醫(yī)保規(guī)章規(guī)章制度

醫(yī)保管理工作制度根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文獻精神，結合我院實際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享有醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、因素的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實統(tǒng)計病史，嚴禁弄虛作假。二、推行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和有關證件交給病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范疇用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由有關負責人負責自行解決。四、嚴格按照《處方管理方法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，普通疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量解決。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參考上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須通過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、精確、及時、完整統(tǒng)計參保病人的門診及住院病歷，多個意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的統(tǒng)計意外傷害發(fā)生的時間、地點和因素。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達成80%、中成藥必須達成60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有因素分析統(tǒng)計。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院原則。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；嚴禁掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院解決,住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢查、檢查醫(yī)囑的狀況引發(fā)醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和有關責任醫(yī)生負責。九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），多個費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和有關責任醫(yī)生、護士負責。十、全體醫(yī)生通過多個渠道充足理解醫(yī)療保險的有關政策，醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文獻等及時組織進行院內組織學習。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按規(guī)定及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例解決，并全額承當醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。2、不停提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真恪守《醫(yī)療定點機構服務合同書》的各項規(guī)定，嚴格按照合同規(guī)定開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，純熟掌握操作規(guī)程，認真推行崗位職責。5、堅持數據備份制度，確保網絡安全暢通。6、精確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。主動主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行狀況提出意見和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一種暢通的綠色就醫(yī)通道。4、根據有關醫(yī)保文獻精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范疇和用藥范疇，確保參保人員享有基本的醫(yī)療確保和優(yōu)質的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確保工作序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，確保計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行?；踞t(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時告知醫(yī)保辦。3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時告知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制訂的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，根據診療原則客觀做出診療，不得隨意減少原則或弄虛作假。對的使用特定病種門診病歷處方，認真做好統(tǒng)計。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范疇以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家眷同意，未經參保人員同意和簽定合同的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量原則相似的狀況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終止檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調節(jié)醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、準時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據精確10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數據安全。基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格回絕持別人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范疇，盡量最大程度的使用老藥、慣用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，果斷杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范疇的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范疇和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范疇的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承當的費用增加。計算機系統(tǒng)管理員職責1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，純熟掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除普通故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實統(tǒng)計。2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定時對主機系統(tǒng)資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好防止方法。3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，純熟使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳解決，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。5、定時向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，方便進行核對。6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）1、認真核算醫(yī)保病人的ic卡，對的輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真認真審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其它非操作人員進行違規(guī)操作。確保系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、對的的進行計算機操作。5、當天工作完畢后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整頓、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等成果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院統(tǒng)計及全部主觀病歷應標注持續(xù)的頁碼。三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部有關人員外，其它任何機構和個人不得私自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的碩士）一次借閱不得超出20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超出2份。借閱病歷應盡快償還，借閱最長時限不超出5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得別人代借、轉借。4、借閱者應愛惜病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情予以經濟和行政處分。5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其它因素離開本院，償還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完畢病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人按照規(guī)定應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承接人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可予以協(xié)助辦理。4、可覺得申請人復印或者復制的病歷資料涉及：住院病歷的入院統(tǒng)計、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉統(tǒng)計單、病理報告、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。篇二：醫(yī)療保險管理制度都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療保險管理制度一、醫(yī)療保險辦公室職責熟悉職責范疇涉及的有關文獻和規(guī)定,做好職責范疇內的醫(yī)院管理工作。負責與職責范疇內的有關政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院有關管理部門通報醫(yī)保管理信息。負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好有關財務數據工作。配合醫(yī)院有關管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的狀況作不定時檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理規(guī)定對醫(yī)保病人做好服務工作。主動參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理規(guī)定與信息。負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。二、就診管理制度公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。設立醫(yī)保掛號、結算專用窗口。職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續(xù)時,應認真核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現象。參保人員建立門診和住院病歷,就診統(tǒng)計清晰、精確、完整,并妥善保存?zhèn)洳?病情診療要與用藥相符。貫徹首診負責制,不無端拒收、推諉符合住院條件的參保病員。貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格掌握出入院原則,不得掛名、分解、冒名住院。參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充合同規(guī)定的控制比例內。三、診療項目管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范疇外的項目納入醫(yī)保支付。使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家眷同意,并逐項簽字。四、用藥管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合合同規(guī)定。使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家眷同意,并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務合同的規(guī)定。嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定,原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥品或材料,必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產生費用及時上報并計入住院總費用。五、結算管理制度嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費原則,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費原則。參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意減少原則或弄虛作假。每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對賬單。注:但愿各科室認真執(zhí)行,凡因違反此制度而造成的后果由責任科室承當。都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心-9-13篇三：醫(yī)保工作管理制度匯總醫(yī)保管理工作制度根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文獻精神，結合我院實際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實施首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，統(tǒng)計病史和治療通過，嚴禁弄虛作假。二、推行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費室保管。三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范疇用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由有關負責人負責自行解決。四、嚴格按照《處方管理方法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病普通不超出3日量，普通疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量解決。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參考上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須通過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、精確、及時、完整統(tǒng)計參保病人的門診及住院病歷，多個意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的統(tǒng)計意外傷害發(fā)生的時間、地點和因素。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有因素分析統(tǒng)計。控制抗菌藥品和自費藥使用八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院原則。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；嚴禁掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院解決,住院病歷內容必須規(guī)范完整，九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實施每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，多個費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由有關責任醫(yī)生、護士負責。十、全體醫(yī)生通過多個渠道充足理解醫(yī)療保險的有關政策，醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文獻等及時組織進行院內組織學習。十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按規(guī)定及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例解決，并全額承當醫(yī)保拒付款。醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作制度1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。主動主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行狀況提出意見和建議。不停提高城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真恪守《醫(yī)療定點機構服務合同書》的各項規(guī)定，嚴格按照合同規(guī)定開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一種暢通的綠色就醫(yī)通道。5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，確保計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數據備份制度，確保網絡安全暢通。6、精確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，對醫(yī)保月終止算工作中存在的問題及時做好整治。7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心--內網首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除告知等，針對出現的問題及時提出整治方案。醫(yī)保辦主任職責1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。2、主動開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。3、認真推行《基本醫(yī)療保險定點服務合同》及各項配套管理規(guī)定。4、主動向院長反饋醫(yī)保運行狀況，主動協(xié)調解決臨床、門診、藥劑、財務、計算機等有關部門有關醫(yī)保事宜。5、及時組織醫(yī)保有關人員學習醫(yī)保工作的規(guī)定、程序和制度，使其能夠純熟的進行工作。6、定時檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用狀況，定時檢查財務部門費用結算狀況，并根據檢查狀況進行月終考核，確保醫(yī)保工作貫徹到位。7、主動組織醫(yī)保有關科室準時完畢市保管理中心布置的各項工作任務。醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度一、政策宣傳制度1、宣傳內容重要是醫(yī)確保策及由政策配套的實施方法等。2、宣傳形式涉及下列幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定時更換內容；定時整頓醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。二、醫(yī)保培訓制度：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門公布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務合同，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容重要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，方便較快地適應醫(yī)保收費工作。2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的重要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和有關政策。3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結合實際，重視實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加對應的醫(yī)保知識培訓。（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的多個培訓活動。篇四：醫(yī)療保險管理工作制度目錄醫(yī)保管理工作制度....................................................................................2醫(yī)保領導小組工作制度...........................................................................3醫(yī)保辦工作職責........................................................................................4基本醫(yī)療保險管理規(guī)定...........................................................................4基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定...................................................................5計算機系統(tǒng)管理員職責...........................................................................6門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫(yī)保管理部分）病歷管理制度............................................................................................7處方管理制度............................................................................................9醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定..............................................................9醫(yī)保病人身份核對制度.........................................................................10醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度.........................................................................10醫(yī)療保險病歷、處方審核制度............................................................12醫(yī)療保險結算制度..................................................................................12醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13醫(yī)療保險獎懲原則..................................................................................14住院患者醫(yī)療保險管理制度.................................................................16醫(yī)保管理工作制度根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文獻精神，結合我院實際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享有醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、因素的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實統(tǒng)計病史，嚴禁弄虛作假。二、推行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和有關證件交給病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范疇用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由有關負責人負責自行解決。四、嚴格按照《處方管理方法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，普通疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量解決。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參考上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須通過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、精確、及時、完整統(tǒng)計參保病人的門診及住院病歷，多個意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的統(tǒng)計意外傷害發(fā)生的時間、地點和因素。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達成80%、中成藥必須達成60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有因素分析統(tǒng)計。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院原則。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；嚴禁掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院解決,住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢查、檢查醫(yī)囑的狀況引發(fā)醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和有關責任醫(yī)生負責。九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），多個費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和有關責任醫(yī)生、護士負責。十、全體醫(yī)生通過多個渠道充足理解醫(yī)療保險的有關政策，醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文獻等及時組織進行院內組織學習。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按規(guī)定及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例解決，并全額承當醫(yī)保拒付款。醫(yī)保領導小組工作制度1、認真組織有關人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。2、不停提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真恪守《醫(yī)療定點機構服務合同書》的各項規(guī)定，嚴格按照合同規(guī)定開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，督促有關人員純熟掌握操作規(guī)程，認真推行崗位職責。5、督促有關人員堅持數據備份制度，確保網絡安全暢通。6、督促有關人員精確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。主動主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行狀況提出意見和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一種暢通的綠色就醫(yī)通道。4、根據有關醫(yī)保文獻精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范疇和用藥范疇，確保參保人員享有基本的醫(yī)療確保和優(yōu)質的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確保工作序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，確保計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。基本醫(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時告知醫(yī)保辦。3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時告知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制訂的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，根據診療原則客觀做出診療，不得隨意減少原則或弄虛作假。對的使用特定病種門診病歷處方，認真做好統(tǒng)計。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范疇以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家眷同意，未經參保人員同意和簽定合同的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量原則相似的狀況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終止檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調節(jié)醫(yī)保類型并