補腎疏肝中藥聯(lián)合針刺治療體外受精-胚胎移植患者的隨機對照研究

補腎疏肝中藥聯(lián)合針刺治療體外受精-胚胎移植患者的隨機對照研究

自1978年首次胎盤移植以來，被稱為“復發(fā)性”的體外生殖器（ivfet），通常被稱為“移植性”。它在世界上得到了蓬勃發(fā)展，成千上萬的懷孕患者收到了祝福，但其臨床妊娠率為30%40%。國內(nèi)外研究表明,許多不孕及行IVF-ET患者存在焦慮、抑郁癥狀,這些負性情緒直接影響IVF-ET的成功率。將中醫(yī)藥應用于IVF-ET患者不良情緒的研究,鮮有人報道。筆者通過在IVF-ET過程中,進行補腎疏肝中藥聯(lián)合針刺干預,觀察患者焦慮、抑郁情緒以及手術結(jié)局的變化?，F(xiàn)報告如下。數(shù)據(jù)和方法1診斷標準2中醫(yī)辨證施治與肝郁參考全國高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學》以及《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準。3iiif-et適應符合診斷標準及中醫(yī)腎虛肝郁辨證標準。并符合衛(wèi)科教發(fā)(2003)176號《衛(wèi)生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則》IVF-ET適應癥。4妊娠合并心臟病患者的感染情況(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)等排卵障礙性不孕;(2)子宮內(nèi)膜異位癥;(3)男方少、弱精子癥;(4)子宮不具備妊娠功能或患有嚴重軀體疾病不能承受妊娠者;(5)近3個月內(nèi)應用激素類藥物者;(6)患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病者;(7)過敏體質(zhì)者。5中醫(yī)臨床療效比較97例均為2011年3—12月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖中心行IVF-ET術的患者,按計算機隨機數(shù)字表法將患者分為2組,中藥聯(lián)合針刺組51例,單純西藥組46例,兩組患者的年齡、不孕年限、肝郁腎虛證候評分(參考《中醫(yī)量化診斷》)、自評量表(self-ratinganxietyscale,SAS)評分、貝克抑郁自評量表(Beekdepressioninventory,BDI)評分比較(表1),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。6黃體期長方案兩組均采用促性腺激素釋放激素激動劑/基因重組卵泡刺激素/人絨毛膜促性腺激素(GnRHa/Gn/HMG/HCG)方案,即黃體期長方案。入選患者均于取卵前1個月經(jīng)周期的黃體期(月經(jīng)21天左右)給予促性腺激素釋放激素激動劑(商品名為達菲林,GnRHa,每支3.75mg,德國輝靈公司AG藥廠產(chǎn)品)1.1mg肌肉注射,降調(diào)節(jié)14天左右開始肌肉注射基因重組卵泡刺激素(商品名為果納芬,r-FSH,瑞士Serono公司產(chǎn)品),于用藥第5天起根據(jù)陰道B超調(diào)整用藥量,劑量采用個體化方案。7a路甘草或自氣候中藥聯(lián)合針刺組于月經(jīng)周期第3天開始給予二至天癸顆粒(由女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、當歸、川芎、熟地黃、制香附、炙甘草等組成)和逍遙丸顆粒(由柴胡、炒白術、白芍、茯苓、當歸、炙甘草等組成),均每袋2g,由山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室提供。每日3次,每次1袋,水沖服。一直服用至“HCG日”(即陰道B超檢查顯示至少有3個直徑≥1.8cm的卵泡),給予人絨毛膜促性腺激素(HCG,每支1000IU,上海生物化學制藥廠生產(chǎn))10000IU一次性肌肉注射。8陰血經(jīng)皮合瀉法中藥聯(lián)合針刺組在注射促性腺激素(gonadotropin,Gn)當日開始,隔天1次針刺治療,取穴中極、太沖、子宮、三陰交直至“HCG日”。針刺方法:患者排空膀胱,仰臥位。太沖:向下斜刺,深1.0~1.5寸,施提插捻轉(zhuǎn)補法,使針感傳至會陰;三陰交:針尖向上斜刺0.5~1.0寸,施提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法,使針感傳至會陰;中極:向曲骨方向斜刺,針深1.0~1.5寸,施捻轉(zhuǎn)瀉法,使針感傳至會陰;子宮:向下斜刺,深1.5~2寸,施提插捻轉(zhuǎn)補法,使針感傳至會陰。9體外受精混凝土胚胎的移植注射HCG36h后在陰道B超指引下行穿刺取卵術。后將卵子按每孔3~4個置入4孔培養(yǎng)皿中,置于5%CO2、37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng),然后采用改良上游法或梯度法處理精液。取卵后4~6h受精。受精后18~22h觀察受精情況,并換液,受精后根據(jù)胚胎發(fā)育的情況,適時選取優(yōu)質(zhì)胚胎行宮腔內(nèi)移植。按患者取卵情況給予黃體酮作黃體支持,移植后14天測尿HCG或血β-HCG,陽性者診斷為生化妊娠,移植后5周做陰道B超檢查,可見胎囊胎芽及胎心者診斷為臨床妊娠。10b超檢查方法10.1治療前后腎虛肝郁證候積分變化。10.2治療前后SAS及BDI評分值變化參照劉一琳的SAS、BDI分別于降調(diào)節(jié)日和胚胎移植日,對患者進行調(diào)查。所有患者均在同一個指導者的指導下自評自填,由測查者向患者介紹測查的目的和填表方法,在統(tǒng)一指導語條件下,由患者單獨完成,每一份調(diào)查問卷所需時間約1h,對每份調(diào)查表按照標準評分方法和要求進行評分,填完后當場收回。10.3HCG日卵泡膜血流阻力指數(shù)(RI)及子宮內(nèi)膜厚度、分型測定兩組患者均經(jīng)專人采用同一臺彩色多普勒超聲診斷儀(日本ALOKA-SSD1700,陰道探頭頻率5.0MHz),進行陰道B超檢查,測量子宮內(nèi)膜厚度及分型。同時測定主導卵泡卵泡膜血流,記錄阻力指數(shù)(RI)。RI=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度。10.4取卵數(shù)、優(yōu)卵率(優(yōu)質(zhì)卵個數(shù)/取卵數(shù))、受精率(受精的卵細胞數(shù)/取卵數(shù))、優(yōu)胚率(第3天優(yōu)質(zhì)胚胎/第3天胚胎總數(shù))、臨床妊娠率。11統(tǒng)計方法采用SPSS11.0版統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以表示,采用t檢驗、計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗。結(jié)果1兩組治療后的中醫(yī)癥狀、焦慮和抑郁的比較表22兩組hcg子宮內(nèi)膜厚度、a級分類及ri比較表33兩組均采用超聲和胚胎移植結(jié)果進行比較表4其他促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放,則影響正常的用戶離體結(jié)構(gòu),從而改善患者的那樣心理狀態(tài)IVF-ET技術,是目前治療不孕癥的有效手段之一,作為一種醫(yī)療技術,不是單純的臨床或者實驗室技術,而是集臨床、實驗室、心理和倫理等多學科支持于一體的綜合科學,其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯都會導致治療的失敗。情感反應認為是接受IVF-ET女性經(jīng)歷中的重要組成部分,在總體心理反應上不同患者大致相同。一般而言,不孕癥患者常見的心理表現(xiàn)為沮喪、內(nèi)疚和孤獨,而焦慮和抑郁最為常見。多項研究表明,接受IVF-ET女性表現(xiàn)出焦慮、抑郁等情緒特征。這些不良情緒可能來源于高昂的治療費用、頻繁的抽血、檢測、肌肉注射、各種并發(fā)癥的副反應以及受孕方式的特殊性等。IVF-ET作為一種較強的應激源的出現(xiàn),必然會干擾機體激素正常分泌。目前認為可能與神經(jīng)傳導異常、兒茶酚胺的損耗及丘腦下部神經(jīng)受體異常干擾等因素有關。心理應激可以通過卵細胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性、體內(nèi)激素的分泌等多方面影響生殖能力。心理應激往往引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,導致子宮肌層收縮,使得子宮對胚胎的容受性下降,干擾了胚胎著床;同時心理應激干擾體內(nèi)激素的分泌。大腦皮層受到心理應激的影響,使得神經(jīng)遞質(zhì)釋放紊亂,進一步干擾下丘腦—垂體—卵巢軸,一方面影響促性腺激素的分泌,干擾卵細胞發(fā)育成熟,影響卵細胞質(zhì)量;另一方面,兒茶酚胺可產(chǎn)生子宮局部效應。中醫(yī)學認為,腎為先天之本,主生殖貫穿著女性整個生殖周期?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子;……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故行壞而無子也?！蹦I氣充盛決定了人類的生殖機能的強弱。女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,性喜條達而惡抑郁。肝藏血,主疏泄,可調(diào)暢機體氣機及情緒變化;沖脈隸屬肝,主司血海,是全身氣血調(diào)節(jié)的重要樞紐。二至天癸方具有補腎益天癸,養(yǎng)血調(diào)沖任的作用,尚可兼顧腎氣,使腎中陰陽平秘,經(jīng)候自調(diào),是治療腎虛型不孕癥的有效方劑,長期臨床實踐證明有提高卵細胞質(zhì)量的療效。逍遙丸出自《太平惠民和劑局方》,具疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效,主治肝郁血虛脾弱證,是作為疏肝法的代表方劑,現(xiàn)代藥理研究,逍遙丸有類雌激素樣作用,降低子宮平滑肌收縮張力和頻率。實驗證明逍遙丸可以明顯調(diào)節(jié)中樞胺類神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)整體內(nèi)激素水平、抗自由基和改善微循環(huán)等藥理作用。因此兩方相合,腎氣充盛,肝氣條達,氣血和合,沖任調(diào)暢,故能氤氳成子。針刺療法是中醫(yī)學中最主要的非藥物療法之一,太沖具有疏肝解郁、清肝養(yǎng)血之功效,為理氣疏肝的要穴。中極為任脈的要穴,《普濟方》也有“治婦人斷續(xù)及療失精絕子,穴中極”的記載。中極通于女子胞宮,具有溫陽行氣,理血調(diào)經(jīng)之療效。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的樞紐,足三陰經(jīng)通過三陰交和中極穴相聯(lián)系、溝通。子宮穴是任脈的主要經(jīng)外奇穴。因此肝之腧穴太沖,沖任之穴中極和肝脾腎三經(jīng)交會穴三陰交,以及不孕驗穴子宮穴的刺激,使腎氣得盛,肝氣得舒,氣血調(diào),陰陽衡,氤氳時期應時而至,故能有子。本研究結(jié)果表明,中藥聯(lián)合針刺改善了IVF-ET患者肝郁腎虛癥狀,有效地緩解了焦慮、抑郁等不良情緒。通過中醫(yī)整體治療,改善了卵泡膜血流,優(yōu)化了子宮內(nèi)膜種植條件,進而提高了臨床妊娠率。因此其作用機理可能與降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,提高卵細胞質(zhì)量和改善子宮內(nèi)膜容受性有關。隨著醫(yī)學的發(fā)展,新的“生物—心理—社會”醫(yī)學模式日益受到重視。因此對于IVF-ET過程中患者的心理問題將越來越受到人們的重視。情志學說是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分,是中醫(yī)學用來解釋心理障礙的主要理論之一。因此,如何能最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)之優(yōu)勢,更加科學規(guī)范的應用于臨床,并能科學地闡釋其作用機理,將是下一步研究的重點問題。經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實,雙側(cè)輸卵管阻塞、積水等,因輸卵管因素行IVF-ET。治療后中醫(yī)證候積分及焦慮、抑郁癥狀中藥聯(lián)合針刺組明顯改善,與單純西藥組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。子宮