護(hù)看著患者鼻飼管靠陪護(hù)注入患者導(dǎo)尿管靠陪護(hù)觀察、倒尿患者氣管套管靠陪人護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量管理體制不健全沒有質(zhì)量管理辦公室〔質(zhì)控科〕質(zhì)量管理部門的人力缺乏職責(zé)不明管理人員：未經(jīng)過管理的培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理有效機(jī)制未建立未建立良好的質(zhì)量管理文化理念：制度的落實(shí)還不到位、不標(biāo)準(zhǔn)未形成標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，停留在為了檢查而檢查未形成合力：條塊式、局限性、管理和被管理沒形成合力未形成以發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)科室質(zhì)量管理不平衡醫(yī)療質(zhì)量存在的問題制度不健全：說、寫、做不一致。核心制度落實(shí)不到位：交接班落實(shí)、查對(duì)落實(shí)、三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、醫(yī)患溝通制度等，流程不合理標(biāo)準(zhǔn)缺乏醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè)建立醫(yī)療質(zhì)量的長效有效機(jī)制深刻理解標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)質(zhì)：統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)使質(zhì)量管理緊密結(jié)合臨床工作。注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合－長效機(jī)制、有效機(jī)制營造質(zhì)量文化：“以病人為中心〞標(biāo)準(zhǔn)診療行為發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、共同整改、形成合力。質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量方案質(zhì)量改進(jìn)朱蘭大師建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念醫(yī)院質(zhì)量與平安管理有效機(jī)制和長效機(jī)制建立

醫(yī)院的質(zhì)量與平安管理的整體效果醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)

質(zhì)量檢查是通過沿著病人整個(gè)就醫(yī)的過程來檢視全院質(zhì)量與平安管理的整體系統(tǒng)運(yùn)行情況?！册t(yī)療重中之重〕醫(yī)療質(zhì)量與平安管理管理表達(dá)在：核心制度的落實(shí)：在病歷中表達(dá)〔門診及住院病歷〕醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)檢查方法首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度的落實(shí)：院前急救與院內(nèi)急救的銜接、急診與科室〔醫(yī)技、病房〕銜接，急救綠色通道。表達(dá)在交接班、急診與多學(xué)科會(huì)診的記錄中。如多發(fā)傷等急會(huì)診人的資質(zhì)時(shí)限與處理意見值班、交接班制度：值班醫(yī)生對(duì)當(dāng)班患者病情的掌握與處理。表達(dá)在交接班本和病歷記錄中，關(guān)注的是新病人、危重患者，抽查二線聽班。核心制度的落實(shí)檢查方法三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：看科室的醫(yī)療分組，對(duì)照病歷記錄中的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)〔了解患者及家屬〕；上級(jí)醫(yī)師查房情況：查房的醫(yī)囑、記錄〔對(duì)病情及診斷的分析、診療措施的修訂〕診療方案詳實(shí)〔護(hù)理級(jí)別、患者知情同意〕上級(jí)醫(yī)師簽字；重大手術(shù)〔三級(jí)以上、有風(fēng)險(xiǎn)的〕、特殊檢查、輸血、抗菌素使用、貴重藥品等有上級(jí)醫(yī)師的意見。核心制度的落實(shí)檢查方法疑難、危重、手術(shù)前、死亡病例討論制度的落實(shí)：討論的時(shí)限參加人員：全科、有護(hù)士長討論的有效性主持人結(jié)論性的意見并簽字。核心制度的落實(shí)檢查方法輸血的管理：輸血管理方法的執(zhí)行輸血科的審核輸血的權(quán)限：提問相關(guān)人員輸血的效果評(píng)價(jià)：病程記錄、醫(yī)囑與化驗(yàn)科室間的配合：輸血科、用血科室〔外科、麻醉科〕自體輸血輸血嚴(yán)重危害：提問相關(guān)人員核心制度的落實(shí)檢查方法醫(yī)患溝通制度的落實(shí)：面非常廣，牽扯的各個(gè)科室手術(shù)前談話、麻醉訪視、麻醉協(xié)議;高值耗材；貴重藥品；病情及病情變化談話;記錄；特殊檢查：核磁、CT、胃鏡、腰穿、骨穿特殊的治療：輸血與血制品、化療、激素核心制度的落實(shí)檢查方法授權(quán)管理;牽扯的科室較多：授權(quán)：制度、流程、授權(quán)組織、紅頭文件再授權(quán)，表達(dá)動(dòng)態(tài)的管理;定期的評(píng)價(jià)手術(shù)科室、醫(yī)技科室、POCT、血?dú)夥治觥⒔槿?、特殊檢查等。核心制度的落實(shí)檢查方法手術(shù)科室：圍手術(shù)期的管理：手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后管理手術(shù)患者的交接;科室與手術(shù)室、手術(shù)室與復(fù)蘇室、手術(shù)室與科室手術(shù)三方核查：時(shí)間與核查的人員。手術(shù)的標(biāo)示：全院統(tǒng)一標(biāo)記和顏色、患者及家屬參與〔了解患者及家屬〕。核心條款的檢查方法嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程★從急診室、手術(shù)室鎖定患者，追蹤到醫(yī)技科室〔檢驗(yàn)科、放射科、病理科〕為切入點(diǎn)，獲取危急值數(shù)值追蹤到相關(guān)病房：登記情況處理的醫(yī)囑和病程記錄提問：修訂工程與時(shí)間〔醫(yī)技〕、危急值得處理等相關(guān)的規(guī)定及效果評(píng)價(jià)〔病房〕核心條款的檢查方法根據(jù)指導(dǎo)原那么，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么〞和“抗菌藥物分級(jí)管理制度〞，并檢查落實(shí)情況?！病镏攸c(diǎn)〕切入點(diǎn)在檢驗(yàn)科：送檢率、多重耐藥菌提問相關(guān)人員I類切口抗菌素的使用情況發(fā)燒的患者、住院超過30天、危重的患者科室質(zhì)控小組的活動(dòng)結(jié)合以上的制度落實(shí)開展活動(dòng)活動(dòng)的時(shí)限活動(dòng)的內(nèi)容活動(dòng)的有效性：有檢查、有分析、有反響、有整改、有指標(biāo)的分析，看到持續(xù)改進(jìn)的痕跡。運(yùn)用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。護(hù)理的重點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位?！病铩秤嗅t(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。護(hù)理的重點(diǎn)實(shí)施“以病人為中心〞的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理效勞。〔★〕護(hù)理措施落實(shí)到位護(hù)理核心制度：查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理、平安輸血等制度患者平安

身份識(shí)別：重點(diǎn)部門的條碼管理兩種以上識(shí)別方法重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)科交接腕帶使用〔ICU、CCU〕藥品管理

標(biāo)識(shí)和效期管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)藏或更新是否標(biāo)準(zhǔn)合理使用監(jiān)控情況藥品管理或效勞信息化程度。