蓮花縣西云山煤礦6.24頂板事故

-6-蓮花縣西云山煤礦“6.24”頂板事故調查處理報告蓮花縣西云山煤礦“6.24”頂板事故調查組2020年7月22日

2020年6月24日14時，蓮花縣西云山煤礦+100m水平回風大巷維修工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失129萬元。6月28日，依據(jù)《安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局（下稱“贛西南分局”）會同萍鄉(xiāng)市應急管理局、蓮花縣應急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會等單位組成事故調查組，并邀請蓮花縣監(jiān)察委員會派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場、調查詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調查處理情況報告如下。一、事故礦井及事故地點情況（一）礦井概況西云山煤礦位于萍鄉(xiāng)市蓮花縣閃石鄉(xiāng)西江村，屬地方國有企業(yè)。始建于1985年，1993年建成投產，設計能力為6萬噸/年，核定能力為4萬噸/年。低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質類型中等。該礦采用斜井開拓，中央并列抽出式通風。開采B煤組Ⅷ2煤層，煤層厚度1.5～2.6m，平均厚度1.8m，頂、底板巖性變化較大，其厚度不定，偽頂一般為泥巖或炭質泥巖，厚度0.05～0.70m，但靠上部風化層穩(wěn)定性較差，直接頂、底板均為粉砂巖，較堅硬。該礦屬正常生產礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002010071120069945，有效期至2022年3月7日；安全生產許可證證號為（贛）MK安許證字〔2018〕046，有效期至2021年9月10日；營業(yè)執(zhí)照證照編號為J212006756，有效期至2021年9月10日；礦長孟鍔鋒，\o"煤礦安全網(wǎng)"安全生產知識和管理能力考核合格證證號有效期至2022年5月2日。該礦“五職礦長”配備齊全，礦長孟鍔鋒、生產副礦長陽承宣、安全副礦長孟俊杰、機電副礦長孟海滔、技術負責人劉兵吉，\o"煤礦安全網(wǎng)"安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。安全員賀仁堯未參加培訓、未取得特種作業(yè)操作資格證。該礦生產施工單位有：采煤隊、掘進隊、機電運輸隊、維修隊等。采用一班制作業(yè)，時間為8：00-16：00。（二）事故地點情況事故地點為+100m水平回風大巷維修工作面。該工作面距三石門巷口10m，頂板為泥巖和炭質泥巖，穩(wěn)定性較差。巷道斷面底寬1.7m、頂寬1.45m、高1.6m。原采用錨噴支護，后因來壓巷道嚴重變形，從通風行人上山巷口往里30m使用了工字鋼加固支護，三石門巷口至四石門巷口長30m巷道也因巷道來壓變形使用了工字鋼加固支護。6月21日，生產副礦長陽承宣下井巡查時發(fā)現(xiàn)+100m水平回風大巷三石門巷口往里5～13m處共8m巷道，因壓力大、支護變形、斷面變小，急需修理。6月22日，礦委會研究決定從23日開始由維修隊負責對該段巷道更換支架，計劃工期3天，制定了維修安全技術措施經(jīng)礦委會審查同意，并組織相關人員進行了學習。6月23日，開始維修，至6月24日事故發(fā)生前已維修8架，共5m長，其中6月23日5架。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況6月24日7時40分，當天帶班礦長孟俊杰主持召開進班會，安排+100m水平回風大巷維修工作面等3個作業(yè)點。+100m水平回風大巷維修作業(yè)人員為：班長兼大工劉寶山、小工李冬榮、周元燈3人，安全員賀仁堯負責盯守。同時，孟俊杰對維護作業(yè)面負責人劉寶山提出工作要求，必須嚴格按維修作業(yè)規(guī)程施工。之后，陸續(xù)入井來到作業(yè)地點。10時，孟俊杰來到維修工作面檢查，發(fā)現(xiàn)已安裝好一架支架，強調現(xiàn)場人員要及時打好挑尖臨時支護，控好頂板，做好敲幫問頂工作，之后離開去了其他作業(yè)點。在維修安裝好第3架支架，準備安裝第4架時，劉寶山按要求打挑尖臨時支護先控好作業(yè)地點上方頂板，在打第4根挑尖，發(fā)現(xiàn)打不進去，達不到要求。此時，安全員賀仁堯提出先停下來，去觀察頂板情況。劉寶山說，現(xiàn)在很危險，打好打實后再觀察。賀仁堯連說沒關系，就徑往前面走，在剛剛支架好的第3架支架下方，右腳向前踏進一步，身體前傾、抬頭查看上方頂板，這時，上方頂板突然冒落，垮落下一堆矸石，其中有一塊長0.7m、寬0.2m、厚0.2m的矸石正砸中賀仁堯的頭部。此時為14時。劉寶山等現(xiàn)場作業(yè)人員立即進行搶救，2分鐘后，賀仁堯被搶救出來，此時尚有脈搏微跳，身體無明顯外傷，劉寶山立即安排人員向礦調度室報告事故。20分鐘后，礦領導孟俊杰和劉兵吉等人趕到了事故現(xiàn)場，然后將賀仁堯運送至地面，并送到蓮花縣人民醫(yī)院，經(jīng)全力搶救無效，于15時8分死亡。三、事故報告和善后處置情況（一）事故報告情況事故發(fā)生后，西云山煤礦向閃石鄉(xiāng)政府、蓮花縣應急管理局報告了事故，蓮花縣應急管理局隨后向贛西南分局進行了報告。（二）善后處置情況7月4日，西云山煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并于7月6日付清了賠償金，事故善后工作得到妥善處理。四、事故原因和性質（一）直接原因維修作業(yè)現(xiàn)場，安全員觀察頂板時，被突然冒落的矸石砸中頭部致死。間接原因現(xiàn)場安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全員違章作業(yè)，未執(zhí)行敲幫問頂制度，在臨時支護措施不到位情況下，冒險空頂進入觀察頂板；二是現(xiàn)場維修人員對安全員違章作業(yè)行為未有效制止；三是煤礦安全管理人員未認真履行現(xiàn)場安全管理職責，現(xiàn)場檢查不認真、不仔細、流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。安全技術管理不到位。+100m水平回風大巷維修安全技術措施編制簡單，內容不全面，對巷道支護、頂板管理、施工工序等內容要求不明確、不具體。安全教育和培訓不到位。違規(guī)安排未經(jīng)培訓、未取得特種作業(yè)操作資格證人員擔任現(xiàn)場安全員；從業(yè)人員安全意識差，對巷道維修、支護作業(yè)等安全技術要求不熟練、不清楚；風險辨識能力差，對作業(yè)中的注意事項和存在的危險認識不足，存在經(jīng)驗主義和僥幸心理；職工自主保安、相互保安意識不強。監(jiān)管人員督促檢查煤礦企業(yè)安全教育培訓及落實安全技術措施不力。(三)事故性質經(jīng)調查分析認定，這是一起生產安全責任事故。五、責任劃分與處理建議1.賀仁堯，男，西云山煤礦安全員。安全意識淡薄，無證上崗，自主保安意識不強，違章作業(yè)，未進行敲幫問頂，在臨時支護措施不到位情況下，冒險空頂進入觀察頂板，被突然冒落下的矸石砸中頭部，導致事故。對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。2.劉寶山，男，西云山煤礦維修班班長兼大工，事故當班+100m水平回風大巷維修工作面現(xiàn)場作業(yè)人員。臨時支護措施不到位，未有效制止安全員的違章作業(yè)行為，違反《安全生產法》第五十四條、第五十五條的規(guī)定，對事故負有主要責任，依據(jù)《安全生產法》第一百零四條的規(guī)定，建議予以辭退。3.孟俊杰，男，西云山煤礦安全副礦長，分管培訓、安全等工作，事故當班帶班下井領導。安全教育和培訓不到位，帶班下井作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對現(xiàn)場違章行為失察，未嚴格履行安全生產管理職責和帶班下井職責，違反《安全生產法》第二十二條、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條的規(guī)定，對事故負有主要責任，依據(jù)《安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全副礦長職務，并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。4.劉兵吉，男，西云山煤礦技術負責人，負責礦井安全生產技術管理。安全技術管理不到位，+100m水平回風大巷維修安全技術措施編制簡單，內容不全面，對巷道支護、頂板管理、施工工序等內容要求不明確、不具體，把關不嚴，對現(xiàn)場貫徹落實+100m水平回風大巷維修安全技術措施不到位，違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予其警告，并處以2000元罰款的行政處罰。5.孟鍔鋒，男，中共預備黨員，西云山煤礦礦長，煤礦安全生產第一責任人。不認真履行安全生產管理職責，督促檢查安全生產工作不力，安全教育和培訓不到位，違規(guī)安排未經(jīng)培訓、未取得特種作業(yè)操作資格證人員擔任現(xiàn)場安全員，違反了《安全生產法》第十八條的規(guī)定，對事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入30%計9000元罰款的行政處罰。6.容志明，男，中共黨員，閃石鄉(xiāng)應急管理所所長兼西云山煤礦駐礦員，負責西云山煤礦的日常安全監(jiān)管工作。未認真履行駐礦員職責，監(jiān)督檢查煤礦安全教育培訓和落實維修安全技術措施不力，違反了《安全生產法》第八條第三款的規(guī)定，對事故負有重要領導責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項的規(guī)定，建議給予其警告政務處分。7.周培仁，男，中共黨員，閃石鄉(xiāng)人大副主席，負責安全生產和應急管理。對駐礦員管理考核不嚴，督促駐礦員檢查煤礦企業(yè)安全教育培訓和落實維修安全技術措施不力，違反了《安全生產法》第八條第三款的規(guī)定，對事故負有重要領導責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項的規(guī)定，建議給予其警告政務處分。8.西云山煤礦，地方國有企業(yè)，對職工安全生產教育和培訓不到位，違規(guī)安排未經(jīng)培訓、未取得特種作業(yè)操作資格證人員上崗作業(yè)，督促職工執(zhí)行安全操作規(guī)程和技術措施不到位，現(xiàn)場管理和技術管理不到位，違反了《安全生產法》第二十五條、第二十七條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產法》第一百零九條的規(guī)定，建議處以45萬元罰款的行政處罰。事故發(fā)生后，蓮花縣安全生產委員會責令該礦停產整頓，萍鄉(xiāng)市應急管理局撤銷了該礦三級煤礦安全生產標準化等級，贛西南分局暫扣了該礦安全生產許可證。9.建議責成蓮花縣應急管理局、閃石鄉(xiāng)人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。六、事故防范和整改措施1.樹牢安全發(fā)展理念。全面貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，加強安全監(jiān)管執(zhí)法，強化企業(yè)主體責任落實，牢牢守住安全生產底線，切實維護人民群眾生命財產安全和身體健康。強化依法辦礦、依法管礦、依規(guī)作業(yè)意識。2.切實加強頂板管理。嚴格落實頂板安全管理制度和安全技術措施，井巷維修要嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業(yè)，撤換支架前要架設牢固的臨時支護，防止頂板冒落傷人。3.強化現(xiàn)場安全管理。加強現(xiàn)場隱患排查治理工作，及時消除事故隱患；強化現(xiàn)場交接班制度和礦領導下井帶班制度，加大安全巡回檢查力度，緊盯重點部位、關鍵環(huán)節(jié)，及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的安全違法行為。4.完善以風險分級管控和隱患排查治理為重點的安全預防控制體系。定期開展安全風險評估和危害辨識，強化風險管控，做到風險感知到位、管控措施到位、責令落實到位。健全隱患自查自改閉環(huán)管理機制和重大事故隱患掛牌督辦制度，按照“五落實”要求整改到位。5.加強安全教育和培訓工作。圍繞開展“學法規(guī)、抓落實、強管